心血管用藥：小心駛得萬(wàn)年船

心血管疾病是慢性病，患者常常需要長(zhǎng)期用藥，用藥不小心，則很可能陰溝里翻了船，給自己的生命健康帶來(lái)極大的隱患。

長(zhǎng)期用藥，小心藥物毒副用

是藥三分毒，再好的藥物也可能有一些毒副作用，比如心血管科最常見(jiàn)的藥物阿司匹林。 如今，越來(lái)越多的老百姓知道：阿司匹林是個(gè)好東西。它通過(guò)抑制血小板的聚集，從而起到預(yù)防、減少心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林作為防治血栓性心腦血管疾病最經(jīng)濟(jì)、最有效的首選藥物，在心腦血管的預(yù)防和治療第一線大顯身手、造福人民。

然而，如此好的一種藥物，也依然存在一些問(wèn)題。比如有些人會(huì)對(duì)阿司匹林過(guò)敏，服用后會(huì)發(fā)生蕁麻疹，甚至誘發(fā)哮喘，俗稱“阿司匹林哮喘”；還有的病人因?yàn)椴荒苣褪馨⑺酒チ值奈改c道刺激作用而發(fā)生消化道出血，這也是患有消化道潰瘍的患者不能服用阿司匹林的原因。還有些患者因?yàn)殚L(zhǎng)期服用阿司匹林，可能會(huì)出現(xiàn)容易出血的傾向，比如刷牙牙齒出血，婦女月經(jīng)量偏大，傷口不易止血等問(wèn)題，甚至出現(xiàn)腦出血、內(nèi)臟出血等少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

如何科學(xué)服藥，既讓阿司匹林造?；颊撸謱⑵涓弊饔媒档偷阶钌?？到底何時(shí)阿司匹林藥效最佳，同時(shí)副作用最小呢？是空腹還是飯后？是早晨還是晚上？這些細(xì)節(jié)看似簡(jiǎn)單、隨意，其背后蘊(yùn)含著醫(yī)學(xué)道理。

比如，大家都知道阿司匹林對(duì)胃腸黏膜有刺激作用，有胃潰瘍的患者不能服用阿司匹林，那么在飯后或者和食物一起服用阿司匹林豈不是更好？

其實(shí)不然。原來(lái)，盡管將阿司匹林和食物一起服用或者飯后服用，盡管可以減少藥物對(duì)胃腸的直接刺激作用，但這樣的服藥方式會(huì)延長(zhǎng)阿司匹林在胃內(nèi)的停留時(shí)間，反而加重阿司匹林對(duì)胃腸的副作用。反而是飯前服藥這種方式，能使得阿司匹林迅速進(jìn)入腸道，減少對(duì)胃黏膜的刺激。再加上現(xiàn)在很多市售的藥物多為腸溶阿司匹林，這樣的話，對(duì)胃黏膜的刺激作用就會(huì)更小。

除了是否空腹服用之外，是早晨服還是晚上服效果最好也是患者常常提到的問(wèn)題。大家知道，心腦血管發(fā)病的“魔鬼時(shí)間段”是在早晨6～10點(diǎn)左右，惡性心腦血管事件的發(fā)生往往在這個(gè)時(shí)間段，而腸溶阿司匹林進(jìn)入體內(nèi)后一般需要3～4小時(shí)才能達(dá)到最大有效血液藥物濃度，起到最大的藥效作用。從這個(gè)時(shí)間差來(lái)看，常見(jiàn)的老百姓上午服用阿司匹林的服藥時(shí)間并不科學(xué)或者完。上午服用阿司匹林，因?yàn)樗幬锎x的原因，并不能最有效地幫助我們平安渡過(guò)“魔鬼時(shí)間段”，因此有些專家建議大家把服用阿司匹林的最佳時(shí)間點(diǎn)從最常見(jiàn)的上午吃藥改到晚上吃藥。

而且，研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林有溫和的降低血壓的作用，對(duì)于輕癥高血壓的患者，可以晚上臨睡時(shí)服用腸溶阿司匹林，這樣既稀釋了血液粘稠度，預(yù)防心腦血管血栓性疾病，又可以控制血壓，起到一舉兩得的治療預(yù)防效果。

藥物“聯(lián)姻” 強(qiáng)扭的瓜很苦

和其他領(lǐng)域一樣，心血管領(lǐng)域有些藥物合用時(shí)會(huì)出現(xiàn)“不兼容”的情況，臨床上稱為“配伍禁忌”，配伍禁忌遠(yuǎn)比軟件不兼容復(fù)雜危險(xiǎn)的多。

作為臨床上重要的抗凝藥，華法令廣泛應(yīng)用于瓣膜置換術(shù)后、心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈栓塞、深靜脈、外周血管血栓等患者的抗凝。其通過(guò)肝臟代謝，幾乎所有通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450的酶都會(huì)與華法令發(fā)生作用，因此很多西藥會(huì)影響華法令的抗凝效果，比如頭孢、奎諾酮之類(lèi)的廣譜抗生素、水合氯醛、降糖藥甲磺丁脲、感冒藥水楊酸鹽、甲硝唑、西咪替丁等藥物可以使華法令的抗凝作用增強(qiáng)，造成嚴(yán)重出血，甚至危及生命；而口服避孕藥物、安眠藥巴比妥類(lèi)、抗癲癇藥物苯妥英鈉、卡馬西平類(lèi)、抗結(jié)核藥物利福平等因誘導(dǎo)肝藥酶，增加華法令的代謝，使其藥效降低，導(dǎo)致患者抗凝強(qiáng)度降低，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

在中草藥方面，以丹參為代表的活血化瘀類(lèi)藥物可增強(qiáng)華法令的藥效，引起出血傾向，這也是臨床上有時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)期服用華法令患者服用丹參后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，甚至導(dǎo)致死亡的原因。而以人參、西洋參為代表的藥物則會(huì)減弱華法令的藥效，造成血栓形成。臨床上曾遇到瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期抗凝病人血液指標(biāo)（國(guó)際比值，INR）劇烈波動(dòng)，總是不達(dá)標(biāo)或者超標(biāo)，后詢問(wèn)患者，才知道患者長(zhǎng)期服用中成藥類(lèi)補(bǔ)品。這些外界因素均會(huì)引起患者抗凝指標(biāo)的波動(dòng)，極少數(shù)情況下還會(huì)造成嚴(yán)重問(wèn)題。

用藥方法殊途同歸

心血管用藥途徑有外用、肌肉注射、靜脈注射等。盡管途徑不同，但殊途同歸，都是作用于心臟而起效。不管黑貓白貓，只要抓到老鼠就是好貓。

但是，由于種種因素，靜脈給藥泛濫已經(jīng)成為繼濫用抗生素之后的另一危害老百姓健康的因素。有研究表明，靜脈給藥的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于口服給藥，比例高達(dá)4∶1。靜脈給藥時(shí)，藥物直接進(jìn)入血液，藥物吸收率高，起效快，但一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，短期內(nèi)很難將藥物從血液中去除，藥物不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，后果更嚴(yán)重。

基層醫(yī)院有些醫(yī)生往往喜歡給患者靜脈輸注一些“副作用小”的中成藥注射液。殊不知，中成藥注射液往往因?yàn)橹谱鞴に嚥粔虺墒欤兴幊煞謴?fù)雜，注射液中雜質(zhì)較多，有效藥物純度不高，反而極易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。因?yàn)殪o脈注射中成藥過(guò)敏而導(dǎo)致患者過(guò)敏、甚至死亡的例子屢見(jiàn)不鮮。所以心血管用藥的一般原則是：能口服的不要肌肉注射，能肌注的不要靜脈注射，盡量不要用中成藥注射液，如果一定要用中成藥?kù)o脈注射，一定要在嚴(yán)密臨床監(jiān)測(cè)下使用。

靜脈用藥時(shí)有不少細(xì)節(jié)需要“講究”。比如靜脈推注心血管常用藥物西地蘭時(shí)，推注的速度一定要慢，有時(shí)甚至需要在心電監(jiān)護(hù)下推注，若漫不經(jīng)心的隨意一推，則非但不能治病，還有可能致命。筆者在臨床工作中曾親眼看到由于靜脈推注西地蘭的速度過(guò)快而導(dǎo)致患者心跳驟停的。

心血管病人多為老齡患者，老年人對(duì)藥物的反應(yīng)，老年人的肝臟代謝水平，腎臟的排泄速度等這些因素，都會(huì)影響心血管藥物的藥效和不良反應(yīng)。

“小心使得萬(wàn)年船”。如何用好心血管藥物，既最大限度地發(fā)揮這些藥物的治療作用，又盡可能減少其副作用，這實(shí)在是一門(mén)不小的學(xué)問(wèn)。

孫宏濤，醫(yī)學(xué)博士，留德博士后，阜外心血管病醫(yī)院心血管外科副主任醫(yī)師、副教授。兼任阜外醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理辦公室主任，慈善基金綜合管理辦公室副主任，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)國(guó)際交流委員會(huì)副主任委員。