沙星：“帶刺”的抗菌“明星”

鄭女士平日里一遇上感冒發(fā)燒，便習(xí)慣性地自行服用左氧氟沙星來(lái)緩解，效果一直不錯(cuò)?？汕皫滋?，她聽(tīng)說(shuō)服用左氧氟沙星可能會(huì)引起視網(wǎng)膜剝離。這消息可把她嚇壞了。

鄭女士聽(tīng)到的傳聞是否真實(shí)？這“帶刺”的抗菌“明星”，能不能繼續(xù)用呢？如果能用，又如何拔掉附著其上的“刺”呢？

跨越四代，叫好又叫座

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院眼科中心主任、主任醫(yī)師陳梅珠介紹，左氧氟沙星是一種氟喹諾酮類(lèi)抗生素，常用于治療呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。氟喹諾酮類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，是一類(lèi)的藥物，前者只是在藥物的分子結(jié)構(gòu)上均有氟原子，增加了其抗菌譜和抗菌力。

喹諾酮類(lèi)是一類(lèi)較新的合成抗菌藥，抗菌譜廣，活性強(qiáng)，組織滲透性好，不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)靜止期和生長(zhǎng)繁殖期細(xì)菌均有明顯作用。它以細(xì)菌的脫氧核糖核酸（DNA）為靶，妨礙DNA回旋酶，進(jìn)一步造成細(xì)菌DNA的不可逆損害，達(dá)到抗菌效果。該類(lèi)藥物與許多抗菌藥物間無(wú)交叉耐藥性，是理想的抗菌藥。

該類(lèi)藥物分為四代，第一代抗菌作用弱，只對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷白桿菌、少部分變形桿菌有抗菌作用，已被淘汰。第二代抗菌譜也相對(duì)較窄，僅對(duì)革蘭陰性菌有效，多用于泌尿道和消化道感染，吡哌酸是國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用品種。第三代除對(duì)革蘭陰性菌，如大腸桿菌、變形桿菌、傷寒桿菌、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬的部分菌株等作用進(jìn)一步增強(qiáng)外，對(duì)銅綠假單胞菌也有效，且抗菌譜擴(kuò)大到金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌等革蘭陽(yáng)性球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌及結(jié)核桿菌，國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)諾氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星等。第四代在第三代的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)抗厭氧菌活性，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)部分厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性明顯提高，并具有明顯抗菌后效應(yīng)。產(chǎn)品有加替沙星與莫西沙星等，不良反應(yīng)更小，但價(jià)格較貴。

大部分喹諾酮類(lèi)藥口服吸收迅速而完全，藥效相對(duì)較高。除諾氟沙星和環(huán)丙沙星外，其余藥物的吸收均達(dá)給藥量的80%～100%，可在肺、肝、腎、膀胱、前列腺、卵巢、輸卵管和子宮內(nèi)膜等，組織和體液中分布廣泛，達(dá)到較高的藥物有效濃度。

有些喹諾酮類(lèi)藥物在人體內(nèi)已無(wú)法檢測(cè)時(shí)，仍在2～6小時(shí)內(nèi)對(duì)對(duì)某些細(xì)菌有明顯抑制作用，說(shuō)明有明顯抗菌長(zhǎng)效性。同時(shí)，培氟沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星可通過(guò)正?；蜓装Y腦膜進(jìn)入腦脊液達(dá)到有效治療濃度。左氧氟沙星具有較強(qiáng)穿透性，可在細(xì)胞內(nèi)達(dá)到有效治療濃度。

“一票否決”并不科學(xué)

國(guó)外有研究報(bào)道說(shuō)，在服用左氧氟沙星的患者中，出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離的危險(xiǎn)比一般人高出5倍。

目前，在我國(guó)，該藥在眼科臨床上應(yīng)用較廣泛，常用于眼科內(nèi)眼、外眼手術(shù)前給藥，預(yù)防術(shù)后感染，眼科患者還經(jīng)常用到氟喹諾酮類(lèi)滴眼液。

任何一種研究都會(huì)存在一些瑕疵。上例報(bào)道中，研究人員只是分析了患者處方情況，并不能確定患者是否服用喹諾酮類(lèi)藥物；正在服用的患者可能存在風(fēng)險(xiǎn)，但最近和以前曾服用該類(lèi)抗生素的患者，與視網(wǎng)膜脫落風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。說(shuō)明氟喹諾酮類(lèi)藥物致視網(wǎng)膜剝離的可能性屬于急性毒性反應(yīng)，需要進(jìn)一步開(kāi)展藥物流行病學(xué)調(diào)查。

“一票否決”并不科學(xué)，每種藥物都有不同程度的副作用。喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用已經(jīng)數(shù)十年，當(dāng)然會(huì)發(fā)現(xiàn)許多相關(guān)較小的不良反應(yīng)。客觀的說(shuō)，喹諾酮類(lèi)藥物不良反應(yīng)均較輕，能被大多數(shù)患者所耐受。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：味覺(jué)異常、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及便秘等，常與劑量有關(guān)。大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用本類(lèi)藥物，才易致肝損害。

同時(shí)，服用喹諾酮類(lèi)藥物，可能會(huì)有頭暈、頭痛、失眠、眩暈及情緒不安等，以失眠最多見(jiàn)。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生復(fù)視、色視、抽搐、神志改變等中樞神經(jīng)和幻覺(jué)、幻視等精神癥狀，但極少見(jiàn)，通常在劑量過(guò)大、有精神病或癲癇病史等特殊情況下，才有可能偶見(jiàn)。與茶堿或非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥同用，可增加中樞的毒性反應(yīng)。所以，精神病或癲癇病史者不宜使用。還有研究發(fā)現(xiàn)，兒童用藥后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和水腫，所以不宜用于兒童。藥物可經(jīng)乳汁分泌，孕婦也不宜使用。

此外，該類(lèi)藥物可能還會(huì)出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏癥狀，發(fā)生率在0.6%左右。偶見(jiàn)過(guò)敏性休克，個(gè)別出現(xiàn)光敏性皮炎，以服用洛美沙星最為多見(jiàn)。因此，用藥期間應(yīng)避免過(guò)度日光或人工紫外線(xiàn)照射。與茶堿或非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥同用，可增加中樞的毒性反應(yīng)。近年來(lái)，該類(lèi)藥物還偶現(xiàn)心臟、肌腱、血糖、嚴(yán)重肝損害等特殊不良反應(yīng)。

當(dāng)然，這一研究結(jié)果也提醒了醫(yī)生和患者都要警惕藥物不良反應(yīng)。服喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意遵醫(yī)囑服用，空腹服用或進(jìn)餐前至少1小時(shí)、餐后至少2小時(shí)服用。因?yàn)槭乘幫赡苡绊懰幬镂?。服后宜多進(jìn)水以保持24小時(shí)排尿量在1200mL以上，出現(xiàn)不適后及時(shí)停藥就醫(yī)。肝功能、腎功能減退者，需權(quán)衡利弊后應(yīng)用，并調(diào)整劑量。

常見(jiàn)六種抗菌“明星”

1、諾氟沙星

作為第一個(gè)氟喹諾酮類(lèi)藥物，對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌的抗菌活性與氧氟沙星相似?？诜资苁澄镉绊?，空腹比飯后服藥的血藥濃度高2～3倍。主要用于腸道和泌尿生殖道敏感菌感染，效果良好；對(duì)無(wú)并發(fā)癥的急性淋病有效；治療呼吸道、皮膚、軟組織及眼等部位的感染，療效一般。

2、環(huán)丙沙星

口服吸收較快，但不完全。針對(duì)革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性，該藥是目前臨床應(yīng)用的氟喹諾酮類(lèi)藥物中較高。主要用于治療敏感菌引起的泌尿道、胃腸道、呼吸道、骨關(guān)節(jié)、腹腔及皮膚軟組織等感染。常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，也有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，偶見(jiàn)變態(tài)反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛或一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高。該藥“掛瓶”用時(shí)，血管局部有刺激反應(yīng)。

3、氧氟沙星

口服吸收迅速完全，突出特點(diǎn)是在腦脊液中濃度高。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用比諾氟沙星強(qiáng)；對(duì)其他葡萄糖非發(fā)酵性革蘭陰性菌的作用比諾氟沙星及慶大霉素強(qiáng)。主要用于敏感菌所致的泌尿道、呼吸道、膽道、皮膚軟組織、耳鼻喉及眼部的感染。因有較好的抗結(jié)核桿菌活性，對(duì)已耐鏈霉素、異煙肼、PAS 的結(jié)核桿菌仍有效，所以是治療結(jié)核病的二線(xiàn)藥物，與其他抗結(jié)核藥合用時(shí)呈相加作用。不良反應(yīng)少而輕，主要有胃腸道反應(yīng)，偶見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和轉(zhuǎn)氨酶升高。

4、左氧氟沙星

抗菌活性比氧氟沙星強(qiáng)2倍，臨床用量為氧氟沙星的一半，易制成注射劑。對(duì)葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性是環(huán)丙沙星的2～4倍，對(duì)厭氧菌的抗菌活性是環(huán)丙沙星的4倍。除對(duì)臨床常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性致病菌抗菌活性極強(qiáng)外，對(duì)支原體、衣原體及軍團(tuán)菌也有較強(qiáng)的殺滅作用。最突出的特點(diǎn)是不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于氧氟沙星，在目前氟喹諾酮類(lèi)藥物中副用也是較小的。

5、洛美沙星

口服吸收完全，70%以原形從尿排出，對(duì)繁殖期細(xì)菌和蛋白質(zhì)合成抑制期細(xì)菌均顯示迅速殺菌作用，并具有明顯的抗菌后效應(yīng)。對(duì)葡萄球菌具有較強(qiáng)抗菌活性，對(duì)衣原體、支原體、結(jié)核桿菌等也有作用。主要用于治療敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、消化道、皮膚、軟組織和骨組織感染。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、變態(tài)反應(yīng)等。在所有氟喹諾酮類(lèi)藥物中洛美沙星最易發(fā)生光敏反應(yīng)，其發(fā)生率隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增高。

6、莫西沙星

1999年批準(zhǔn)用于臨床，有文獻(xiàn)稱(chēng)為第四代喹諾酮類(lèi)藥物?？诜章蕿?0%，體內(nèi)分布較環(huán)丙沙星廣。對(duì)多數(shù)陽(yáng)性和陰性菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體和支原體作用強(qiáng)；對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、支原體和衣原體作用明顯強(qiáng)于環(huán)丙沙星；對(duì)肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌作用超過(guò)氧氟沙星。用于治療呼吸道、泌尿道和皮膚軟組織感染。不良反應(yīng)少，至今未見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，幾乎沒(méi)有光敏反應(yīng)。

陳梅珠，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院眼科中心主任、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)：白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)、抗青光眼手術(shù)、白內(nèi)障聯(lián)合抗青光眼手術(shù)、全角膜移植及其角膜移植聯(lián)合手術(shù)。在青光眼的早期診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。門(mén)診時(shí)間：周三或周六上午。