保留尿道 不掛尿袋

目前的根治性膀胱切除術(shù)是利用一段游離的腸管做成儲(chǔ)尿囊，近端與輸尿管吻合，遠(yuǎn)端做腹壁造口，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但造口處需佩帶特殊的造口尿袋，給病人的生活帶來(lái)不便。

“你們不用再勸我了，讓我做這樣的手術(shù)，還不如讓我就這樣死了算了?！?/p>

“我絕對(duì)不能接受沒有膀胱，絕對(duì)不能接受每天掛著尿袋出門……”

“就算要死，我也要有男人的尊嚴(yán)……”

一天，我正在出門診的時(shí)候，聽見外面一陣騷亂，一位59歲的膀胱癌患者在家人的生拉硬拽下來(lái)到了我的門診。

這位情緒激動(dòng)的患者姓張。在進(jìn)入診室之后，張先生倒是平靜了下來(lái)，但是無(wú)論我問(wèn)什么，他都一言不發(fā)，面色消沉地望著窗外。后來(lái)，陪同他就診的家屬簡(jiǎn)單講述了他的病情。

原來(lái)，張先生是一位肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，自從2年前因無(wú)痛性肉眼血尿就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿外科發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤以來(lái)，已經(jīng)先后做過(guò)三次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)，兩周前的最后一次手術(shù)后的病理檢查提示膀胱腫瘤已經(jīng)侵犯到了膀胱肌層。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生向其告知了病情，并建議行根治性膀胱切除術(shù)+回腸新膀胱術(shù)+腹壁造口術(shù)，以進(jìn)一步治療膀胱腫瘤，并防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。張先生得知病情之后，拒絕行此手術(shù)治療，并意志消沉地放棄了一切治療措施。

其妻子和子女生拉硬拽地把他拉到了我的診室，才發(fā)生了剛剛吵鬧的那一幕。

“如果我給你做根治性膀胱切除術(shù)，同時(shí)保留你的正常排尿功能，你愿意接受治療嗎？”聽家屬講述了他的病情和治療經(jīng)過(guò)后，我轉(zhuǎn)頭向他問(wèn)道。

“什么？你保證我手術(shù)后可以自己排尿？不用在肚子上留個(gè)尿袋？……”張先生聽了我的問(wèn)話，眼神一亮，終于將信將疑地開口說(shuō)話了。

我仔細(xì)向其介紹了原位新膀胱術(shù)，并在一周后為其實(shí)施了這個(gè)手術(shù)。在手術(shù)后兩個(gè)月，張先生就恢復(fù)了自行排尿功能。再次門診隨訪見到他時(shí)，他眼中噙著淚花向我再三致謝，感謝我為他保留了尊嚴(yán)，給了他后半生生活下去的勇氣。

這是我診治的一位肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的真實(shí)經(jīng)歷。

其實(shí)，這樣的事經(jīng)常發(fā)生在我們的臨床工作中。對(duì)于早期的表淺膀胱腫瘤，經(jīng)尿道腫瘤電切是目前主要的治療方式。這種手術(shù)在膀胱鏡下操作，患者不需要切除膀胱，能夠保留正常的排尿功能。但如果膀胱癌侵犯到了膀胱肌肉層，經(jīng)尿道電切就解決不了問(wèn)題了，這時(shí)只能做根治性膀胱切除手術(shù)了。

目前國(guó)內(nèi)做根治性膀胱切除手術(shù)普遍應(yīng)用的方法是回腸膀胱術(shù)，利用一段游離的腸管做成儲(chǔ)尿囊，近端與輸尿管吻合，遠(yuǎn)端做腹壁造口，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但造口處需佩帶特殊的造口尿袋，給病人的生活帶來(lái)不便，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響，而且讓病人感到?jīng)]有尊嚴(yán)。這是張先生拒絕行此手術(shù)的一個(gè)重要原因。

為了提高膀胱癌患者的生活質(zhì)量，自2003年起，我們借鑒美國(guó)先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)開展了新的膀胱癌根治性切除術(shù)——Studer原位膀胱術(shù)。此術(shù)式利用患者自身的一段小腸做成一個(gè)新的膀胱，放在原來(lái)膀胱的位置，并與尿道吻合，術(shù)后患者不必帶集尿器，可以通過(guò)原來(lái)的尿道利用腹壓自行排尿，原位膀胱替代的手術(shù)方式在國(guó)外已成為一種標(biāo)準(zhǔn)方法，正逐步替代傳統(tǒng)的需佩帶尿袋的尿流改道術(shù)。這也正是我們?yōu)閺埾壬鷮?shí)施的手術(shù)方式。術(shù)后患者可以經(jīng)由尿道自行排尿，不需佩戴集尿袋，極大提高了患者的生活質(zhì)量。

選擇原位尿道改道的首要的患者因素是患者對(duì)新膀胱的渴望程度，并必須真正理解這種下尿路重建手術(shù)存在的局限性（如一定程度的夜間尿失禁）。必須向患者提供并解釋所有可能的尿流改道方式，包括不可控的尿流改道方式等。根治性膀胱切除術(shù)之后，尿流改道方式應(yīng)根據(jù)患者的臨床病例資料和患者的意愿來(lái)選擇?；颊邞?yīng)該了解，不管技術(shù)水平如何成熟，均應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行手術(shù)的尿道切緣（對(duì)于男性患者來(lái)說(shuō)，就是前列腺尖部的切緣）的冰凍病理檢查，以確定是否存在腫瘤浸潤(rùn)，病理結(jié)果將決定最終手術(shù)方式，這是能否行原位膀胱術(shù)的主要條件之一。

目前，國(guó)際公認(rèn)的原位新膀胱術(shù)的臨床目標(biāo)是每3～4個(gè)小時(shí)自主排尿一次，排尿量達(dá)到400～500ml。國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)資料顯示，近28%的原位尿流改道患者存在夜間尿失禁；男性膀胱切除術(shù)后尿道移行細(xì)胞癌的整體復(fù)發(fā)率約為10%；約4%～25%的患者存在排空障礙或尿潴留，更多見于女性患者。影響排尿控制率的因素包括年齡、腸段的選擇、保留神經(jīng)技術(shù)的應(yīng)用等。為獲得理想的排尿控制，最小限度地破壞橫紋肌括約肌、筋膜結(jié)構(gòu)及相應(yīng)的神經(jīng)支配非常必要，尤其對(duì)于尿道較短的女性患者。

此外，患者與其他接受不同尿路重建手術(shù)的患者進(jìn)行交流也有助于患者進(jìn)一步理解該手術(shù)方式的優(yōu)劣。

愛心提示——

1.吸煙者的膀胱癌發(fā)病率是非吸煙者的2～4倍。

2.出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿往往提示尿路上皮腫瘤，要及時(shí)就診，尤其是老年人。

3.對(duì)于早期的表淺膀胱腫瘤，可通過(guò)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，患者不需要切除膀胱，能夠保留正常的排尿功能。

4.對(duì)于侵犯到肌層的膀胱腫瘤，宜行根治性膀胱切除，并進(jìn)行尿流改道手術(shù)，但并非所有的手術(shù)方式均會(huì)使患者喪失自主排尿功能。

5.對(duì)于侵犯到肌層的膀胱腫瘤，我們采取新輔助治療+手術(shù)+輔助化療等綜合治療方式，進(jìn)一步提高了治療效果和改善了患者預(yù)后。

6.患者應(yīng)以健康、積極的心態(tài)正確面對(duì)疾病，配合醫(yī)生治療。

專家簡(jiǎn)介：

陳山，首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院泌尿外科主任、教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。在男性泌尿生殖系疾病的診斷和治療方面有一定的研究，擅長(zhǎng)泌尿外科各類疑難手術(shù)、泌尿外科腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切、 膀胱腫瘤電切等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。