癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用合理性分析

肖俏

作者單位:337000 江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院

目前，全世界范圍內癌癥患者數(shù)量不斷增多，我國新增癌癥患者數(shù)量居于首位。癌癥患者疼痛癥狀較常見，對患者的生存質量影響較大，也會引起患者機體應激反應，導致病情惡化［1］。報道顯示，50%癌癥患者存在疼痛情況，70%晚期癌癥患者認為疼痛是主要癥狀，且其中30%以上患者表現(xiàn)為劇烈疼痛［2］。所以，治療癌癥除對患者病情進行積極控制外，還需緩解患者疼痛癥狀，提升患者舒適性，提高生活質量。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物是常用治療癌痛方法，對患者疼痛癥狀有明顯緩解作用。但在臨床應用中仍存在不合理用藥情況，影響患者治療效果?，F(xiàn)對我院癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用醫(yī)囑524 份進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取2018 年5 月－2019 年5 月江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院的癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用醫(yī)囑524 份，其中男286 例，女238 例，年齡27～82(64.6 ±5.4) 歲。根據(jù)《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》《癌癥疼痛診療規(guī)范》對524 份醫(yī)囑中鎮(zhèn)痛藥物使用的合理性進行分析。

1.2 方法 對524 份住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用醫(yī)囑進行回顧分析，對患者病情記錄、醫(yī)囑從電子病歷中查看與分析，對不合理用藥類型進行統(tǒng)計，并分析不合理用藥的原因及建議。

2 結果

524 份麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用醫(yī)囑中，存在不合理用藥醫(yī)囑78 份(14.89%) 。其中給藥頻次不合理21 份(4.01%)，聯(lián)合用藥不合理17 份(3.24%)，爆發(fā)痛處理劑量不合理15 份(2.86%)，未首選無創(chuàng)途徑10 份(1.91%)，超處方限量6 份(1.15%)，藥品劑量轉換不合理5 份(0.95%)，存在哌替啶使用不合理4 份(0.76%) 。

3 討論

3.1 不合理使用原因分析 癌性疼痛是中晚期癌癥患者主要并發(fā)癥之一，對患者的生存質量帶來巨大影響，由于疼痛劇烈，臨床中需通過鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛感，改善患者生存質量，達到延長患者生存時間的目的。而臨床中的鎮(zhèn)痛藥物種類較多，不同鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果也存在差異，除藥物本身存在的藥理作用差異對鎮(zhèn)痛效果有影響外，臨床中用藥是否合理也會影響鎮(zhèn)痛效果。目前，臨床對癌性疼痛治療中，鎮(zhèn)痛藥物使用還存在諸多問題，需要對這些問題進行總結，采取針對性的處理措施進行解決，以提高藥物鎮(zhèn)痛效果。通過本研究顯示，癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用中存在不合理使用情況，主要類型包含給藥頻次不合理、聯(lián)合用藥不合理、爆發(fā)痛處理劑量不合理、未首選無創(chuàng)途徑、超處方限量、藥品劑量轉換不合理及哌替啶使用不合理等，導致上述不合理用藥情況出現(xiàn)的原因分析如下。

3.1.1 給藥頻次不合理:根據(jù)醫(yī)囑分析可知，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給藥頻次包含每天1 次、每天2 次、每晚1 次等不合理情況，如鹽酸羥考酮緩釋片20 mg，每天2 次;鹽酸嗎啡緩釋片20 mg，每晚1 次;洛芬待因緩釋片426 mg，每天2 次。上述用藥頻次均與癌癥治療中按時給藥原則不符，治療癌痛時，如每天2 次給藥，則必須嚴格按照每12 小時給藥1 次的原則，即每天2 次與每12 小時給藥1 次完全不同，因此要求臨床醫(yī)師開具麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方時，對給藥頻次應嚴格規(guī)范。

3.1.2 聯(lián)合用藥不合理:通過對醫(yī)囑資料進行分析，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)囑存在洛芬待因緩釋片與鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合用藥，洛芬待因緩釋片屬磷酸可待因與布洛芬的復方制劑，而鹽酸嗎啡緩釋片以嗎啡為主要成分，嗎啡屬強阿片類止痛藥，可待因為弱阿片類止痛藥，所以臨床中不建議兩種藥物聯(lián)合使用［3］。醫(yī)囑中還有鹽酸嗎啡緩釋片與鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合用藥、鹽酸嗎啡緩釋片與芬太尼透皮貼劑聯(lián)合用藥情況。研究認為，兩種阿片類止痛藥物聯(lián)合使用可提升止痛效果，但嗎啡、芬太尼及羥考酮類均屬強阿片類止痛藥物，聯(lián)合使用雖可提升止痛效果，但可增加不良反應，甚至會引起患者呼吸抑制，給患者的生命安全帶來威脅［4］。因此，在癌痛患者治療中，如一種阿片類止痛藥物止痛效果不理想時，應先考慮增加用藥劑量，原因在于晚期癌癥患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥物無劑量限制。

3.1.3 爆發(fā)痛處理劑量不合理:對醫(yī)囑進行分析，爆發(fā)痛處理劑量也存在用藥不合理情況，如對癌痛患者治療中，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物使用劑量為嗎啡緩釋片30 mg，每12 小時1 次，但患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時，處理劑量變?yōu)楸匾獣r給予嗎啡片5 mg。在爆發(fā)痛治療中，強阿片類藥物推薦劑量為當天強阿片類藥物使用總劑量的10%～20%，如爆發(fā)痛次數(shù)超過每天3 次，則適當上調緩釋類阿片藥物的使用劑量［5］。

3.1.4 未首選無創(chuàng)途徑:從部分患者的醫(yī)囑來看，醫(yī)師首先開出的處方為鹽酸嗎啡注射液、鹽酸曲馬多注射液等針劑藥物，未將無創(chuàng)途徑作為首選方案。通過對嗎啡緩控釋制劑與鹽酸嗎啡注射液藥物起效時間及血液濃度維持時間進行對比，發(fā)現(xiàn)制劑起效時間15～60 min，血藥濃度維持8～12 h，而注射液起效時間5～10 min，血藥濃度維持3～6 h，對比顯示，雖緩控釋制劑起效時間慢，但血藥濃度維持時間更長，且經口用藥，不會帶來創(chuàng)傷，患者的用藥依從性較高［6］。

3.1.5 超處方限量:部分醫(yī)囑存在麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用超劑量，如鹽酸曲馬多注射液說明書上規(guī)定的用藥極限用量為不超過400 mg/d，但有醫(yī)囑中存在該藥物使用劑量超出400 mg/d。曲馬多屬弱阿片類止痛藥物，存在天花板效應，如最大用藥劑量對癌痛無法有效控制時，則不能超劑量用藥，應更換強阿片類鎮(zhèn)痛藥物［7］。

3.1.6 藥品劑量轉換不合理:原鹽酸嗎啡緩釋片用藥劑量為150 mg/12 h，但由于止痛效果不理想，需更換為鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，使用劑量為60 mg 每12 小時1 次。通過相關標準來看，阿片類藥物在劑量轉換時，嗎啡:羥考酮=1 ∶(0.5～0.67)，因此，嗎啡150 mg 應轉換為羥考酮75～100.5 mg，所以羥考酮60 mg 每12 小時1 次在鎮(zhèn)痛效果方面并不能達到150 mg 嗎啡的鎮(zhèn)痛效果［8］。

3.1.7 哌替啶使用不合理:WHO 規(guī)定在癌癥患者疼痛治療中已經不推薦采用哌替啶鎮(zhèn)痛，但仍有醫(yī)師在癌癥鎮(zhèn)痛中使用該藥物。由于哌替啶鎮(zhèn)痛作用并不明顯，不及嗎啡的1/10，且用藥后，經代謝可產生去甲哌替啶，難以清除，體內長期停留去甲哌替啶，可導致神經系統(tǒng)毒性反應［9］。肌內注射哌替啶注射液后，機體內血液濃度水平較高，容易超鎮(zhèn)痛濃度，增加成癮風險［10］。由于癌癥疼痛患者需長期使用鎮(zhèn)痛藥物，基于哌替啶存在上述用藥問題，因此臨床中不推薦使用。而本院出現(xiàn)0.76%的醫(yī)囑中存在采用哌替啶治療癌痛情況，表明臨床醫(yī)師未充分認識哌替啶的使用問題，還需加強相關培訓教育。

3.2 不合理用藥的解決措施 為解決當前麻醉性鎮(zhèn)痛藥物不合理用藥問題，提高患者的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者癌性疼痛，提升癌癥患者的生存質量，分析影響不合理用藥情況后，需對不合理用藥產生的原因進行分析，再采取措施進行解決，可從以下方面入手。

3.2.1 健全癌痛管理制度:在癌痛規(guī)范化治療治療中，臨床醫(yī)師應積極參與其中，完善鎮(zhèn)痛藥物使用與管理制度，使癌痛患者治療中有據(jù)可依。

3.2.2 對麻醉性鎮(zhèn)痛藥物合理使用加大培訓力度:在醫(yī)院領導層帶領下，對臨床醫(yī)師關于精神、麻醉類藥物使用知識進行調查，根據(jù)調查結果設置培訓大綱，對臨床醫(yī)師進行培訓，并通過考核制度觀察培訓結果，從處方開具、癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用、調劑等方面對醫(yī)師、藥師行為進行規(guī)范。

3.2.3 保障癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的供應:臨床醫(yī)師、藥師應積極協(xié)調，對鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片等藥物的規(guī)格、擺藥時間進行補充與延長，保證患者在麻醉性陣痛藥物使用中無劑量限制。

3.2.4 簡化取藥流程、實現(xiàn)電子化處方:為減輕門診醫(yī)師在癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方開具時的工作量，同時減少藥師在處方審核、藥品調劑時的差錯，臨床醫(yī)師、藥師需與信息、醫(yī)務及門診等部門協(xié)調，實現(xiàn)處方的電子化，實現(xiàn)患者取藥流程的簡化。同時在麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方中，增加疼痛評估評分，便于醫(yī)師直觀地了解患者疼痛程度，保證處方開具的合理性與科學性。

3.2.5 強化麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方點評力度:對麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方加強抽查與點評，并設計住院、門診等部門，對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，及時查找原因，并與開具處方的醫(yī)師進行討論，定期反饋，保證處方開具的準確性。

3.2.6 深入病區(qū)開展用藥指導:對于臨床醫(yī)師而言，為給癌痛患者提供更好的藥物服務，減輕患者疼痛，應深入病區(qū)，評估患者疼痛程度，開展用藥指導與宣傳，針對癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用中出現(xiàn)的嘔吐、惡心等不良反應進行有效處置，為患者提供個體化的鎮(zhèn)痛方案。

綜上所述，通過對本院癌癥疼痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑進行分析，發(fā)現(xiàn)在用藥合理性存在不足之處，要求臨床醫(yī)師在癌性疼痛患者治療中，深入分析現(xiàn)存問題，查找原因，并通過癌痛知識講座等形式，使臨床醫(yī)師重視癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物治療方案，關注個體化治療方案，最大限度地減輕患者疼痛程度，提升癌癥患者生存質量。