子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革調(diào)查報(bào)告*

閆 健

子長(zhǎng)縣位于陜西省北部，總面積2405平方公里，轄8鎮(zhèn)5鄉(xiāng)，358個(gè)村委會(huì)，6個(gè)社區(qū)居委會(huì)?？?cè)丝?6.9萬(wàn)人，其中城區(qū)人口10.8萬(wàn)人。子長(zhǎng)縣原名赤源縣、安定縣，1942年為紀(jì)念民族英雄謝子長(zhǎng)將軍而改名為子長(zhǎng)縣。2011年，全縣共有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)18個(gè)，其中公立醫(yī)院2個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14個(gè)，共有醫(yī)療衛(wèi)生工作人員677人。

陜西省子長(zhǎng)縣是陜西省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣。早在2008年，子長(zhǎng)縣便開(kāi)始探索公立醫(yī)院改革的實(shí)現(xiàn)路徑，為我國(guó)公立醫(yī)院改革提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革得到了衛(wèi)生部和上級(jí)政府的充分肯定〔1〕，其諸多做法和經(jīng)驗(yàn)也被吸納進(jìn)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》之中。因此，在目前進(jìn)行中的公立醫(yī)院改革大潮中，子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革具有一定的“樣本”意義。同時(shí)，由于子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革起步較早，這也為我們分析改革的成效和問(wèn)題提供了較為充分的時(shí)間跨度，有利于我們總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

本文的論述將分三部分。在第一部分，筆者將以子長(zhǎng)為藍(lán)本，簡(jiǎn)要介紹我國(guó)現(xiàn)行公立醫(yī)院管理體制，并對(duì)我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)的公立醫(yī)院改革進(jìn)行簡(jiǎn)要回顧。以此為背景，本文的第二部分將分析子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容、具體成效以及存在的問(wèn)題。最后是啟示和小結(jié)。

我國(guó)的公立醫(yī)院管理體制

1949年前，我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)并沒(méi)有現(xiàn)代意義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傳統(tǒng)的醫(yī)生在藥店“坐堂”的行醫(yī)方式仍較為普遍。新中國(guó)成立后，為了迅速改變我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生條件落后的局面，各級(jí)政府在接收國(guó)民黨政權(quán)創(chuàng)辦的醫(yī)院和外國(guó)教會(huì)醫(yī)院的同時(shí)，出資興建了一大批醫(yī)院，這便是我國(guó)公立醫(yī)院的起始。

在當(dāng)時(shí)，政府幾乎是當(dāng)時(shí)唯一有能力創(chuàng)辦現(xiàn)代醫(yī)院的行為體。新中國(guó)成立之后，國(guó)家一窮二白，百?gòu)U待興。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年的戰(zhàn)爭(zhēng)，社會(huì)資源幾乎消耗殆盡，很難依靠民間的力量興辦現(xiàn)代醫(yī)院。同時(shí)，由于醫(yī)療衛(wèi)生條件極為低下，各種傳染病對(duì)國(guó)民健康造成極大的威脅，這就迫切需要采取迅捷有效的措施。例如，據(jù)《子長(zhǎng)縣志》記載，1930年，子長(zhǎng)境內(nèi)鼠疫流行，全縣1506人發(fā)病，死亡1368人。1940年，天花流行，僅瓦窯堡及周邊地區(qū)就有500人死亡。1949年，傳染病又導(dǎo)致1866人死亡?！?〕盡管當(dāng)時(shí)政府也鼓勵(lì)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展〔3〕，但由于大多數(shù)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模較小，質(zhì)量參差不齊，難以滿足國(guó)民基本醫(yī)療衛(wèi)生的需要，所以，國(guó)家還是將相當(dāng)比例的資源投向公立醫(yī)院的創(chuàng)辦上來(lái)?！?〕

更為重要的是，隨著農(nóng)業(yè)合作化和工商業(yè)社會(huì)主義改造的完成，我國(guó)逐步確立了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，其最大特征就是國(guó)家主導(dǎo)和控制經(jīng)濟(jì)資源，不允許私營(yíng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。在這種情況下，國(guó)家開(kāi)始逐漸限制乃至禁止私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是成為政府全力扶持的對(duì)象。

在子長(zhǎng)，政府舉辦醫(yī)院的歷史可以追溯到陜甘寧邊區(qū)時(shí)期。1935年4月，赤源縣蘇維埃政府在李家岔創(chuàng)辦紅軍醫(yī)院，為游擊隊(duì)員診病。1944年，延安保健藥社子長(zhǎng)分社和縣醫(yī)藥合作社在瓦窯堡創(chuàng)建，1947年，兩社改稱縣政府醫(yī)務(wù)所，有6名工作人員。1949年11月，醫(yī)務(wù)所更名為子長(zhǎng)縣衛(wèi)生院。1952年之后，子長(zhǎng)縣先后成立了15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣中醫(yī)院?！?〕

公立醫(yī)院的創(chuàng)辦使得相應(yīng)的政府管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置成為必需。在陜甘寧邊區(qū)時(shí)期，子長(zhǎng)縣衛(wèi)生工作歸縣政府一科負(fù)責(zé)。新中國(guó)成立之初，衛(wèi)生工作由縣政府民政科負(fù)責(zé)。1952年，衛(wèi)生工作改由文教科負(fù)責(zé)。1957年，文教科改稱文教衛(wèi)生科。1958年，文教衛(wèi)生科改稱文教衛(wèi)生局。1959年，衛(wèi)生局與文教局分設(shè)，此后子長(zhǎng)縣衛(wèi)生局便成為公立醫(yī)院的主管部門。〔6〕

與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期“政府辦社會(huì)”的大原則相一致，公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)被視為社會(huì)主義福利事業(yè)單位?！?〕為了保證公立醫(yī)院的福利性，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，國(guó)家一方面通過(guò)“統(tǒng)收統(tǒng)支”的方式確保公立醫(yī)院的基本運(yùn)轉(zhuǎn)，另一方面嚴(yán)格限制公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)營(yíng)范圍。在這樣的制度安排下，公立醫(yī)院以低廉的價(jià)格為民眾提供醫(yī)藥服務(wù)。

然而，這樣的制度安排也使得公立醫(yī)院事實(shí)上成為衛(wèi)生行政部門的附屬，喪失了應(yīng)有的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。這導(dǎo)致了一系列消極的制度后果。一方面，由于國(guó)家“統(tǒng)收統(tǒng)支”，公立醫(yī)院實(shí)際上處于吃“大鍋飯”的境地，醫(yī)護(hù)人員缺乏工作的積極性，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。另一方面，這又導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的供給嚴(yán)重不足。國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)項(xiàng)目的嚴(yán)格控制，使得公立醫(yī)院不得不以低于成本的價(jià)格提供醫(yī)療服務(wù)。1958年之后，國(guó)家又三次大幅度降低醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)降價(jià)造成的公立醫(yī)院虧損卻沒(méi)有相應(yīng)的補(bǔ)償，這更使得公立醫(yī)院陷入了“越辦越窮”的艱難境地。衛(wèi)生部曾專門就公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)困難問(wèn)題向國(guó)務(wù)院反映情況。

突出的問(wèn)題是：房屋破舊，無(wú)力維修，不少老醫(yī)院年久失修，破損更為嚴(yán)重，已無(wú)法修理，需要重建：儀器設(shè)備陳舊落后，不能更新，連常規(guī)設(shè)備也不配套；被服家具破爛，衛(wèi)生狀況很差，許多城市大醫(yī)院都沒(méi)有住院病人穿的衣服，許多地、縣醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作服都保證不了，許多公社衛(wèi)生院只有一個(gè)光板床，被褥都沒(méi)有，全靠病人自帶，衛(wèi)生條件沒(méi)有保證；醫(yī)療、生活用房十分困難，全國(guó)每年需要住院的病人5000萬(wàn)，但醫(yī)院只能收容2500萬(wàn)人次?！?〕

這便是20世紀(jì)80年代公立醫(yī)院改革的背景。1979年，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠指出，“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事”〔9〕，這句話奠定了80年代初中國(guó)公立醫(yī)院改革的基調(diào)。從20世紀(jì)80年代到90年代初，中國(guó)的公立醫(yī)院改革基本上沒(méi)有跳出“放權(quán)讓利、放開(kāi)搞活”的框框。1979年4月28日，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》，提出“國(guó)家對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助準(zhǔn)備實(shí)行‘全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用’的制度”〔10〕，賦予公立醫(yī)院重要的結(jié)余留用的“剩余索取權(quán)”，即將包工資的辦法，逐步改為按編制床位實(shí)行定額補(bǔ)助的辦法。

1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，提出“放寬政策、簡(jiǎn)政放權(quán)、多方籌資、開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子”，要“擴(kuò)大全民所有制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自主權(quán)，實(shí)行院、所、站長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)行干部聘任制和工人合同制”，同時(shí)，改革收費(fèi)制度，對(duì)一些應(yīng)用新儀器、新設(shè)備和新開(kāi)展的醫(yī)療診治服務(wù)項(xiàng)目，按成本制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)療條件后的醫(yī)療單位，其醫(yī)療收費(fèi)可以適當(dāng)提高，病房可以分等級(jí)，實(shí)行不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)集體和個(gè)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以放活一些，使它們能夠有利可圖?！?1〕在后來(lái)的幾年中，醫(yī)院改革主要體現(xiàn)在：實(shí)行承包經(jīng)濟(jì)責(zé)任制；改革醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；實(shí)行以定員定編、干部職工聘任合同制、嚴(yán)格考勤并與工資獎(jiǎng)金掛鉤等為主要內(nèi)容的勞動(dòng)人事制度改革等。〔12〕

與擴(kuò)大公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)相伴隨的，則是政府逐步削減對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)政預(yù)算?！胺衷畛燥垺钡呢?cái)稅制度改革后，創(chuàng)辦公立醫(yī)院明確成為各級(jí)地方政府的財(cái)政責(zé)任。上世紀(jì)90年代中期之后，隨著“分稅制”的推行，地方政府面臨著愈來(lái)愈強(qiáng)烈的財(cái)政壓力。在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)作為地方政府主要考核指標(biāo)的現(xiàn)實(shí)背景下，地方政府有著強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)和偏好將有限的財(cái)政資源用于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，而用于舉辦公立醫(yī)院的財(cái)政經(jīng)費(fèi)必然受到極大的擠壓。另一方面，在國(guó)家層面，中央政府進(jìn)一步明確了各級(jí)政府對(duì)于創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的有限責(zé)任。1997年1月發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出，“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”〔13〕，這大大不同于原先“衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)主義福利事業(yè)”的提法。這進(jìn)一步為地方政府壓低醫(yī)療衛(wèi)生支出提供了政策依據(jù)。因而，20世紀(jì)90年代之后，政府衛(wèi)生預(yù)算支出占我國(guó)財(cái)政總支出的比例整體上呈逐步下降趨勢(shì)?！?4〕

圖1 1990年至2006年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用與政府衛(wèi)生預(yù)算支出

在這種情況下，公立醫(yī)院就面臨著強(qiáng)大的生存壓力。在國(guó)家嚴(yán)格管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的大背景下，通過(guò)出售藥品獲得收益便成為各級(jí)公立醫(yī)院的自然選擇——并且，這一選擇也得到了國(guó)家相關(guān)政策的明確支持。事實(shí)上，早在1954年，國(guó)家便出臺(tái)政策，允許醫(yī)院在藥品采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%出售，以彌補(bǔ)醫(yī)院在某些項(xiàng)目上的虧空。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，由于政府對(duì)公立醫(yī)院采取嚴(yán)格的收支兩條線管理，這項(xiàng)政策并沒(méi)有帶來(lái)太多的負(fù)面影響。然而，在改革開(kāi)放之后，隨著公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的擴(kuò)大，這一政策實(shí)際導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)日趨凸顯，最為突出的問(wèn)題就是公立醫(yī)院及其工作人員“食利”傾向明顯，政府原本賦予公立醫(yī)院的“社會(huì)福利性”的定位遭到侵蝕。一方面，政府財(cái)政撥款的不足，使得公立醫(yī)院通過(guò)出售藥品獲得收益成為一種現(xiàn)實(shí)選擇，國(guó)家的相關(guān)政策又為這種選擇提供了合法性；另一方面，在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)日漸擴(kuò)大以及政府監(jiān)管范圍逐步縮小的大背景下，這一政策又促使公立醫(yī)院擺脫了其“社會(huì)福利性”的原本定位，逐步成為一個(gè)“牟利性”機(jī)構(gòu)。尤其是，藥品加價(jià)政策導(dǎo)致了公立醫(yī)院更傾向于出售高價(jià)藥品(藥品采購(gòu)價(jià)格越高，醫(yī)院得到的15%返利就越多)以及公立醫(yī)院工作人員非法收受藥企回扣等現(xiàn)象，不僅直接促成了民眾“看病難、看病貴”的社會(huì)頑疾，更為重要的是，嚴(yán)重?cái)牧酸t(yī)德和公立醫(yī)院的形象。

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位。這不僅體現(xiàn)為公立醫(yī)院掌握著我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療資源，也表現(xiàn)在公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主要供給者這一事實(shí)上。截至2011年底，我國(guó)共有公立醫(yī)院13542家，約占我國(guó)醫(yī)院總數(shù)的61.6%?！?5〕2009年，公立醫(yī)院診療人次達(dá)17.1億，占我國(guó)醫(yī)院總診療人次的92.4%?！?6〕從某種意義上講，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵在于公立醫(yī)院改革。同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)行的公立醫(yī)院管理體制所牽涉的政府與市場(chǎng)的復(fù)雜關(guān)系以及犬牙交錯(cuò)的利益格局，又使得公立醫(yī)院改革舉步維艱。盡管如此，在國(guó)家大力構(gòu)建醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)以及民眾對(duì)“看病難、看病貴”普遍怨聲載道的大背景下，公立醫(yī)院改革又成為各級(jí)執(zhí)政者無(wú)法回避的重大問(wèn)題。

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)?！兑庖?jiàn)》明確將“推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革”作為本輪醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一。2010年2月11日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正式拉開(kāi)了我國(guó)公立醫(yī)院改革的序幕。此次公立醫(yī)院改革試圖從根本上改革我國(guó)公立醫(yī)院的管理體制，以確保我國(guó)公立醫(yī)院的“公益性”，因而具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。那么，此次公立醫(yī)院改革的背景是什么？改革的方向又在哪里？改革面臨著哪些利益糾葛與內(nèi)在阻力？改革的前景如何？通過(guò)對(duì)陜西省子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革的案例分析，本文試圖對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行初步解答。

公立醫(yī)院改革的“子長(zhǎng)樣本”

與全國(guó)絕大多數(shù)地方一樣，子長(zhǎng)縣的公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)也實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制。在這樣體制下，醫(yī)生不僅具有開(kāi)大處方、過(guò)度醫(yī)療的天然傾向，而且醫(yī)生和藥品采購(gòu)人員還可以暗地里接受醫(yī)藥代表的“折扣”或“返點(diǎn)”，更是助長(zhǎng)了藥品價(jià)格的攀升。子長(zhǎng)縣是革命老區(qū)，屬國(guó)家級(jí)貧困縣，經(jīng)濟(jì)實(shí)力本來(lái)就比較薄弱，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制更是加重了民眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如前所述，2007年，子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院藥品收入占其全部收入的比例高達(dá)61.3%。在子長(zhǎng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的直接結(jié)果就是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的社會(huì)頑疾，一些農(nóng)民甚至“因病返貧”。

在子長(zhǎng)，從2001年到2005年，縣政府年度醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入從1046萬(wàn)增加到1654萬(wàn)；同期，全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出則從2001年的1935萬(wàn)激增到2005年的4280萬(wàn)元。從2001年到2005年，縣政府財(cái)政撥款占全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出的比例從54%降到了38%(圖2)。

數(shù)據(jù)來(lái)源：子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦：《子長(zhǎng)縣近十年醫(yī)療衛(wèi)生支出》

以子長(zhǎng)縣為例。2007年，子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院藥品收入占其全部收入的比例高達(dá)61.3%。2007年6月1日至2008年6月1日，藥品收入占子長(zhǎng)縣所有公立醫(yī)院總收入的比例為56.2%；從2008年6月1日至2009年6月1日，這一比例為52.5%?！?7〕藥品加價(jià)政策帶來(lái)的高藥價(jià)以及公立醫(yī)院“社會(huì)福利性”的喪失和醫(yī)護(hù)人員的敗德行為，成為加重民眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的直接肇因。

正是在這樣的背景下，子長(zhǎng)縣于2008年發(fā)起了以控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為核心的公立醫(yī)院改革。如果說(shuō)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期公立醫(yī)院的主要問(wèn)題在于缺乏自主性，那么在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮的今天，公立醫(yī)院的癥結(jié)則在于其背離了“社會(huì)福利性”機(jī)構(gòu)的原初定位而日益蛻化為一個(gè)牟利性組織。在我國(guó)現(xiàn)行的公立醫(yī)院管理體制下，政府與市場(chǎng)的復(fù)雜關(guān)系以及犬牙交錯(cuò)的利益格局，意味著公立醫(yī)院改革必然充滿了重重阻力和不確定性。

2008年6月1日，子長(zhǎng)縣正式啟動(dòng)了以“平價(jià)醫(yī)院”創(chuàng)建為主要內(nèi)容的公立醫(yī)院改革。改革的總體思路是：以確保醫(yī)院公益性質(zhì)為核心，以建立平價(jià)醫(yī)療服務(wù)體系為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新管理體制機(jī)制為動(dòng)力，以強(qiáng)化政府投入為抓手，切實(shí)緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。具體而言，子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革包括三方面內(nèi)容，即增加政府投入、實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)以及強(qiáng)化激勵(lì)與監(jiān)管，這三方面措施的直接目的均是為了遏制公立醫(yī)院高額的醫(yī)藥成本。

增加政府投入

“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制形成的直接原因在于政府未能完全履行其支出責(zé)任。因此子長(zhǎng)縣便將增加政府醫(yī)療衛(wèi)生投入作為公立醫(yī)院改革的突破口，基本思路就是通過(guò)增加政府財(cái)政投入的方式恢復(fù)公立醫(yī)院的“公益性質(zhì)”。具體而言，在增加政府醫(yī)療衛(wèi)生投入方面，子長(zhǎng)縣推出了以下措施：

首先，取消公立醫(yī)院15%的藥品加成，減收部分由政府進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。從2008年6月1日起，子長(zhǎng)縣全面取消了公立醫(yī)院(及其他縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))15%的藥品加成，實(shí)行零差率銷售，醫(yī)院由此形成的減收由縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼。同時(shí)，公立醫(yī)院的大型檢查費(fèi)用也下調(diào)15%。從邏輯上講，上述措施僅僅是改變了公立醫(yī)院藥品收益的支付方而已(從普通民眾支付轉(zhuǎn)變?yōu)檎?cái)政支付)，并不能從根本上遏制公立醫(yī)院通過(guò)高價(jià)售藥而牟利的沖動(dòng)。公立醫(yī)院所面臨的激勵(lì)仍舊是一樣的，即出售的藥品價(jià)格越高，其所獲得的15%的藥品加成也就越高。為了從根本上改變公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，子長(zhǎng)縣決定，公立醫(yī)院藥品加成收入按其近三年公立醫(yī)院年平均藥品銷售額的15%進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)行定額補(bǔ)償。這樣一來(lái)，公立醫(yī)院試圖通過(guò)多賣藥而獲利的動(dòng)機(jī)就被大大遏制了。

表1 子長(zhǎng)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品減收年度定額補(bǔ)償情況〔18〕

數(shù)據(jù)來(lái)源：子長(zhǎng)縣人民政府：《子長(zhǎng)縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革財(cái)政投入規(guī)劃的通知》(子政發(fā)[2010]14號(hào))，2010年4月27日

其次，將全縣公立醫(yī)院由差額預(yù)算單位改變?yōu)槿~預(yù)算單位，把過(guò)去縣財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院只核70%的工資改為100%核發(fā)。同時(shí)，將醫(yī)務(wù)人員津貼補(bǔ)助和人才培養(yǎng)費(fèi)用納入財(cái)政預(yù)算，縣財(cái)政每年為公立醫(yī)院安排130萬(wàn)元的轉(zhuǎn)向資金，用于獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀人才。

再次，公立醫(yī)院的歷史債務(wù)由縣財(cái)政審計(jì)后統(tǒng)一打包，逐年清還，同時(shí)，公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備更新由縣財(cái)政負(fù)擔(dān)。

通過(guò)上述三大措施，子長(zhǎng)縣大大增強(qiáng)了政府對(duì)公立醫(yī)院的支出責(zé)任。以縣人民醫(yī)院為例，縣財(cái)政撥款從2001年的221萬(wàn)元，增加到2010年的3068萬(wàn)元。而縣財(cái)政每年的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)則從2008年的5392萬(wàn)元，激增到2010年的1.71億元。2010年，子長(zhǎng)縣地方財(cái)政一般預(yù)算支出為13.65億元〔19〕，醫(yī)療衛(wèi)生支出占地方財(cái)政總支出的比例為12.5%；而同期，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占全國(guó)財(cái)政總支出的5.3%?！?0〕

數(shù)據(jù)來(lái)源：子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦：《子長(zhǎng)縣近十年醫(yī)療衛(wèi)生支出》

然而，單純?cè)黾诱度牒茈y有效降低公立醫(yī)院的藥價(jià)。這是因?yàn)楣⑨t(yī)院在藥品市場(chǎng)上享受著雙向壟斷地位：面對(duì)藥企和藥品經(jīng)銷商，公立醫(yī)院處于買方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦鴩?guó)內(nèi)80%左右的藥品零售份額，這使得醫(yī)藥企業(yè)面對(duì)公立醫(yī)院基本上沒(méi)有太強(qiáng)的討價(jià)還價(jià)余地；面對(duì)患者，醫(yī)院又處于賣方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦^大多數(shù)處方藥的開(kāi)方權(quán)、銷售權(quán)并享有公費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)保的定點(diǎn)資格，這就使得患者面對(duì)公立醫(yī)院也喪失了基本的選擇權(quán)?！?1〕這樣一來(lái)，公立醫(yī)院的醫(yī)生和藥品采購(gòu)人員便得以利用這種壟斷地位而競(jìng)相收受醫(yī)藥企業(yè)的返點(diǎn)或回扣，這便構(gòu)成藥價(jià)虛高的潛在原因。因此，單純?cè)黾诱?cái)政投入不僅不會(huì)觸及公立醫(yī)院這種雙向壟斷地位，反而使得公立醫(yī)院借助政府財(cái)力支持而更為強(qiáng)勢(shì)。在這種情況下，與公立醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)壟斷地位相伴行的必定是仍舊虛高不下的藥價(jià)。在子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革中，改革者們很快就發(fā)現(xiàn)，政府財(cái)政支出的增加并沒(méi)能顯著降低公立醫(yī)院的藥價(jià)，用醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人的話講，“平價(jià)醫(yī)院創(chuàng)建后，藥價(jià)虛高的頑疾并未得到有效根除”?！?2〕為了切斷公立醫(yī)院與藥品收益之間的若隱若現(xiàn)的聯(lián)系，真正實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)的目標(biāo)，子長(zhǎng)縣引入的另一舉措就是“藥品集中采購(gòu)制度”。

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)

在中國(guó)的醫(yī)改歷程中，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)并不是什么新鮮的東西。早在2000年，衛(wèi)生部便下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知》，明確指出，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的目的是“為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購(gòu)銷活動(dòng)，提高藥品采購(gòu)?fù)该鞫?，遏制藥品流通領(lǐng)域不正之風(fēng)，減輕社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施”。〔23〕2007年7月，陜西省衛(wèi)生廳和陜西省藥招辦下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法(試行)》的通知，正式在全省推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度。

按照《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法(試行)》的規(guī)定，掛網(wǎng)候選品種的網(wǎng)上采購(gòu)價(jià)是實(shí)際采購(gòu)的最高限價(jià)，在掛網(wǎng)周期內(nèi)，提倡生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)自行降低其價(jià)格；提倡醫(yī)療機(jī)構(gòu)低于此價(jià)格采購(gòu)掛網(wǎng)候選藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主選擇、采購(gòu)和使用“陜西省藥品集中網(wǎng)上采購(gòu)監(jiān)管網(wǎng)站”的任何掛網(wǎng)候選品種，但須向陜西省衛(wèi)生廳藥品及醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)辦公室報(bào)送其選擇采購(gòu)的藥品清單，定期公示采購(gòu)情況，接受社會(huì)監(jiān)督。因此，陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)僅僅是確定某一品種藥品的最高價(jià)格以及藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)入該省市場(chǎng)的資格，各市縣的公立醫(yī)院仍舊擁有選擇藥品采購(gòu)品種、數(shù)量以及與配送企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判的權(quán)利。

子長(zhǎng)縣藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的初衷便是將過(guò)去在省上招標(biāo)價(jià)限定下由各醫(yī)藥單位分別議價(jià)采購(gòu)改為全縣所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)，統(tǒng)一配送，減少流通環(huán)節(jié)，以大額團(tuán)購(gòu)換取藥品低價(jià)格，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有藥品同質(zhì)同價(jià)。為此，子長(zhǎng)縣成立了藥品配送中心，隸屬于衛(wèi)生局，設(shè)有五個(gè)事業(yè)編制。藥品配送中心負(fù)責(zé)編制全縣藥品配送目錄，制訂實(shí)施方案，監(jiān)督配送企業(yè)履約情況，保證全縣公立衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥需求。

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的第一步是組建“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄專家組”。子長(zhǎng)縣在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取具有中級(jí)以上職稱的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員34人，組成“基本用藥目錄專家組”。專家組的基本職能是根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本用藥情況，結(jié)合陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報(bào)銷用藥目錄和新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄，制定《子長(zhǎng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)統(tǒng)一配送藥品目錄》。子長(zhǎng)縣要求，除去臨床的毒性藥品、麻醉藥品、放射性藥品以外的臨床常用藥品全部納入集中采購(gòu)統(tǒng)一配送藥品目錄。經(jīng)過(guò)數(shù)次調(diào)整，在子長(zhǎng)縣集中采購(gòu)統(tǒng)一配送藥品目錄中，縣級(jí)目錄有920個(gè)品種，1452個(gè)品規(guī)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)目錄558個(gè)品種，789個(gè)品規(guī)；村級(jí)目錄323個(gè)品規(guī)。〔24〕

表2 子長(zhǎng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄專家組成員情況表

數(shù)據(jù)來(lái)源：子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦

與此同時(shí)，子長(zhǎng)縣成立了“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”。如前所述，“基本用藥目錄專家組”的主要職能是確定集中采購(gòu)統(tǒng)一配送的藥品目錄，其成員并不直接參與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的競(jìng)價(jià)和遴選過(guò)程。與此不同，“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”的基本職能是審核和選擇藥品配送企業(yè)，其成員將直接參與相關(guān)競(jìng)價(jià)和遴選過(guò)程，因而，“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)能否最后中標(biāo)有著直接的影響力。子長(zhǎng)縣還成立了“藥品集中采購(gòu)競(jìng)價(jià)評(píng)審委員會(huì)”，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”的相關(guān)工作。根據(jù)《子長(zhǎng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送實(shí)施方案》的規(guī)定，“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”應(yīng)由具備中高級(jí)職稱的藥學(xué)(含中藥學(xué))、臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))、醫(yī)院管理及其他相關(guān)的專家組成，然而，改革的實(shí)際進(jìn)程卻表明，“藥品集中采購(gòu)競(jìng)價(jià)評(píng)審委員會(huì)”的成員均為政府部門，而“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”的領(lǐng)導(dǎo)成員也均來(lái)自政府部門。

表3 藥品集中采購(gòu)競(jìng)價(jià)評(píng)審委員會(huì)的構(gòu)成單位

數(shù)據(jù)來(lái)源：子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦

表4 藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組成員情況

數(shù)據(jù)來(lái)源：子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦

具體的集中采購(gòu)議價(jià)程序如下：由衛(wèi)生局組織議價(jià)評(píng)審委員會(huì)相關(guān)人員首先對(duì)陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品掛網(wǎng)招標(biāo)中標(biāo)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行實(shí)地考察，然后發(fā)放預(yù)約函，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)按照預(yù)約的時(shí)間進(jìn)行申報(bào)，并提供企業(yè)各類證件和采購(gòu)藥品的價(jià)格，經(jīng)議價(jià)評(píng)審委員會(huì)對(duì)申報(bào)企業(yè)逐一進(jìn)行審查后，擇優(yōu)選取資金雄厚、信譽(yù)好、價(jià)格低、有能力保證供貨的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)為候選供貨企業(yè)。隨后，藥品配送中心向候選供貨企業(yè)發(fā)出邀請(qǐng)函，召集候選供貨企業(yè)和“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”進(jìn)行集中競(jìng)價(jià)。在經(jīng)過(guò)三輪競(jìng)價(jià)之后，“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”最終在候選供貨企業(yè)中選擇一家藥品供貨企業(yè)負(fù)責(zé)全縣縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有藥品的配送工作，實(shí)現(xiàn)了全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄、價(jià)格、質(zhì)量、采購(gòu)、配送和結(jié)賬“六統(tǒng)一”。

通過(guò)集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送，子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院藥品價(jià)格較改革前下降了40%左右。僅藥品集中采購(gòu)一項(xiàng)，每年就可減輕群眾負(fù)擔(dān)1000多萬(wàn)元?，F(xiàn)在，全縣集中采購(gòu)藥品配送率保持在95%以上?？h人民醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例從2007年的61.3%降低到目前的33.1%。

資料來(lái)源：子長(zhǎng)醫(yī)改辦

子長(zhǎng)縣將全縣公立醫(yī)院的藥品配送業(yè)務(wù)交與一家配送企業(yè)，其政策初衷是希望以規(guī)模效應(yīng)來(lái)?yè)Q取藥品配送業(yè)務(wù)的低價(jià)格。但是，這樣一來(lái)，藥價(jià)將在很大程度上取決于縣藥品配送中心與配送企業(yè)之間的討價(jià)還價(jià)能力。理論上，縣藥品配送中心可以每年通過(guò)再次招投標(biāo)尋求新的配送企業(yè)，但在實(shí)踐中，出于對(duì)操作成本考慮以及對(duì)無(wú)企業(yè)應(yīng)標(biāo)的擔(dān)憂，縣藥品配送中心的首要選擇是穩(wěn)定與現(xiàn)有配送企業(yè)的合作關(guān)系。迄今為止，縣藥品配送中心在每年合同到期之后均與配送企業(yè)延長(zhǎng)了合同，藥品集中采購(gòu)競(jìng)價(jià)僅僅進(jìn)行了一次。自2008年至今，在與配送企業(yè)的討價(jià)還價(jià)中，縣藥品配送中心已經(jīng)三次提高了藥品配送價(jià)格。這部分反映了藥品市場(chǎng)的價(jià)格波動(dòng)，但同時(shí)也一定程度上體現(xiàn)了藥品配送企業(yè)對(duì)于縣藥品配送中心的討價(jià)還價(jià)能力。

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度實(shí)際上將原先由各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握的藥品采購(gòu)權(quán)集中到相關(guān)政府部門手中(尤其是“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)議價(jià)專家組”)，對(duì)于習(xí)慣于“開(kāi)大藥單”、誘導(dǎo)“過(guò)度醫(yī)療”的公立醫(yī)院醫(yī)生而言，此舉無(wú)疑是釜底抽薪(尤其是在藥品差價(jià)定額補(bǔ)償?shù)那闆r下)。然而，在政府投入增加和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度推行之后，如何保持公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進(jìn)而防止計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“大鍋飯”現(xiàn)象重現(xiàn)？如何抑制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員規(guī)避管制、利用新制度的漏洞繼續(xù)其“食利行為”？在政府相關(guān)部門掌握全縣藥品集中采購(gòu)大權(quán)的情況下，如何能夠防止相關(guān)政府部門成為商業(yè)賄賂的重災(zāi)區(qū)？從某種程度上，對(duì)這些問(wèn)題的解決直接決定著子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革的成敗。這就意味著，改革者必須加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院和相關(guān)政府部門的激勵(lì)和監(jiān)管。

激勵(lì)與監(jiān)管

在政府增加財(cái)政投入以及公立醫(yī)院失去藥品采購(gòu)權(quán)的大背景下，公立醫(yī)院工作人員很容易因?yàn)槿狈骝?qū)動(dòng)而面臨工作動(dòng)力不足的問(wèn)題。在子長(zhǎng)，隨著改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院激勵(lì)不足的問(wèn)題很快就凸顯出來(lái)。對(duì)此，子長(zhǎng)縣委書記薛海濤曾指出：

“醫(yī)院是醫(yī)改政策落實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)院管理是否規(guī)范到位，醫(yī)務(wù)人員能否配合支持，事關(guān)醫(yī)改成敗。政府投入增加和藥品購(gòu)銷體制的轉(zhuǎn)變，使得公立醫(yī)院回歸了公益的本位，但也引發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)裂變的陣痛，一度出現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員工作消極、態(tài)度冷淡，甚至推諉病人的現(xiàn)象。針對(duì)這種情況，我們從建立機(jī)制、完善制度入手，著力加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理?！?5〕

為此，子長(zhǎng)縣引入了兩大激勵(lì)措施，其中之一便是推行公立醫(yī)院全員聘用制。

子長(zhǎng)縣按照衛(wèi)生資源配置要求和有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理設(shè)置崗位。全縣衛(wèi)生事業(yè)單位共設(shè)崗671個(gè)，按專業(yè)技術(shù)崗不低于80%的比例，全縣共設(shè)管理崗63個(gè)、專業(yè)技術(shù)崗552個(gè)、工勤崗56個(gè)。根據(jù)崗位總量和結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照有關(guān)程序采取演講、述職、技術(shù)比武和交流等形式競(jìng)聘上崗，全縣25個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位共聘用677人，并簽訂了《聘用合同》，實(shí)行合同管理。同時(shí)，采取分流和競(jìng)聘相結(jié)合的方式，為61位醫(yī)院工作人員辦理了提前離崗手續(xù)。

全員聘用制的政策初衷是打破公立醫(yī)院工作人員的身份制，在實(shí)現(xiàn)同工同酬的同時(shí)，以未來(lái)是否續(xù)聘工作合同作為對(duì)公立醫(yī)院工作人員做好本職工作的壓力。然而，在改革實(shí)際推進(jìn)的過(guò)程中，上述兩大政策目標(biāo)卻并未能完全實(shí)現(xiàn)。首先，全員聘用制并未能改變子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院工作人員的身份區(qū)別。以子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院為例。改革后，縣人民醫(yī)院共有工作人員449人，其中正式編制人員283人，臨時(shí)聘用人員166人。〔26〕由于縣政府撥給公立醫(yī)院的事業(yè)經(jīng)費(fèi)仍舊以正式編制為基礎(chǔ)，因此，編制人員與臨時(shí)聘用人員之間的待遇和身份差別并沒(méi)有絲毫改變——換個(gè)角度看，子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院的臨時(shí)聘用人員才是真正意義上的“聘用人員”，而正式員工依舊享有政府編制帶來(lái)的職業(yè)安全感，“全員聘用”的形式并不能為他們帶來(lái)充分的工作激勵(lì)。公立醫(yī)院正式編制人員的職業(yè)安全感同樣也體現(xiàn)在“全員聘用”的結(jié)果上。子長(zhǎng)縣將全員聘用工作的方案設(shè)計(jì)、程序安排和具體操作的權(quán)限賦予了各公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院內(nèi)部“熟人社會(huì)”的現(xiàn)實(shí)必定會(huì)對(duì)聘用制的“優(yōu)勝劣汰”邏輯產(chǎn)生緩沖作用。“全員聘用”的結(jié)果也印證了這個(gè)論斷。在子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院，除去12位內(nèi)退人員和3位退居二線人員外，其余的編制人員全部得到聘用，無(wú)人因“全員聘用制”的推行而被辭退。尤其令人驚訝的是，縣人民醫(yī)院完成全員聘用制僅僅用了7天時(shí)間?！?7〕

當(dāng)然，“全員聘用制”的結(jié)果也反映了子長(zhǎng)縣的改革者們?cè)噲D穩(wěn)定公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍的意愿，畢竟高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員的匱乏是子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)難題。如圖5所示，在子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院，擁有本科學(xué)歷的工作人員僅占其全部職工的21%。然而，在公立醫(yī)院編制人員仍舊享有職業(yè)安全的情況下，“全員聘用制”所能起到的激勵(lì)作用就微乎其微了：這不僅導(dǎo)致“同工不同酬”的不公平現(xiàn)象，挫傷臨時(shí)聘用人員的工作積極性，更為重要的是，這也極易造成公立醫(yī)院編制人員內(nèi)部的“平均主義”，挫傷高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員的工作熱情。

為此，子長(zhǎng)縣在公立醫(yī)院引入了另一項(xiàng)激勵(lì)措施，即“績(jī)效工資制”。為了調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院工作人員的工作積極性，從2010年4月1日起，子長(zhǎng)縣在全縣衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“績(jī)效工資制”。實(shí)施績(jī)效工資后，子長(zhǎng)縣衛(wèi)生事業(yè)單位工作人員的工資由兩部分構(gòu)成，一是基礎(chǔ)工資，即縣財(cái)政撥付給公立醫(yī)院編制人員的“人頭費(fèi)”，二是效益工資，包括公立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)資金、醫(yī)院財(cái)務(wù)收支相抵后盈余部分的30%、政府出資購(gòu)買的公共衛(wèi)生服務(wù)的部分經(jīng)費(fèi)及其他收益。

為了擴(kuò)大工資差別的激勵(lì)作用，子長(zhǎng)縣又將基礎(chǔ)工資劃分為“崗位工資”和“績(jī)效工資”。其中，“崗位工資”一般占基礎(chǔ)工資總量的60%，按崗位考勤結(jié)果發(fā)放?？?jī)效工資一般占基礎(chǔ)工資總量的40%，按崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等績(jī)效評(píng)估發(fā)放。

然而，在“績(jī)效工資制”的實(shí)際推行過(guò)程中，子長(zhǎng)縣的改革者們很快就遇到了如何評(píng)估公立醫(yī)院工作人員工作業(yè)績(jī)的難題。一方面，衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院之間存在著極大的信息不對(duì)稱，這使得前者幾乎無(wú)法直接評(píng)價(jià)公立醫(yī)院?jiǎn)蝹€(gè)員工的工作績(jī)效；另一方面，即便在公立醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)院的管理層也很難對(duì)員工的實(shí)際工作績(jī)效作出評(píng)價(jià)，因?yàn)閸徫还ぷ髁?、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)這樣的指標(biāo)是很難進(jìn)行量化衡量的。最終，醫(yī)療行政部門不得不將工資的分配權(quán)又交還給公立醫(yī)院，“以上工資(基礎(chǔ)工資)由各單位制定具體考核分配辦法，按內(nèi)部搞活分配……衛(wèi)生事業(yè)單位的效益工資由單位根據(jù)經(jīng)營(yíng)收入制定具體分配辦法，按工作實(shí)績(jī)和效益考核發(fā)放”。〔28〕

為了配合“績(jī)效工資制”改革，子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院專門成立了績(jī)效考評(píng)委員會(huì)和績(jī)效考評(píng)辦公室，以加強(qiáng)對(duì)其工作人員的績(jī)效考評(píng)。具體而言，子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院的績(jī)效考核分為對(duì)行政職能部門的考評(píng)和臨床醫(yī)技科室的考評(píng)。

行政職能部門工作質(zhì)量考評(píng)由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，考評(píng)辦組織實(shí)施，院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)技科室主任參加，考評(píng)結(jié)果由考評(píng)辦匯總，對(duì)行政職能部門考評(píng)每月進(jìn)行一次。院長(zhǎng)和臨床醫(yī)技科室分別從綜合管理能力、服務(wù)意識(shí)、執(zhí)行能力、指導(dǎo)科室工作解決問(wèn)題能力、執(zhí)行醫(yī)院制度公正辦事、管理效率、工作作風(fēng)、指揮協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行醫(yī)院政策規(guī)章指令、創(chuàng)新能力等十個(gè)方面對(duì)行政職能科室工作質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)，其中院長(zhǎng)的考評(píng)所占權(quán)重為60%，臨床醫(yī)技科室的考評(píng)所占權(quán)重為40%?！?9〕如前所述，對(duì)行政職能部門考核的十個(gè)方面大多很籠統(tǒng)，難以實(shí)際衡量。尤其是，原本設(shè)想的由“臨床醫(yī)技科室對(duì)行政職能部門的考評(píng)”最終演變?yōu)椤芭R床醫(yī)技科室主任對(duì)行政職能部門的考評(píng)”，這樣一來(lái)，考評(píng)的代表性便大打折扣。

對(duì)臨床醫(yī)技科室的工作質(zhì)量考評(píng)由各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，考評(píng)辦負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)，每月進(jìn)行一次，具體包括以下三方面內(nèi)容：(1)對(duì)全面醫(yī)療質(zhì)量、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、城鎮(zhèn)醫(yī)保、合療工作的考評(píng)。此項(xiàng)考評(píng)由醫(yī)務(wù)科牽頭組織、各相關(guān)職能部門主任參加。(2)護(hù)理質(zhì)量、控感管理由護(hù)理部牽頭組織，各相關(guān)職能部門主任參加。(3)科室管理質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與科室服務(wù)質(zhì)量、科室經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考評(píng)由院辦公室牽頭組織，各相關(guān)職能部門主任參加?！?0〕

有意思的是，行政職能部門主任主導(dǎo)了對(duì)臨床醫(yī)技科室的考評(píng)，這就與“臨床醫(yī)技科室主任考評(píng)行政職能部門”形成了呼應(yīng)。因而，在這種“相互考評(píng)”的狀況下，行政職能部門負(fù)責(zé)人很容易與臨床醫(yī)技科室主任達(dá)成“默契”：每一方都傾向于給另一方“打高分”，以期望對(duì)方在考評(píng)自己時(shí)“予以回報(bào)”。畢竟，在直接涉及每個(gè)部門人員收入的問(wèn)題上，每個(gè)部門負(fù)責(zé)人都不愿成為其他部門的“障礙”和“靶子”。這樣一來(lái)，原先希望通過(guò)績(jī)效考核為醫(yī)院工作人員提供激勵(lì)的政策初衷就很難實(shí)現(xiàn)。

表5 子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院臨床醫(yī)技科室各項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)與權(quán)重

數(shù)據(jù)來(lái)源：《子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院績(jī)效考評(píng)實(shí)施方案(試行)》

在這種情況下，以績(jī)效考評(píng)為基礎(chǔ)的“績(jī)效工資”和“效益工資”分配方案必然帶有明顯的平均主義傾向。例如，子長(zhǎng)縣人力資源和社會(huì)保障局和子長(zhǎng)縣衛(wèi)生局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于面向社會(huì)公開(kāi)招聘醫(yī)學(xué)類專業(yè)技術(shù)人員公告》明確將“基本工資”和“績(jī)效工資”界定為“不考慮工齡等因素的檔案工資，完成基本工作量即可取得由財(cái)政供給的工資”〔31〕，這樣一來(lái)，改革者原先試圖通過(guò)“績(jī)效工資”為醫(yī)院工作人員提供激勵(lì)的政策初衷就難以實(shí)現(xiàn)。再如，在效益工資的核算上，子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院明確規(guī)定，行政總務(wù)后勤科室的效益工資應(yīng)為臨床醫(yī)技部門效益工資的平均值〔32〕，如是，則一方面，對(duì)行政職能部門的考評(píng)結(jié)果并不與其效益工資掛鉤，考評(píng)結(jié)果在很大程度上失去了其參考價(jià)值，另一方面，這也將進(jìn)一步促使行政職能部門負(fù)責(zé)人在考評(píng)臨床醫(yī)技科室時(shí)“打高分”，因?yàn)樾姓毮懿块T的績(jī)效工資會(huì)隨著臨床醫(yī)技科室的平均績(jī)效工資水平的提高而“水漲船高”。

因而，在改革的實(shí)際推進(jìn)中，“全員聘用制”和“績(jī)效工資制”很難實(shí)現(xiàn)激勵(lì)公立醫(yī)院工作人員的政策初衷。根據(jù)子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦對(duì)縣人民醫(yī)院工作人員調(diào)查問(wèn)卷的調(diào)查結(jié)果，超過(guò)55%的受訪者對(duì)于醫(yī)院現(xiàn)行的績(jī)效工資分配表示“不滿意”。在總共230位受訪者中，有116人認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)“有效的管理及激勵(lì)機(jī)制”來(lái)激勵(lì)員工?！?3〕

同樣，在加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管方面，改革者的許多政策初衷也難以實(shí)現(xiàn)。在加大對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入的同時(shí)，子長(zhǎng)縣的改革者希望能夠同時(shí)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行嚴(yán)格的“收支兩條線”管理，以遏制公立醫(yī)院可能的“自利行為”。在這方面，子長(zhǎng)縣的《關(guān)于創(chuàng)建平價(jià)醫(yī)院的實(shí)施方案》專門作出了如下規(guī)定：

從方案發(fā)布之日起，縣財(cái)政設(shè)立平價(jià)醫(yī)院服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)助范圍為醫(yī)院藥品的銷售價(jià)格和國(guó)家規(guī)定價(jià)格之間的差價(jià)(銷售額的15%)，門診、住院診療的各項(xiàng)費(fèi)用價(jià)格下調(diào)之后和國(guó)家規(guī)定價(jià)格之間的差價(jià)，醫(yī)院采取其他惠民措施的減免費(fèi)用部分。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員工資由差額補(bǔ)貼改為全額預(yù)算。醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)所需經(jīng)費(fèi)、設(shè)備更新和人才培養(yǎng)等各項(xiàng)費(fèi)用也列入全額預(yù)算。各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理，即所有經(jīng)營(yíng)收入全部上繳到專項(xiàng)賬戶，各項(xiàng)支出按工作計(jì)劃和工作需要足額及時(shí)劃撥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支專項(xiàng)賬戶設(shè)在衛(wèi)生局，平價(jià)醫(yī)院專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的賬戶也設(shè)在衛(wèi)生局，財(cái)政局要按月按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)劃撥。由衛(wèi)生局統(tǒng)一監(jiān)管審批。這兩個(gè)賬戶實(shí)行會(huì)計(jì)委派制，由會(huì)計(jì)局對(duì)專項(xiàng)賬戶實(shí)行全程跟蹤管理。財(cái)政收支相抵后的盈余部分和縣財(cái)政的專項(xiàng)補(bǔ)助按4∶3∶3的原則使用，即40%用于醫(yī)院正常運(yùn)行，30%用于各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的效益工資、獎(jiǎng)金福利等的發(fā)放，30%作為醫(yī)院發(fā)展的積累資金。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年的債務(wù)由縣財(cái)政3年內(nèi)逐步清還。〔34〕

然而，在改革的實(shí)際推行中，“收支兩條線”的財(cái)務(wù)管理制度并未能得以實(shí)施，原因就在于它會(huì)極大地抑制公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)自主性，因而遭到后者極大的抵制。后來(lái)，子長(zhǎng)縣轉(zhuǎn)而采取了“會(huì)計(jì)委派制”作為一種折中方案。因而，公立醫(yī)院原先享有的財(cái)政自主權(quán)得以維持。

與任何“委托-代理”關(guān)系一樣，政府對(duì)于公立醫(yī)院的監(jiān)管同樣面臨著信息不對(duì)稱的問(wèn)題。子長(zhǎng)縣藥品集中采購(gòu)方案明確規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得私自采購(gòu)統(tǒng)一配送藥品目錄以內(nèi)的藥品，“對(duì)不執(zhí)行藥品統(tǒng)一配送政策或配送藥品使用率低于90%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由子長(zhǎng)縣創(chuàng)建平價(jià)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并按照相關(guān)制度給予相應(yīng)的處罰?！薄?5〕然而，在現(xiàn)實(shí)中，這樣的監(jiān)管目標(biāo)卻難以實(shí)現(xiàn)。子長(zhǎng)縣衛(wèi)生局藥品配送中心負(fù)責(zé)監(jiān)管全縣各級(jí)醫(yī)療單位的藥品配送采購(gòu)工作，監(jiān)督檢查各級(jí)醫(yī)療單位用藥情況，并對(duì)醫(yī)院私自采購(gòu)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。然而，其監(jiān)督檢查方式主要是通過(guò)藥品集中采購(gòu)電子平臺(tái)收集匯總各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)信息，在相關(guān)信息均由各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的情況下，配送中心很難甄別信息的真?zhèn)我约巴暾c否，因而，對(duì)于各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)藥品的行為，藥品配送中心很難起到實(shí)質(zhì)性的監(jiān)管作用?！?6〕因此，改革方案中的90%以上的配送藥品使用率，實(shí)際上難以實(shí)現(xiàn)?！?7〕

在子長(zhǎng)，政府加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的另一大措施就是目標(biāo)管理考評(píng)?？荚u(píng)的具體內(nèi)容包括醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量和安全工作、藥品管理、財(cái)務(wù)管理、新農(nóng)合工作以及公共衛(wèi)生服務(wù)等。子長(zhǎng)縣為此成立了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，其組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)和主要成員均來(lái)自于縣衛(wèi)生局。

根據(jù)《子長(zhǎng)縣衛(wèi)生事業(yè)單位目標(biāo)管理考評(píng)方案》，考評(píng)的具體形式包括：聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、實(shí)地考察、問(wèn)卷調(diào)查等?？荚u(píng)的次序是先考評(píng)否決指標(biāo)，再考核一般指標(biāo)。否決指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的，一票否決，不再考核。有意思的是，在八項(xiàng)否決指標(biāo)中，除了“計(jì)劃生育指標(biāo)”和“政府任務(wù)完成指標(biāo)”外，其余六項(xiàng)均為“事故指標(biāo)”?！?8〕

即便是一般指標(biāo)的考核也面臨著信息不對(duì)稱的難題。以子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院為例，縣衛(wèi)生局對(duì)縣人民醫(yī)院的考評(píng)內(nèi)容共分13項(xiàng)，每項(xiàng)考評(píng)內(nèi)容又有不同的權(quán)重，具體情況如下：

數(shù)據(jù)來(lái)源：子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任考評(píng)細(xì)則(千分制)

上述考評(píng)內(nèi)容基本上涵蓋了縣人民醫(yī)院的主要工作，但在信息的獲取方面，考評(píng)者面臨著幾乎難以克服的信息不對(duì)稱。例如，在所占分值最高的“醫(yī)療質(zhì)量管理”一項(xiàng)中(180分)，考評(píng)者設(shè)置了30項(xiàng)考核指標(biāo)，但其獲取信息的方式卻主要是查看制度、調(diào)閱檔案、抽查病歷以及現(xiàn)場(chǎng)查看等。這樣獲取的信息不僅不夠全面，而且容易失真。再如，“財(cái)務(wù)與價(jià)格管理”考評(píng)中有一個(gè)指標(biāo)是“嚴(yán)格執(zhí)行《藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送基本用藥目錄》價(jià)格銷售藥品(20分)”，而考評(píng)者獲取信息的途徑僅僅是抽查病人收費(fèi)清單2份(一份不符合規(guī)定，扣10分)。

與對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管相比，對(duì)相關(guān)醫(yī)療行政部門的監(jiān)管似乎顯得更為緊迫和重要，尤其在相關(guān)政府部門掌握全縣藥品集中采購(gòu)權(quán)之后，情況更是如此。子長(zhǎng)縣在設(shè)立縣藥品配送中心的同時(shí)，也成立了藥品配送監(jiān)督組，以對(duì)全縣藥品集中采購(gòu)配送工作進(jìn)行監(jiān)督。藥品配送監(jiān)督組的成員均是各職能部門的領(lǐng)導(dǎo)或負(fù)責(zé)人。

表6 子長(zhǎng)縣藥品配送監(jiān)督組成員名單

資料來(lái)源：子長(zhǎng)縣人民政府：《關(guān)于推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送工作的意見(jiàn)》，子政發(fā)[2009]14號(hào)

按照改革方案，藥品配送監(jiān)督組的主要職能是：對(duì)藥品集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送工作和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用情況進(jìn)行全程監(jiān)督檢查；對(duì)政府有關(guān)部門及其工作人員在藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送中履行職責(zé)、執(zhí)行法律法規(guī)和政策的情況進(jìn)行監(jiān)督；依法對(duì)其不作為、違規(guī)行政和執(zhí)法、包庇縱容和參與違法活動(dòng)、違規(guī)干預(yù)或參與藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送、謀取單位和個(gè)人利益，以及貪污、受賄等行為進(jìn)行查處，對(duì)觸犯法律的要移交司法機(jī)關(guān)處理。〔39〕

然而，在實(shí)際工作中，藥品配送監(jiān)督組很難發(fā)揮對(duì)藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送工作的監(jiān)督作用。如前所述，藥品配送監(jiān)督組的成員均是重要職能部門的負(fù)責(zé)人或領(lǐng)導(dǎo)，他們都有繁忙的本職工作，很難有時(shí)間專門從事藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送工作的監(jiān)督工作，而任何有效的監(jiān)督都必須以監(jiān)督者大量的時(shí)間和精力投入為基本前提。正因如此，子長(zhǎng)縣又制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送監(jiān)督暫行辦法》，明確縣監(jiān)察局和縣糾風(fēng)辦為藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送工作的具體監(jiān)督部門。該《辦法》列舉了參與藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送工作相關(guān)政府人員的八種違規(guī)行為，并根據(jù)違規(guī)程度不同，給出了三種處罰辦法。

情節(jié)較輕的，給予通報(bào)批評(píng)，調(diào)離工作崗位，對(duì)負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)，給予通報(bào)批評(píng)和警示訓(xùn)誡處理；情節(jié)嚴(yán)重的，給予黨政紀(jì)處分，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)給予黨政紀(jì)處分和免職處理；情節(jié)特別嚴(yán)重并構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)。〔40〕

實(shí)際上，在對(duì)參與藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送工作的政府人員的處罰上，監(jiān)察局和糾風(fēng)辦享有很大的自由裁量權(quán)，這就導(dǎo)致政府部門內(nèi)部監(jiān)督極易產(chǎn)生一種傾向，即“避免處罰原則”、“從輕處罰原則”——在子長(zhǎng)縣這樣的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)更為深厚的地方，情況可能更是如此?！?1〕從另一方面講，對(duì)參與藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送工作的政府部門的社會(huì)監(jiān)督始終是缺乏的。例如，根據(jù)改革方案，配送中心被要求每季度公布一次配送藥品價(jià)格，接受社會(huì)及群眾的監(jiān)督。但我們通過(guò)各種公開(kāi)途徑卻無(wú)法獲得相關(guān)的價(jià)格信息(子長(zhǎng)縣衛(wèi)生局網(wǎng)站最新的信息仍舊是2010年的)。

思考與啟示

作為全國(guó)公立醫(yī)院改革的先行者，子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革為我們提供了難得的改革經(jīng)驗(yàn)，尤其是，改革涉及的利益關(guān)系的復(fù)雜調(diào)整以及體現(xiàn)出來(lái)的原有公立醫(yī)院管理體制的頑強(qiáng)生命力，都為全國(guó)其他地方的改革者提供了借鑒。

現(xiàn)在回過(guò)頭來(lái)重新審視子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革，筆者發(fā)現(xiàn)它具有以下幾個(gè)突出特征：

首先，改革的直接動(dòng)力源于地方主要領(lǐng)導(dǎo)人的政治意愿。子長(zhǎng)縣縣委書記薛海濤和縣長(zhǎng)蘭孟偃均有在基層政府多個(gè)部門工作的長(zhǎng)期經(jīng)歷，這使得他們對(duì)于基層政府面臨的挑戰(zhàn)以及基層社會(huì)的需求有著直接的體會(huì)。兩人都曾有過(guò)在其他區(qū)縣主政的經(jīng)歷，這為他們調(diào)動(dòng)體制內(nèi)資源、處理各種復(fù)雜的關(guān)系提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。薛海濤曾在延長(zhǎng)縣縣長(zhǎng)的職位上工作了五年，而蘭孟偃也曾擔(dān)任過(guò)旬邑縣縣長(zhǎng)。2006年7月，兩人同時(shí)被調(diào)往子長(zhǎng)縣，分別擔(dān)任子長(zhǎng)縣縣委書記和縣長(zhǎng)。這樣的“外來(lái)者”身份，使得他們相對(duì)超脫于當(dāng)?shù)乩骊P(guān)系的復(fù)雜糾葛，有利于他們謀劃和推進(jìn)相關(guān)改革。同時(shí)，兩人都是中生代干部(2006年兩人分別為45歲和40歲)，在仕途上有著很大的發(fā)展空間，這些都是促使他們選擇改革舊有體制的積極因素?！?2〕2012年，薛海濤晉升為延安市副市長(zhǎng)，蘭孟偃則升任子長(zhǎng)縣縣委書記。

另一方面，地方主要領(lǐng)導(dǎo)人的主觀偏好和態(tài)度也會(huì)直接影響改革的方向和進(jìn)程。在子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革中，縣委書記薛海濤的個(gè)人態(tài)度無(wú)疑是至關(guān)重要的，他也在若干場(chǎng)合表述了自己對(duì)于公立醫(yī)院與政府關(guān)系的看法：

我們的醫(yī)院是黨領(lǐng)導(dǎo)下的人民政府辦的人民醫(yī)院，醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)際上是代表政府為人民服務(wù)的，這是我們的宗旨。我們辦的醫(yī)院是公益性的，不以盈利為目的。我們的發(fā)展方向是服務(wù)群眾，要通過(guò)政府的投入，切實(shí)解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題……衛(wèi)生局作為醫(yī)療衛(wèi)生的行政主管部門，要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院要服從衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)，人事問(wèn)題、項(xiàng)目實(shí)施、工程招標(biāo)都要經(jīng)過(guò)衛(wèi)生局，醫(yī)院是衛(wèi)生局的下屬單位，現(xiàn)在醫(yī)院實(shí)行聘任制，將來(lái)可改成任命制，這符合創(chuàng)建平價(jià)醫(yī)院的精神?！?3〕

從后來(lái)的改革進(jìn)程看，縣委書記的上述想法很大程度上成為實(shí)際的改革內(nèi)容。

其次，改革體現(xiàn)了各種利益關(guān)系的動(dòng)態(tài)平衡。如前所述，公立醫(yī)院改革涉及政府與公立醫(yī)院之間關(guān)系的根本性調(diào)整，直接牽涉到相關(guān)政府部門與公立醫(yī)院的利益，因而具有很大的敏感性和復(fù)雜性。如果相關(guān)利益關(guān)系處理不好，改革極有可能因遭遇抵制而夭折。在子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革的案例中，改革者們自始至終面臨著調(diào)節(jié)各方面利益關(guān)系的壓力。作為對(duì)壓力的回應(yīng)，他們?cè)噲D在其中保持一種動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。例如，為了消除公立醫(yī)院對(duì)改革的抵制情緒，改革者在強(qiáng)力推行“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度”的同時(shí)，又給予公立醫(yī)院強(qiáng)有力的財(cái)政支持。再如，由于醫(yī)改辦主導(dǎo)了整個(gè)公立醫(yī)院改革的實(shí)際進(jìn)程，為了避免衛(wèi)生局在公立醫(yī)院改革中被邊緣化，改革者們將“縣藥品配送中心”設(shè)在衛(wèi)生局，實(shí)際上將全縣藥品集中采購(gòu)的權(quán)力賦予了縣衛(wèi)生局。

這樣一來(lái)，改革者固然可以緩解來(lái)自各方面的抵觸力量，確保改革的順利推進(jìn)，但同時(shí)這也意味著，改革必定難以實(shí)質(zhì)性觸及某些根本性問(wèn)題。在子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革的案例中，改革基本上沒(méi)有觸動(dòng)原先的公立醫(yī)院管理體制，改革最終圍繞在“增加政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入”這一點(diǎn)上——這正是政府相關(guān)部門與公立醫(yī)院利益聚焦的地方。

再次，改革進(jìn)程的持續(xù)需要強(qiáng)有力的外部支持。如前所述，改革意味著利益格局的重新調(diào)整，因此，它很容易因既得利益者的抵制而夭折。在這種情況下，強(qiáng)有力的外部支持對(duì)于改革進(jìn)程的持續(xù)將是至關(guān)重要的。在子長(zhǎng)的案例中，盡管改革的目標(biāo)是有限的——它并非致力于對(duì)原有公立醫(yī)院管理體制進(jìn)行根本性調(diào)整——但它仍舊引發(fā)了部分公立醫(yī)院職工的不滿和抵制。在子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦對(duì)公立醫(yī)院職工進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查中，縣人民醫(yī)院僅有41%的受訪者“對(duì)工作報(bào)酬滿意”。〔44〕在這種情況下，改革的可持續(xù)性就成為一個(gè)問(wèn)題。不過(guò)，子長(zhǎng)縣的公立醫(yī)院改革及時(shí)得到了強(qiáng)有力的外部支持。例如，衛(wèi)生部黨組書記張茅對(duì)子長(zhǎng)縣的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)給予高度評(píng)價(jià)，并將后者作為自己的工作聯(lián)系點(diǎn)，一年之內(nèi)五次前往子長(zhǎng)縣視察醫(yī)改工作，這大大增強(qiáng)了改革者消除各方面抵觸和阻力的能力。又如，陜西省決定從2011年9月起，在全省推廣子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)，這無(wú)疑進(jìn)一步確定了改革的合法性，為改革的持續(xù)推進(jìn)掃清了障礙。

子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革的價(jià)值或許并不在于它提供了某種完整或成熟的改革方案，而在于凸顯了公立醫(yī)院改革的極端復(fù)雜性和舊有公立醫(yī)院管理體制的韌性。對(duì)于正在進(jìn)行中的全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作而言，子長(zhǎng)縣的改革經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驇Ыo我們?nèi)缦聠⑹荆?/p>

首先，單純?cè)黾诱度氩⒉荒艽_保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。作為公立醫(yī)院的主辦者，政府無(wú)疑要承擔(dān)一定的出資人義務(wù)并享受相應(yīng)的權(quán)利。然而，公立醫(yī)院作為一個(gè)非營(yíng)利組織，其“公益性”與其說(shuō)取決于政府投入的多少，毋寧說(shuō)在于制度監(jiān)管能力的強(qiáng)弱。公立醫(yī)院“公益性”的定位與“牟利性”的現(xiàn)實(shí)之間的鴻溝僅靠增加政府投入是無(wú)法填平的——因?yàn)樵谙鄳?yīng)的制度監(jiān)管措施缺失的情況下，這無(wú)法從根本上抑制公立醫(yī)院的“牟利”傾向。

更有甚者，在現(xiàn)有的公立醫(yī)院管理體制下，單純?cè)黾诱度霕O有可能帶來(lái)適得其反的后果。在子長(zhǎng)縣的案例中，政府宣布三年內(nèi)逐步償還公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史債務(wù)，這無(wú)疑進(jìn)一步增強(qiáng)了后者享有的預(yù)算軟約束，從而大大削弱后者在預(yù)算方面的自律性。與此相連，作為改革的一部分，子長(zhǎng)縣政府宣布公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置等經(jīng)費(fèi)全部納入財(cái)政預(yù)算，這在某種程度上引發(fā)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基建高潮。以下為子長(zhǎng)醫(yī)改辦上報(bào)的2010年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)計(jì)劃：

2010年，計(jì)劃完成10大項(xiàng)目：投入2195萬(wàn)元(含設(shè)備投入519萬(wàn)元)，完成中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；投入300萬(wàn)元，建立2個(gè)流動(dòng)醫(yī)院；投入760萬(wàn)元，新建120急救站；投入227.36萬(wàn)元，改建疾病控制中心實(shí)驗(yàn)室；投入406.4萬(wàn)元，建成1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；投入150萬(wàn)元，為全縣15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各配備1輛救護(hù)車；投入260萬(wàn)元，改建130個(gè)村衛(wèi)生室；投入4000萬(wàn)元〔45〕，建設(shè)縣醫(yī)院門診住院大樓；投入700萬(wàn)元，新建婦幼保健大樓；投入386.6萬(wàn)元，建成6個(gè)甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?！?6〕

因此，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”不僅不可持續(xù)——因?yàn)楣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的胃口總會(huì)隨著政府財(cái)政投入的增加而“水漲船高”——而且極易導(dǎo)致財(cái)政經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。

其次，公立醫(yī)院改革的突破口應(yīng)當(dāng)是“管辦分開(kāi)”。衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》明確指出，“要積極探索管辦分開(kāi)的有效形式。按照醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦職能分開(kāi)的原則，推進(jìn)政府衛(wèi)生及其他部門、國(guó)有企事業(yè)單位所屬醫(yī)院的屬地化管理，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院統(tǒng)一管理。”〔47〕“管辦不分”是現(xiàn)行公立醫(yī)院管理體制的最顯著特征，它會(huì)導(dǎo)致一系列負(fù)面后果。

“管辦不分”導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門的角色沖突。一方面，衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)管者，行使著“裁判員”的職能；另一方面，衛(wèi)生行政部門又直接參與了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際管理，某種程度上又是“運(yùn)動(dòng)員”，這種角色沖突極大地侵蝕了衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管效力。如顧昕等人指出的，“作為醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門同時(shí)又是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慈父，在大多數(shù)情況下，這種管辦不分的格局很難令人相信衛(wèi)生行政部門能客觀中立地行使其監(jiān)管職能者的職能，維護(hù)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)。實(shí)際情況總是衛(wèi)生行政部門一味偏袒公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有意無(wú)意為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)高設(shè)有形無(wú)形的行政壁壘，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀取了行政壟斷地位?！薄?8〕

事實(shí)上，“管辦不分”不僅導(dǎo)致相關(guān)政府部門職能失位，更會(huì)導(dǎo)致其職能錯(cuò)位。以子長(zhǎng)縣藥品集中招標(biāo)采購(gòu)為例。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)將原先由公立醫(yī)院掌握的藥品采購(gòu)權(quán)集中到縣藥品配送中心，這不僅沒(méi)能解決對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督問(wèn)題——在缺乏有效監(jiān)督手段的情況下，公立醫(yī)院仍舊可以私自在目錄之外采購(gòu)藥品——而且還帶來(lái)了如何監(jiān)督縣藥品配送中心的問(wèn)題。對(duì)于相關(guān)監(jiān)管部門而言，監(jiān)督政府機(jī)構(gòu)并不比監(jiān)督公立醫(yī)院來(lái)得更容易些。

不僅如此，在“管辦不分”的狀況下，行政主導(dǎo)的邏輯必然會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的專業(yè)自主性產(chǎn)生侵蝕，最終公立醫(yī)院難免成為行政權(quán)力的附屬，公立醫(yī)院所試圖實(shí)現(xiàn)的醫(yī)藥服務(wù)可及性和公平性勢(shì)必被行政權(quán)力的等級(jí)性所替代。在“管辦不分”的狀況下，政府不僅決定了公立醫(yī)院所能得到的財(cái)政資源以及對(duì)公立醫(yī)院的考評(píng)結(jié)果，甚至全面主導(dǎo)了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格、職稱評(píng)定以及錄用等工作。對(duì)于行政權(quán)力主導(dǎo)公立醫(yī)院所帶來(lái)的后果，蕭瀚曾進(jìn)行如下剖析：

對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的行政管制有兩大后果。一方面，醫(yī)師的職業(yè)倫理變成了行政控制下的半行政命令，而不是由同行根據(jù)業(yè)務(wù)的專業(yè)性來(lái)確定，無(wú)論是職業(yè)操守還是專業(yè)操作都官僚習(xí)氣嚴(yán)重，缺乏職業(yè)精神；另一方面，醫(yī)師也難以人盡其才，真正具備職業(yè)水準(zhǔn)的人未必能依照醫(yī)學(xué)本身的要求行醫(yī)，而沒(méi)有能力的卻占據(jù)大量醫(yī)療資源的要津……公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變性為半官僚機(jī)構(gòu)，特權(quán)等級(jí)制在其中表現(xiàn)得淋漓盡致：大量的行政人員占據(jù)醫(yī)院管理者位置，把控醫(yī)療資源要津，根據(jù)官僚等級(jí)制分配和配置醫(yī)療資源，通常是遵循權(quán)力、財(cái)富、人際關(guān)系、城鄉(xiāng)差別等，而這些正是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類腐敗的淵源?！?9〕

從這個(gè)意義上講，“管辦不分”正是現(xiàn)有公立醫(yī)院管理體制的癥結(jié)所在，因此，進(jìn)行中的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作如要有真正的突破，就必須以實(shí)現(xiàn)“管辦分開(kāi)”為其基本前提。

再次，公立醫(yī)院改革的根本目標(biāo)是打破公立醫(yī)院在醫(yī)藥市場(chǎng)上的壟斷地位。無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)(公共衛(wèi)生服務(wù)除外)還是藥品，都并非一般意義上的公共物品，理應(yīng)由市場(chǎng)發(fā)揮基礎(chǔ)性的資源配置作用。然而，在公立醫(yī)院享有醫(yī)藥市場(chǎng)壟斷地位的狀況下，由于沒(méi)有基本的選擇權(quán)，普通患者就很難通過(guò)“用腳投票”的方式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行懲罰。如是，則一方面，公立醫(yī)院缺乏提高醫(yī)療服務(wù)水平和降低醫(yī)藥價(jià)格的動(dòng)力，導(dǎo)致“看病貴”的問(wèn)題；另一方面，這必然導(dǎo)致醫(yī)療資源的嚴(yán)重短缺，導(dǎo)致“看病難”。

如前所述，公立醫(yī)院在醫(yī)藥市場(chǎng)上的壟斷地位的形成既有歷史原因，但更多是政府管制的結(jié)果。這就意味著，政府必須進(jìn)一步放松醫(yī)療市場(chǎng)的準(zhǔn)入壁壘，鼓勵(lì)社會(huì)資本和國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)，并視其為平等主體，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)。然而，在“管辦不分”的前提下，公立醫(yī)院的壟斷地位不可能根本動(dòng)搖。進(jìn)而言之，在現(xiàn)有的公立醫(yī)院管理體制之下，政府正是公立醫(yī)院壟斷地位的幕后推手?！?0〕

同時(shí)，這并不意味著政府將完全從醫(yī)藥市場(chǎng)退出來(lái)。相反，在“管辦分開(kāi)”的前提下，政府的首要職能將從公立醫(yī)院的創(chuàng)辦者和管理者轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)規(guī)則的制定者和監(jiān)管者，而相關(guān)規(guī)則的一大內(nèi)容就是防止醫(yī)藥市場(chǎng)出現(xiàn)任何形式的壟斷。與此同時(shí)，政府應(yīng)當(dāng)通過(guò)向不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的方式為居民提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。此外，在市場(chǎng)力量不愿進(jìn)入的邊遠(yuǎn)地區(qū)，政府仍舊有義務(wù)建立由其主辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

子長(zhǎng)縣公立醫(yī)院改革的案例，體現(xiàn)了政府在管制市場(chǎng)的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥服務(wù)可及性(accessibility)和可負(fù)擔(dān)性(affordability)的初衷。盡管并沒(méi)有根本觸動(dòng)“管辦不分”的公立醫(yī)院管理體制，但改革者試圖在現(xiàn)有體制框架內(nèi)解決問(wèn)題的探索無(wú)疑是值得肯定的。換言之，沒(méi)有十全十美的改革方案，改革本身就是一個(gè)試錯(cuò)的過(guò)程——在中國(guó)的現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景下尤其如此。從某種意義上講，公立醫(yī)院改革實(shí)際上是對(duì)政府自身的改革。無(wú)論在子長(zhǎng)還是全國(guó)其他地方，這都是一個(gè)嶄新的探索領(lǐng)域。

〔1〕這里的一個(gè)標(biāo)志性事件就是，陜西省決定從2011年9月開(kāi)始在全省推廣子長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)，參見(jiàn)《陜西將全省推行子長(zhǎng)醫(yī)改模式》，“經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)”，2011年9月7日。

〔2〕子長(zhǎng)縣志編撰委員會(huì)：《子長(zhǎng)縣志》，陜西人民出版社1993年版，第638頁(yè)。

〔3〕1951年政務(wù)院《醫(yī)院診所管理暫行條例》規(guī)定，要根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝谂c需要及醫(yī)院診所設(shè)置計(jì)劃等具體情況核發(fā)私立醫(yī)院和診所開(kāi)業(yè)執(zhí)業(yè)執(zhí)照，并要求私立與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。見(jiàn)《醫(yī)院診所管理暫行條例》，《湖南政報(bào)》，1951年第4期。另外，根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，1950年，全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員61.3萬(wàn)人，其中私人開(kāi)業(yè)人員48萬(wàn)人(占78.3%)，集體所有制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)0.3萬(wàn)人(占0.5%)，全民所有制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)13萬(wàn)人(占21.25%)，衛(wèi)生部：《建國(guó)四十年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)摘要》(內(nèi)部資料)。

〔4〕相比較而言，建國(guó)后的前30年，新中國(guó)把更多的資源投入到疾病預(yù)防而不是醫(yī)療部門。

〔5〕子長(zhǎng)縣志編撰委員會(huì)：《子長(zhǎng)縣志》，陜西人民出版社1993年版，第637頁(yè)。

〔6〕同上，第636頁(yè)。

〔7〕衛(wèi)生部、財(cái)政部：《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法》，第2條，1988年2月2日。

〔8〕國(guó)務(wù)院：《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于解決醫(yī)院賠本問(wèn)題的報(bào)告的通知》，1981年2月27日。

〔9〕曹海東、傅劍鋒：《中國(guó)醫(yī)改20年：再次站在十字路口》，載《南方周末》，2005年8月4日。

〔10〕衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局：《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》，1979年4月28日。

〔11〕國(guó)務(wù)院：《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告的通知》，1985年4月25日。

〔12〕曹榮桂：《中國(guó)醫(yī)院改革30年——?dú)v史進(jìn)程、主要成就與面臨的挑戰(zhàn)》，載《中國(guó)醫(yī)院》，2008年第9期。

〔13〕中共中央、國(guó)務(wù)院：《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，1997年1月15日。

〔14〕政府“甩包袱”的極端例子就是將公立醫(yī)院出售給私人，在90年代中期，全國(guó)各地曾經(jīng)掀起一股“賣醫(yī)院”的浪潮。參見(jiàn)肖興志、陳艷利：《公用事業(yè)民營(yíng)化改革：理論基礎(chǔ)與政策選擇》，載《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》，2004年第4期。

〔15〕衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心：《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2012年4月20日。按照衛(wèi)生部的分類標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為四大類，即醫(yī)院(含公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心不屬于“醫(yī)院”范疇。如果將政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也納入進(jìn)來(lái)，那么，這個(gè)比例會(huì)更高。

〔16〕李玲、江宇：《關(guān)于公立醫(yī)院改革的幾個(gè)問(wèn)題》，載《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2010年第4期。

〔17〕子長(zhǎng)縣衛(wèi)生局、子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦：《探路醫(yī)改》(內(nèi)部資料)，第23-24頁(yè)。

〔18〕從后來(lái)的訪談得知，只有子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院實(shí)行定額補(bǔ)償，每年300萬(wàn)元，其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊采取15%的補(bǔ)償比例，但其補(bǔ)償?shù)目偨痤~相對(duì)較小。

〔19〕子長(zhǎng)縣財(cái)政局：《關(guān)于2010年度財(cái)政工作總結(jié)的報(bào)告》，http：//zichang.yacz.gov.cn/structure/xxgk/xxgkndbgnr_10147_1.htm。

〔20〕《財(cái)政部公布2010年全國(guó)公共財(cái)政支出基本情況》，http：//www.gov.cn/gzdt/2011-08/03/content_1919148.htm。

〔21〕朱恒鵬：《基本藥物供應(yīng)體系應(yīng)該完全市場(chǎng)化》，載《比較》，2009年第44期。

〔22〕子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦：《子長(zhǎng)縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革概述》(內(nèi)部報(bào)告)。

〔23〕衛(wèi)生部：《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知》，衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2000]232號(hào)，2000年7月7日。

〔24〕《藥品配送，造福民眾》，2011年6月2日，http：//zcwsw.sx0911.com/dtzc/ShowArticle.asp?ArticleID=217。

〔25〕薛海濤：《在子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院調(diào)研時(shí)講話摘要》，2008年5月15日。

〔26〕子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院：《在崗人員花名冊(cè)》。子長(zhǎng)縣中醫(yī)院的情況也基本相同：縣中醫(yī)院共有職工115人，其中33人為臨時(shí)聘用人員。

〔27〕《子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院全員聘用制實(shí)施方案(試行)》規(guī)定，“開(kāi)展全員聘用制的時(shí)間為2010年6月13日至6月20日”。

〔28〕子長(zhǎng)縣人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局、子長(zhǎng)縣財(cái)政局、子長(zhǎng)縣衛(wèi)生局：《關(guān)于印發(fā)子長(zhǎng)縣衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施辦法(試行)的通知》，子政人勞發(fā)[2010]3號(hào)，2010年1月8日。

〔29〕子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院：《績(jī)效考評(píng)實(shí)施方案(試行)》。

〔30〕同上。

〔31〕子長(zhǎng)縣人力資源和社會(huì)保障局和衛(wèi)生局：《關(guān)于面向社會(huì)公開(kāi)招聘醫(yī)學(xué)類專業(yè)技術(shù)人員公告》，2012年3月21日。

〔32〕子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院：《績(jī)效工資及效益工資分配方案》(試行)。

〔33〕子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦：《子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院滿意度的調(diào)查問(wèn)卷》。

〔34〕中共子長(zhǎng)縣委辦公室、子長(zhǎng)縣人民政府辦公室：《關(guān)于創(chuàng)建平價(jià)醫(yī)院的實(shí)施方案》，子辦發(fā)[2008]37號(hào)，2008年5月22日。

〔35〕子長(zhǎng)縣醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組：《關(guān)于印發(fā)子長(zhǎng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送實(shí)施方案的通知》，子醫(yī)改發(fā)[2009]1號(hào)，2009年4月15日。

〔36〕藥品配送中心僅有5名工作人員，即便它擁有監(jiān)管的意愿，實(shí)際上也缺乏有效監(jiān)管的能力。

〔37〕從我們對(duì)相關(guān)人員的訪談看，子長(zhǎng)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)藥品的使用率至多不超過(guò)85%。盡管如此，迄今為止并沒(méi)有一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或遭到處罰。

〔38〕子長(zhǎng)縣衛(wèi)生局：《子長(zhǎng)縣衛(wèi)生事業(yè)單位目標(biāo)管理考評(píng)方案》。

〔39〕子長(zhǎng)縣人民政府：《關(guān)于推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送工作的意見(jiàn)》，子政發(fā)[2009]14號(hào)，2009年4月16日。

〔40〕子長(zhǎng)縣監(jiān)察局：《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送監(jiān)督暫行辦法的通知》，子政監(jiān)發(fā)[2009]05號(hào)，2009年4月16日。

〔41〕根據(jù)我們的訪談，子長(zhǎng)縣行政單位和事業(yè)單位的財(cái)政供養(yǎng)人員超過(guò)1萬(wàn)人，這些人構(gòu)成了一個(gè)相對(duì)的“熟人社會(huì)”，從某種意義上講，他們“都是自己人”，都有著從這個(gè)“熟人社會(huì)”中互惠的意愿。具體財(cái)政供養(yǎng)人員的數(shù)字未能得到。

〔42〕在這里，有必要提一下薛海濤和蘭孟偃的前任。2006年4月29日，子長(zhǎng)縣瓦窯堡煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，共造成32人死亡。時(shí)任子長(zhǎng)縣縣長(zhǎng)楊繼武被處以記大過(guò)處分，后調(diào)任延安市農(nóng)業(yè)局局長(zhǎng)。時(shí)任子長(zhǎng)縣縣委書記楊軍憲被調(diào)往延安職業(yè)技術(shù)學(xué)院，擔(dān)任黨委書記。在危機(jī)之后的子長(zhǎng)縣，薛、蘭二人肩負(fù)著“重整旗鼓”的重任，公立醫(yī)院改革恰好成為他們的突破口。

〔43〕薛海濤：《在子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院調(diào)研時(shí)講話摘要》，2008年5月15日。

〔44〕子長(zhǎng)縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：《關(guān)于對(duì)公立醫(yī)院滿意度問(wèn)卷調(diào)查情況的通報(bào)》，2011年6月16日。

〔45〕后來(lái)預(yù)算又增加到5700萬(wàn)元，見(jiàn)子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦：《子長(zhǎng)縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作簡(jiǎn)報(bào)》，第16期。

〔46〕子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦：《子長(zhǎng)縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作簡(jiǎn)報(bào)》，第6期。

〔47〕衛(wèi)生部等：《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號(hào)，2010年2月11日。

〔48〕顧昕、朱恒鵬、余暉：《“神木模式”的三大核心：走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化——神木模式系列研究報(bào)告之二》，載《中國(guó)市場(chǎng)》，第29期。

〔49〕蕭瀚：《作為制度惡果的醫(yī)患沖突》，“財(cái)新網(wǎng)”，2011年10月8日。

〔50〕關(guān)于政府與公立醫(yī)院之間關(guān)系的理想狀態(tài)，一些學(xué)者主張應(yīng)當(dāng)引入“非營(yíng)利組織”的管理模式，限于篇幅，本文將不深入涉及這個(gè)問(wèn)題。詳見(jiàn)陳林：《從“非國(guó)有化”到“非營(yíng)利化”：NPO的法人治理問(wèn)題》，載《中國(guó)研究》(香港)，2002年夏季號(hào)第8期。