同患房顫，預(yù)后為何如此不同？

老張和李女士是經(jīng)我治療的兩位房顫患者，由于他們對(duì)疾病和治療方法的認(rèn)識(shí)不同，所以，他們對(duì)醫(yī)生的建議做出了不同的選擇：前者接受，后者放棄。這直接導(dǎo)致他們的預(yù)后大不相同。房顫是一種常見病，目前我國約有1000萬患者。我想，有必要對(duì)眾多的房顫患者講一講老張和李女士的故事。

房顫需?？崎T診治療

老張是一位退休的工程師，一年前，他開始出現(xiàn)心慌胸悶。一次犯病的時(shí)候，他來到醫(yī)院就診，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)是房顫。醫(yī)生建議他到房顫門診治療。老張?jiān)诜款濋T診根據(jù)醫(yī)生的建議先服用一段時(shí)間藥物，并按時(shí)隨訪，避免藥物產(chǎn)生副作用。老張服用3個(gè)月藥物后，感覺療效欠佳，在醫(yī)生的建議下，做了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療?，F(xiàn)在術(shù)后9個(gè)月了，老張沒有再發(fā)生過房顫。

同樣是得了房顫，李女士的境遇卻大不相同。

李女士在一次體檢中發(fā)現(xiàn)房顫，醫(yī)生建議其首先接受藥物治療，效果不好再手術(shù)，但一定要用抗凝藥。李女士心想，手術(shù)不能隨便做，藥物副作用太大不能隨便吃，反正自己又沒有感覺，就沒有再看病。不幸的是，一天早上李女士醒來忽然發(fā)現(xiàn)左側(cè)身體不能動(dòng)了，被診斷為腦卒中，并告知是由房顫的心臟血栓脫落引起的。

房顫發(fā)作時(shí)，心房不能有效地輔助泵血，血液滯留在心房內(nèi)容易形成血栓。一旦血栓脫落，順著血流堵塞不同部位的動(dòng)脈血管，就會(huì)造成不同的疾病，如腦栓塞等。

聽我對(duì)您說——

其實(shí)，房顫門診經(jīng)常接診這樣的病人，無癥狀的房顫病人在腦卒中后才來看病，而有些有癥狀的病人吃藥后覺得犯病減少了，就不再復(fù)查，一直吃下去，直到藥物出現(xiàn)了嚴(yán)重的不可逆轉(zhuǎn)的副作用。

需要強(qiáng)調(diào)的是，房顫不但是一個(gè)需要治療的疾病，而且還是一個(gè)需要專科門診治療的疾病。

房顫?？崎T診的專業(yè)醫(yī)生會(huì)根據(jù)疾病的不同時(shí)期制訂不同的診療計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)診療個(gè)體化，并且進(jìn)行專業(yè)隨訪，根據(jù)治療的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整治療方案，使患者能最大限度獲益?，F(xiàn)在，越來越多的病人選擇導(dǎo)管消融治療房顫，根據(jù)最新的專家共識(shí)，對(duì)這類病人術(shù)后的隨訪至少要達(dá)到兩年。

房顫患者腦中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高

房顫是心房無序電活動(dòng)伴收縮功能喪失，人體的心臟表現(xiàn)為快速或非快速節(jié)律絕對(duì)不整齊的跳動(dòng)，是最常見的心律失常，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增加。

很多人認(rèn)為，短時(shí)間的心慌、氣短、胸悶、呼吸不暢、眩暈是小毛病，忍一忍就能過去。殊不知，這也許就是房顫的最早征兆。

由于房顫初發(fā)時(shí)經(jīng)常是一過性的，因此，心電圖篩查僅能發(fā)現(xiàn)房顫病例的12%，對(duì)無癥狀房顫或陣發(fā)性房顫漏診率較高。

長期心率增快使房顫患者生活質(zhì)量明顯下降，病人感到心悸、胸悶、頭暈，甚至昏倒。更為嚴(yán)重的是，房顫時(shí)心房喪失射血功能，血液在心房內(nèi)淤滯，易形成血栓。一旦血栓脫落，栓子會(huì)沿著血流堵塞到不同部位的動(dòng)脈血管，造成不同部位的栓塞，如腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等。因此，房顫患者血栓和腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，并且更嚴(yán)重。

聽我對(duì)您說——

抗凝治療是房顫治療中極其重要的一環(huán)，無論采取心率控制還是節(jié)律控制，都需要預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。房顫患者口服抗凝藥物，如華法林預(yù)防卒中的效果和安全性已經(jīng)得到認(rèn)可，但華法林藥理作用易受多種因素影響，個(gè)體差異較大，故其劑量調(diào)整較為困難，服用過程中需要定期多次采血測定國際標(biāo)化率（INR）進(jìn)行抗凝強(qiáng)度監(jiān)測，如監(jiān)測不當(dāng)，還會(huì)導(dǎo)致出血發(fā)生率增加或無效抗凝。

因此，應(yīng)對(duì)患者發(fā)生缺血性卒中進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，根據(jù)卒中與出血的絕對(duì)危險(xiǎn)及患者的相對(duì)危險(xiǎn)和獲益，來選擇合理的抗凝策略。所有這些情況，更需要?？漆t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的個(gè)體化治療，這是普通心內(nèi)科門診不能替代的。

導(dǎo)管消融術(shù)后仍需復(fù)查

房顫曾經(jīng)是一個(gè)讓內(nèi)科醫(yī)生束手無策的疾病，抗心律失常藥物治療并不能給病人帶來更多獲益，長期應(yīng)用甚至?xí)黾铀劳雎省Ｆ渲饕蚴?，抗心律失常藥物的不良反?yīng)帶來的害處，會(huì)超過其治療房顫帶來的益處。但是，隨著經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫成功案例的增多，目前，導(dǎo)管消融已成為某些類型房顫的一線治療手段。

導(dǎo)管消融技術(shù)是臨床電生理和心導(dǎo)管術(shù)的有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)傷小、安全、成功率高。對(duì)于持續(xù)性房顫患者，除進(jìn)行環(huán)繞肺靜脈的消融外，還需要在心房的其他部位進(jìn)行連續(xù)的線性消融。此即所謂房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫總體上是很安全的，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率通常<1%。房顫單次消融后3個(gè)月，約70%的陣發(fā)性房顫和60%的持續(xù)性房顫患者可恢復(fù)正常竇性心率；經(jīng)第二次或第三次消融后，陣發(fā)性房顫消融的成功率可達(dá)90%，持續(xù)性房顫亦可達(dá)80%。此種成功指的是，在無需服用任何抗心率失常藥物的情況下，患者能夠維持穩(wěn)定的竇性心率。另有部分患者術(shù)后雖仍有房顫發(fā)作，但頻度顯著減少，或通過抗心律失常藥物可以維持不發(fā)作狀態(tài)。

聽我對(duì)您說——

射頻消融后有些病人仍需服用胺碘酮，定期復(fù)查甲狀腺功能和肝功能（至少兩個(gè)月復(fù)查一次）。華法林也是術(shù)后絕大多數(shù)病人需要服用的藥物，服用3天后需要化驗(yàn)INR，以保證既能有效預(yù)防血栓形成，又能減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

此外，術(shù)后兩年內(nèi)仍需要定期進(jìn)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，如有心悸發(fā)作等癥狀，應(yīng)隨時(shí)行心電圖檢查。這些治療和隨訪均需在房顫專業(yè)門診進(jìn)行。