血運(yùn)重建對(duì)冠心病患者心率恢復(fù)的影響

劉建國，石紅玲，王曉明，崔俊玉，李俊峽

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)恢復(fù)過程中，心率恢復(fù)（Heart rate recovery，HRR）降低的患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及全因病死率顯著增加[1-3]。運(yùn)動(dòng)中的心率增加是副交感失活和交感激活的共同作用，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后，正常的心率反應(yīng)是回歸到基線心率，心率恢復(fù)延遲說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)副交感活動(dòng)減弱，也是患者病死率增加的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4,5]。

Framingham心臟病研究定義的HRR如下：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后患者立即平臥，分別記錄運(yùn)動(dòng)終止后各時(shí)間點(diǎn)的心率，計(jì)算其與運(yùn)動(dòng)中心率峰值的差值，即為運(yùn)動(dòng)后各時(shí)間段的心率恢復(fù)值。早期前瞻性研究表明，HRR對(duì)全因病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值獨(dú)立于冠狀動(dòng)脈（冠脈）狹窄嚴(yán)重程度、左室收縮功能及運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重冠脈病變患者HRR降低時(shí)生存率進(jìn)一步降低[6]。新近前瞻性橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多變量logistic回歸分析糾正冠心病危險(xiǎn)因子后，運(yùn)動(dòng)后1min HRR＜180bpm 與心外膜主要冠脈病變廣泛程度密切相關(guān)[7]。本研究將通過比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）前后，穩(wěn)定性心絞痛（SAP）和有不典型心絞痛但冠脈造影正?；颊哌M(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后HRR的變化，來評(píng)價(jià)PCI術(shù)對(duì)HRR影響，探索冠脈血運(yùn)重建效果的評(píng)價(jià)無創(chuàng)性方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2010年1月～2010年3月SAP患者34例為試驗(yàn)組，平均年齡（52.4±4.2）歲，均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI成功行冠脈血運(yùn)重建，患者PCI術(shù)前冠脈側(cè)支循環(huán)Rentrop評(píng)分≤1[8]。同期納入因胸痛就診，而選擇性冠脈造影顯示正常者34例，平均年齡（51.8±3.8）歲。所有患者均為男性，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定心絞痛患者，合并心力衰竭、瓣膜型心臟病、先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌病、心肌梗死、心房顫動(dòng)、服用地高辛及無法進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影結(jié)果分析及冠脈血運(yùn)重建成功標(biāo)準(zhǔn) 冠脈造影及PCI術(shù)均為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑[9]，選擇心臟舒張末期及病變冠脈狹窄最明顯投照體位圖像進(jìn)行判讀。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈左主干、前降支、左旋支或右冠狀動(dòng)脈至少1處冠狀動(dòng)脈存在直徑50%以上狹窄病變[10]，PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：靶病變部位血管管腔明顯增大，血管造影顯示最小狹窄管腔直徑減少至20%以下，且住院期間無重要臨床并發(fā)癥，心肌缺血癥狀緩解[11]。

1.2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法 PCI組患者術(shù)前3日及術(shù)后1周行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)照組選擇性冠脈造影前3日行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，均采用次極量標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案?；颊哽o息5min后記錄坐位心率（連續(xù)5次竇性搏動(dòng)RR間期平均值）為靜息心率，次極量運(yùn)動(dòng)峰心率計(jì)算公式：（220-年齡）×85%，每級(jí)運(yùn)動(dòng)3min，逐級(jí)增加速度及平板坡度，達(dá)峰心率后繼續(xù)慢速運(yùn)動(dòng)2min（速度：1.5km/h，坡度：2.5%），停止運(yùn)動(dòng)后坐位觀察6min，運(yùn)動(dòng)中及停止運(yùn)動(dòng)后實(shí)時(shí)記錄心電圖，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓及患者癥狀變化，將峰心率后1min、2min、3min、4min、5min和6min HRR 依次記為 HRR1、HRR2、HRR3、HRR4、 HRR5、HRR6。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析, 計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征基線 兩組患者年齡、體重指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組術(shù)前血清總膽固醇（TC）水平、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、高血壓病及糖尿病發(fā)生率均高于對(duì)照組（表1）。

表1 兩組臨床特征基線

2.2 兩組峰心率比較 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)前活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰心率顯著降低[（128.8±16.1）次/分 vs. （156.7±10.4）次/分，P＜0.01]，成功冠脈血運(yùn)重建后，試驗(yàn)組患者活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰心率較術(shù)前顯著增加[（135.8±10.4）次/分]，但仍低于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.3 對(duì)照組及試驗(yàn)組PCI術(shù)前、術(shù)后HRR比較 試驗(yàn)組患者冠脈血運(yùn)重建后，術(shù)后HRR1～HRR6顯著增加，但在達(dá)到峰心率后HRR1～HRR3逐漸增加，此后保持一平臺(tái)（P＜0.01）。與對(duì)照組相比，PCI組患者冠脈血運(yùn)重建前HRR1～HRR6顯著降低，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以HRR3～HRR6降低更為顯著。成功冠脈血運(yùn)重建后，PCI組患者活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率恢復(fù)顯著增加，與對(duì)照組患者相比，HRR1～HRR4無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但隨著停止運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，PCI組術(shù)后患者晚期心率恢復(fù)仍較對(duì)照組顯著降低（圖1）。

圖1 兩組術(shù)前、術(shù)后心率恢復(fù)比較

3 討論

本研究顯示，冠脈病變患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)峰心率及HRR顯著降低，且以HRR3～HRR6更為顯著，而成功冠脈血運(yùn)重建可改善其心率恢復(fù)。這對(duì)臨床工作中，冠心病患者血運(yùn)重建的效果評(píng)價(jià)提供了新的無創(chuàng)性指標(biāo)，也為觀察冠心病患者遠(yuǎn)期心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)提供了新的評(píng)價(jià)指標(biāo)[12]。

3.1 冠脈病變對(duì)HRR影響 目前，HRR降低是否能預(yù)示冠脈病變存在尚有爭(zhēng)論，Shetler等[13]對(duì)老年男性人群的研究認(rèn)為，HRR異常對(duì)病死率增加的預(yù)測(cè)不依賴于冠心病冠脈造影的嚴(yán)重程度，HRR降低對(duì)預(yù)測(cè)顯著冠脈造影病變沒有幫助；但Lipinski等[14]則認(rèn)為，隨著HRR降低，患者冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量顯著增多，但與病變冠脈無明顯相關(guān)，該結(jié)論也得到了Ghaffari等[7]的支持，并認(rèn)為Shetler的研究結(jié)果之所以認(rèn)為HRR降低不能預(yù)測(cè)冠脈病變，可能與達(dá)到峰心率后恢復(fù)期采用的方式不一致有關(guān)；Shetler等采用恢復(fù)期繼續(xù)慢走“過渡”，而Ghaffari等則采用恢復(fù)期立即停止運(yùn)動(dòng)后保持坐位。研究者認(rèn)為不同方式所對(duì)應(yīng)的負(fù)荷、回心血量等不一致可能對(duì)HRR值產(chǎn)生不同影響。本研究采用目前大多數(shù)研究者所使用的“過渡”階段方法，但發(fā)現(xiàn)冠心病患者HRR較正常對(duì)照組顯著降低，成功血運(yùn)重建后則較術(shù)前顯著改善。為避免病變冠脈側(cè)支循環(huán)對(duì)患者HRR影響造成偏移，均選擇PCI術(shù)前冠脈側(cè)支循環(huán)Rentrop評(píng)分≤1患者，推測(cè)Shetler、Lipinski研究結(jié)果不一致可能與研究對(duì)象病變冠脈側(cè)支循環(huán)不同有關(guān)。

3.2 血運(yùn)重建改善患者HRR的自主神經(jīng)機(jī)制 運(yùn)動(dòng)初始心率的增加主要是副交感神經(jīng)張力下降所致，運(yùn)動(dòng)中心率超過100bpm主要由交感神經(jīng)激活導(dǎo)致，而心率達(dá)峰后早期降低則主要由副交感神經(jīng)張力決定[5,15]。在本研究中，PCI術(shù)后成功血運(yùn)重建的冠心病患者HRR1～HRR6雖顯著增加，但以HRR3～HRR6更為顯著，推測(cè)冠心病患者HRR降低可能主要與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活有關(guān)，因而在血運(yùn)重建后HRR改善主要表現(xiàn)達(dá)峰心率3min以后，這也為臨床中對(duì)此類患者藥物治療中選擇β受體阻斷劑提供了依據(jù)。已有研究者在檢測(cè)HRR同時(shí)，應(yīng)用短時(shí)程心率變異性分析心臟自主神經(jīng)功能變化[16]，進(jìn)一步的研究將有助于分析冠心病患者HRR改變自主神經(jīng)張力的變化。

本研究中成功血運(yùn)重建冠心病患者早期心率恢復(fù)與對(duì)照組無顯著差異，但4min后較對(duì)照組顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與試驗(yàn)組存在代謝異常及動(dòng)脈粥樣硬化者較多有關(guān)。

[1] Adabag AS,Grandits GA,Prineas RJ,et al. Relation of heart rate parameters during exercise test to sudden death and all-cause mortality in asymptomatic men[J]. Am J Cardiol,2008,101(10):1437-43.

[2] Nanas S,Nana MA,Dimopoulos,et al. Early heart rate recovery after exercise predicts mortality in patients with chronic heart failure. International Journal of Cardiology, 2006, 110(3):393-400.

[3] Morshedi-Meibodi A,Larson MG,Levy D,et al. Heart rate recovery after treadmill exercise testing and risk of cardiovascular disease events (The Framingham Heart Study)[J]. Am J Cardiol,2002,90(8):848-52.

[4] Lauer MS. Autonomic function and prognosis[J]. Cleve Clin J Med,2009,76(suppl 2):S18-22.

[5] Halon DA,Dobrecky-Mery I,Gaspar T,et al. Heart rate recovery after exercise and coronary atheroma in asymptomatic individuals with type 2 diabetes mellitus:a study using 64-slice coronary CT angiography[J]. Int J Cardiol,2010,145(1):102-3.

[6] Vivekananthan DP,Blackstone EH,Pothier CE,et al. Heart rate recovery after exercise is a predictor of mortality,independent of the angiographic severity of coronary disease[J]. J Am Coll Cardiol,2003,42(5):831-8.

[7] Ghaffari S,Kazemi B,Aliakbarzadeh P. Abnormal heart rate recovery after exercise predicts coronary artery disease severity[J]. Cardiol J,2011,18(1):47-54.

[8] Katayama Y,Takaji K,Shao ZQ,et al. The value of angiogenic therapy with intramyocardial administration of basic fibroblast growth factor to treat severe coronary artery disease[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(3):174-80.

[9] Kim JY,Yoon J. Transradial approach as a default route in coronary artery interventions[J]. Korean Circ J,2011,41(1):1-8.

[10] Yusuf S,Zucker D,Peduzzi P,et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: Overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration[J]. Lancet,1994,344(8922):563-70.

[11] Smith SC Jr,Feldman TE,Hirshfeld JW Jr,et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Percutaneous Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)[J]. J Am Coll Cardiol,2006,47(1):e1-121.

[12] 林岫芳,李軍,金莉子,等. 冠心病心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)因素分析[J]. 中國醫(yī)藥,2006,1(9):513-5.

[13] Shetler K,Marcus R,Froelicher VF,et al. Heart rate recovery: Validation and methodologic issues[J]. J Am Coll Cardiol,2001,38(7):1980-7.

[14] Lipinski MJ,Vetrovec GW,Froelicher VF. Importance of the first two minutes of heart rate recovery after exercise treadmill testing in predicting mortality and the presence of coronary artery disease in men[J]. Am J Cardiol,2004,93(4):445-9.

[15] Arai Y,Saul JP,Albrecht P,et al. Modulation of cardiac autonomic activity during and immediately after exercise[J]. Am J Physiol,1989,256(1 Pt 2):H132-41.

[16] Chen JY,Lee YL,Tsai WC,et al. Cardiac autonomic functions derived from short-term heart rate variability recordings associated with heart rate recovery after treadmill exercise test in young individuals[J]. Heart Vessels,2011,26(3):282-8.