HTK液對老年患者心內(nèi)直視手術(shù)中心肌保護的研究

崔振田，魏萬林，姚建民，趙向東

隨著社會的不斷發(fā)展，人們的平均壽命也不斷延長，而需要進行心內(nèi)直視手術(shù)的患者中老年人群數(shù)量不斷增加。由于老年患者各器官功能存在退化，多合并高血壓、糖尿病、呼吸功能不全、腎功能不全等多器官疾病，直接影響手術(shù)的效果及預(yù)后。因而，對于60歲以上老年人的心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)中如何加強心肌保護，避免主動脈阻斷后出現(xiàn)的心肌缺血-再灌注損傷，直接關(guān)系到手術(shù)成功與否和術(shù)后心功能的恢復(fù)。在缺血期間加強保護心肌細(xì)胞，減輕再灌注損傷尤為重要。HTK液是一種細(xì)胞內(nèi)液型心臟停跳液[1]。 在歐洲也是應(yīng)用最廣泛的心肌保護液，但在我國國內(nèi)應(yīng)用不多，尤其是在60歲以上老年患者心內(nèi)直視手術(shù)中，HTK液并未得當(dāng)心臟外科醫(yī)生的重視。現(xiàn)將我院2012年1月至2013年1月60歲以上老年人心內(nèi)直視手術(shù)中應(yīng)用HTK液的效果作一報告：

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2012年1月～2013年1月北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科在體外循環(huán)支持下行心臟手術(shù)老年患者40例，隨機分成HTK液組（A組，n=20），4:1冷晶體含血停跳液組（B組，n=20）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲～75歲；②術(shù)前紐約心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心律失常；③血常規(guī)提示白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血小板水平正常；④凝血功能正常；⑤無糖尿病或腦卒中病史；⑥肝腎功能正常；⑦非二次及二次以上手術(shù)患者；⑧術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②精神異常及不愿合作妊娠期或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；③惡性腫瘤患者；④心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、心臟瓣膜病、心包疾病、肺栓塞；⑤沒有控制的高血壓及有明顯感染患者；⑥參加其他臨床實驗的患者。

1.2 研究設(shè)計 本實驗采取隨機、單盲、平行對照的臨床試驗方法，運用SAS 6.12 Proc PLAN程序，給定種子數(shù)，生成隨機程序。隨機方案的隱藏：隨機號采用不透光信封密閉由臨床負(fù)責(zé)單位專人管理，進行研究的臨床醫(yī)生按順序號一次性納入受試者，分別進入不同處理組。

1.3 麻醉和體外循環(huán)方法 全部患者均采用常規(guī)全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定、芬太尼、順苯磺阿庫溴銨依次靜脈緩注，氣管插管，術(shù)中給予異丙酚、芬太尼、順苯磺阿庫溴銨和吸入異氟烷維持麻醉機械通氣，潮氣量（8～10）ml/kg，頻率（12～15）次/分，氧流量1 L/min。體外循環(huán)應(yīng)用滾壓泵和膜肺，全身中低溫，預(yù)充液總量為30 ml/kg（包括乳酸鈉林格氏液、血安定、碳酸氫鈉），并加入人血白蛋白20 g，灌注流量為（30～50）ml/kg，灌注壓維持在（50～80）mmHg,連續(xù)監(jiān)測靜脈氧飽和度，使之大于65%，肝素用量3 ml/kg，ACT維持在480 s以上，體外循環(huán)停止后按（0.8～1.2）:1魚精蛋白中和肝素。

1.4 心肌保護方法 兩組均于肝素化后建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流降溫至預(yù)定溫度，阻斷主動脈及上、下腔靜脈，切開右心房。A組經(jīng)主動脈根部靠重力作用低壓灌注或直視下灌注4℃ HTK液，按（30～40）ml/（kg.次），持續(xù)8～10 min。同時經(jīng)右心房切口將冠狀靜脈竇回流的HTK液抽吸。單次灌注后至心內(nèi)操作完成。B組采用經(jīng)典4:1含血心臟停跳液（改良St.Thomas液配方，K+20 mmol/L，溫度4℃），初次劑量20 ml/kg，以后每30 min復(fù)灌10 ml/kg（K+10 mmol/L）。

1.5 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：兩組患者分別于主動脈開放后12 h（T1）和24 h（T2）分別采取血樣檢測血清心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I（nTnI）和磷酸肌酸酶同工酶（CK-MB）。次要指標(biāo)：比較升主動脈阻斷時間，體外循環(huán)時間，輔助時間，升主動脈開放后心臟自動復(fù)跳情況，心肌缺血再灌注后心律失常發(fā)生情況，體外循環(huán)停止后多巴胺用量，術(shù)后在監(jiān)護室（ICU）停留時間。心律失常的發(fā)生以術(shù)前沒有心律失常的患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常為標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，兩組同一觀察指標(biāo)的數(shù)據(jù)比較用t檢驗，計量資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別比例和體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。兩組患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助循環(huán)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但缺血再灌注后A組心律失常發(fā)生率低于B組，升主動脈開放后A組自動復(fù)跳比例更高，體外循環(huán)停止后A組平均多巴胺用量更少，在ICU停留時間更短（P＜0.05，表1）。兩組心肌損傷標(biāo)志物水平亦存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床資料與觀察指標(biāo)比較

3 討論

目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用冷晶體含血心臟停跳液，即氧合血和高鉀液按4:1比例混合液。其優(yōu)點是配制簡單，費用低，緩沖能力較好，膠體滲透壓較高、代謝底物和微量元素更接近生理狀態(tài)[2]。對大多數(shù)心內(nèi)直視手術(shù)，這種心肌停跳液對心肌的保護作用優(yōu)于其他各種晶體停跳液。但由于其機制是高鉀使心肌細(xì)胞除極，不可避免使心肌細(xì)胞鈣超載及能量儲備消耗，導(dǎo)致心肌頓抑和心肌再灌注損傷[3]，同時高鉀停跳液可導(dǎo)致細(xì)胞膜異?？缒るx子流，細(xì)胞內(nèi)Na+、Cl-潴留，引起心肌細(xì)胞腫脹。而心肌水腫是心內(nèi)直視手術(shù)后心肌頓抑的重要原因。另外，由于心臟手術(shù)時間長，需多次反復(fù)灌注，因而不可避免地造成電解質(zhì)紊亂。

cTnI是目前評估心肌損傷比較敏感和特異性較高的指標(biāo)[4]，在心肌損傷后，cTnI立即進入血液循環(huán)中，（4～8）h內(nèi)血清濃度就會上升，在（12～24）h達(dá)到峰值，且持續(xù)時間較長，可維持（10～14）d。在心內(nèi)手術(shù)中，cTnI的釋放與術(shù)后死亡率及預(yù)后密切相關(guān)[5,6]。本研究結(jié)果表明兩組患者手術(shù)過程中，cTnI均進行性升高，提示在心內(nèi)直視手術(shù)過程中出現(xiàn)了明顯的心肌損害；但使用HTK液組患者心肌cTnI水平較低，表明使用HTK液可以減輕老年患者心肌的組織損傷，對心肌有明確的保護作用。

研究顯示，HTK液組的心臟自動復(fù)跳率高，血管活性藥物量使用少及ICU監(jiān)護時間短，而心肌損傷標(biāo)志物cTnI和CK-MB檢測值低，提示HTK液對心肌保護效果更佳，其可能機制為：①高鉀、低溫和適當(dāng)?shù)墓嘧毫Γ沟眯呐K迅速的停跳在舒張期，減少心肌停跳時間的電生理活動。②HTK液是一種細(xì)胞內(nèi)液型的心肌保護液[7]，其鈉濃度和細(xì)胞內(nèi)近似，減少缺血期鈉離子內(nèi)流，減輕細(xì)胞水腫，HTK液中鈣濃度較低防止了缺血期鈣超載，同時HTK液加入了一定的鎂，有維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性、防止鈣離子的內(nèi)流作用。③HTK液中含有α-酮戊二酸及色氨酸[8]，兩者均有助于心肌細(xì)胞在缺血-再灌注期間的ATP合成，提高了心肌的順應(yīng)性及收縮功能，HTK液中的甘露醇可在再灌注開始時發(fā)揮一定的心肌保護作用。④HTK液中的組氨酸緩沖系統(tǒng)，其緩沖能力和血液相同。Wilson等認(rèn)為[9]，含有組氨酸緩沖對的停跳液可以減少H+的堆積，解除糖酵解的抑制，防止ATP合成前體的丟失，使得ATP和乳酸有著較大的生成率，同時還可防止細(xì)胞水腫。⑤HTK液的“平衡作用”可使血管內(nèi)腔隙及組織腔隙得到完全灌注，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子、溫度、氧代謝平衡。

HTK液的缺點就是需要一次性大量灌注，相關(guān)文獻(xiàn)報道為（30～40）ml/kg[10]。Arslan等[11]對42例患者分別使用低劑量HTK液[（10～15）ml/kg]和晶體停跳液，結(jié)果顯示低劑量的HTK液對于短時間缺血的心肌也能起到較好的保護作用，但仍需在以后臨床實踐中繼續(xù)探索研究。

HTK液不僅可以減少反復(fù)灌注引起的心肌損傷、良好的心肌保護，同時也可簡化操作，節(jié)約時間，適合于此類年齡大、病情重、心功能差、手術(shù)時間長的復(fù)雜老年心內(nèi)直視手術(shù)。

[1] 龍村. 體外循環(huán)手冊[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:286.

[2] 龍村. 體外循環(huán)手冊[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:287-8.

[3] 董培青. 體外循環(huán)損傷與保護[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:57-60.

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