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    老年心血管病患者監(jiān)護(hù)拔牙心肌耗氧量及舒張壓的監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

    2013-12-23 05:59:58高美琦王瑞華白亞冰
    關(guān)鍵詞:心電監(jiān)護(hù)麻藥口腔醫(yī)學(xué)

    常 穎 趙 寧 高美琦 王瑞華 路 燕 白亞冰 宮 琳

    我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),老年人在患有口腔疾病的同時(shí),還可能患有多種的全身疾病[1]。合并心腦血管疾病的老年患者在拔牙手術(shù)中可能會(huì)由于精神緊張、恐懼、疼痛等刺激引起一系列嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥從而增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,我科從2009 年3 月開始為患有各種心血管疾病的老年患者提供心電監(jiān)護(hù)下拔牙,并對(duì)拔牙各階段心率、血壓進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄。本文將就拔牙術(shù)中各階段動(dòng)脈舒張壓以及能間接反應(yīng)心肌耗氧量的心率動(dòng)脈收縮壓乘積RPP 的數(shù)值進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1. 臨床資料

    1.1 一般資料

    1.1.1 病例選擇 2009 年3 月至2012 年10 月期間年齡≥60 歲且確診為各類心血管疾病并需要拔牙的患者262 例,其中男130 例,女132 例,年齡60- 89 歲,平均73 歲。所有預(yù)約監(jiān)護(hù)拔牙患者術(shù)前需心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)其心血管狀況進(jìn)行全面評(píng)估,符合監(jiān)護(hù)下拔牙適應(yīng)癥:血壓控制穩(wěn)定,不超過180/ 100mm Hg;急性心肌梗塞穩(wěn)定后半年以上,臨床癥狀及心電圖變化皆穩(wěn)定;近期無(wú)心絞痛頻繁發(fā)作;心功能Ⅱ級(jí)以內(nèi),可耐受拔牙;術(shù)前存在的各種陣發(fā)性心律失常已緩解,50 次/ 分≤心率≤100 次/ 分;無(wú)Ⅲ度或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。

    1.1.2 心血管疾病類型 高血壓98 例(病程最長(zhǎng)7 年,所有患者每日口服降壓藥控制血壓),冠心病(包括冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后32 例,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后13 例)72 例,高血壓合并冠心病66 例,肺心病2 例,心臟瓣膜病2 例,先天性心臟病(主動(dòng)脈狹窄型)1 例,竇性心跳過緩5 例,慢性房顫16 例。

    1.1.3 拔牙類型 重度牙周病142 顆,無(wú)法修復(fù)的殘根殘冠139 顆,慢性根尖周75 顆,因義齒修復(fù)需要拔除25 顆,阻生齒12 顆,冠根折10 顆,牙根縱裂4 顆,共計(jì)407 顆。其中225 顆松動(dòng)Ⅰ-Ⅲ°,182 顆無(wú)松動(dòng);289 顆為上頜牙、下頜前牙,118 顆為下頜前磨牙、下頜磨牙。

    1.2 方法

    1.2.3 麻醉方法與拔牙 選擇含l∶100 000 腎上腺素的4%阿替卡因(碧蘭麻)局部浸潤(rùn)麻醉,必要時(shí)追加2%利多卡因阻滯麻醉,保證鎮(zhèn)痛完全。拔牙操作輕柔,準(zhǔn)確,迅速,盡量減少外界刺激并及時(shí)止血。

    1.2.4 術(shù)后處理 所有拔牙術(shù)后患者拔牙創(chuàng)口咬紗卷壓迫止血,此期間均靜坐于候診區(qū)。達(dá)到規(guī)定時(shí)間后吐出紗卷,傷口無(wú)滲血且患者無(wú)其他不適則可離院。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    2. 結(jié)果

    2.1 完成拔牙手術(shù)人數(shù) 預(yù)約監(jiān)護(hù)拔牙262 例患者中3 例血壓過高,2 例心率過快,經(jīng)心理安慰并靜臥20m in 后監(jiān)測(cè)值仍超過適應(yīng)癥范圍而未進(jìn)行手術(shù),其余257 例患者均順利完成手術(shù)。

    2.2 拔牙各階段心率、動(dòng)脈收縮壓及RPP 變化,見表1。

    表1 257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段HR、SBP、RPP 變化(±s)

    表1 257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段HR、SBP、RPP 變化(±s)

    拔牙階段術(shù) 前注射中注射后術(shù) 中術(shù) 后最低值HR(次/分) SBP(mmHg)55 53 52 50 54 95 99 97 100 91 RPP 5880 6138 6014 6380 5642最高值HR(次/分) SBP(mmHg)99 106 103 113 103 179 195 177 199 175 RPP 16800 19845 16400 20202 17098平均值HR(次/分) SBP(mmHg) RPP 76.8±10.4 83.2±11.4 77.5±11.1 82.3±12.8 77.4±11.2 144.6±16.9 155.7±17.0 142.2±15.6 156.0±17.2 142.3±15.1 11125.1±2049.4 12967.2±2347.4 11024.6±2042.7 12861.7±2545.5 11014.2±2031.1

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者提前半小時(shí)進(jìn)入診室等待區(qū)靜候;手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次詳閱病史,了解患者目前全身狀況,明確所要拔除患牙,完成術(shù)前X 線片。結(jié)合病情向患者本人及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)計(jì)劃,手術(shù)過程,術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對(duì)策,簽署手術(shù)知情同意書。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安慰,盡可能使其消除焦慮恐懼心理,放松配合手術(shù)。

    1.2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè) 采用M indray PM- 8000 便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并給予氧氣吸入,確定各項(xiàng)指標(biāo)均在拔牙手術(shù)要求的安全范圍內(nèi)開始進(jìn)行手術(shù)。由麻醉科主治醫(yī)師進(jìn)行全程監(jiān)護(hù),記錄術(shù)前5m in、麻藥注射即刻、麻藥注射后5m in、牙拔除術(shù)中及術(shù)后5m in 的心率、血壓,并計(jì)算RPP 值[2]。

    257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段RPP值兩兩比較用配對(duì)樣本T 檢驗(yàn)表明:患者RPP 值在麻藥注射中及拔牙術(shù)中明顯升高(P= 0.000),而麻藥注射后及拔牙術(shù)后5m in 又基本恢復(fù)至拔牙術(shù)前水平,變化無(wú)顯著性差異(P >0.01),在注射中與拔牙術(shù)中RPP 值亦無(wú)顯著差異(P= 0.087)。

    2.3 拔牙各階段DBP 變化,見表2。

    表2 257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段DBP 變化(±s)

    表2 257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段DBP 變化(±s)

    拔牙階段 最低值(mmHg) 最高值(mmHg) 平均值(mmHg)術(shù) 前注射中注射后術(shù) 中術(shù) 后51 49 53 48 50 95 107 96 103 98 70.8±10.6 76.1±12.4 70.3±10.0 75.2±12.2 70.3±10.0

    257 例老年心血管患者麻藥注射中,DBP>100 mmHg 者5 例,占總例數(shù)1.9%,此5 例患者術(shù)前DBP 平均值為93mm Hg;拔牙術(shù)中DBP>100 mmHg 者4 例,占總例數(shù)1.6%,術(shù)前DBP 平均值為86.5mmHg。

    257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段DBP兩兩比較用配對(duì)樣本T 檢驗(yàn)表明:患者DBP 在麻藥注射中及拔牙術(shù)中明顯升高(P <0.01),而在這兩個(gè)階段DBP 的差異也很顯著(P=0.002),麻藥注射后及拔牙術(shù)后5m in 基本恢復(fù)至拔牙術(shù)前水平,變化無(wú)顯著性差異(P>0.01)。

    3. 討論

    老年心血管病患者,由于心血管疾病損害及增齡引起的心血管系統(tǒng)的退行性變,使心臟代償功能減弱,血管彈性變差,對(duì)手術(shù)應(yīng)激的調(diào)節(jié)能力減弱,加上患者對(duì)拔牙的恐懼以及對(duì)疼痛的耐受性差,可誘發(fā)或加重原有的心血管疾病[3-4]。

    本文通過可以間接反映心肌耗氧量的RPP 值來監(jiān)測(cè)心血管患者拔牙過程中心臟負(fù)荷改變。心肌耗氧量增加,心臟負(fù)擔(dān)加重,可誘發(fā)心肌缺血。據(jù)國(guó)外學(xué)者Robert 等報(bào)道,非心血管患者RPP 正常值約為12000 左右,若RPP>12000 則需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù);Barach 研究稱RPP>22000 則超過心絞痛閾值;若RPP>30000 則有心內(nèi)膜下出血或心力衰竭。本組病例中,患者RPP 值在麻藥注射及拔牙術(shù)中明顯升高,而麻藥注射后及拔牙術(shù)后5m in 又基本恢復(fù)至拔牙術(shù)前水平,與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。原因可能是針刺麻醉時(shí)疼痛刺激、拔牙術(shù)中各種感官刺激使患者交感神經(jīng)興奮,腎上腺髓質(zhì)釋放大量?jī)翰璺影?,血液中兒茶酚胺升高,?dǎo)致心率加快、血壓上升,心臟負(fù)荷增大,心肌耗氧量增加。在麻藥注射及拔牙術(shù)中RPP 值均數(shù)皆>12000,在拔牙術(shù)中RPP 最高值達(dá)20202;其他三個(gè)階段RPP均數(shù)雖<12000,但最大值均在16000 以上;所有患者整個(gè)拔牙過程中RPP<22000。此結(jié)果提示:①心血管病患者在麻藥注射及拔牙術(shù)中其RPP 值很有可能會(huì)因收縮壓升高、心率加快顯著上升而超出正常值范圍甚至出現(xiàn)不同程度心肌缺血癥狀。②在拔牙術(shù)前、麻藥注射后以及拔牙術(shù)后三個(gè)階段亦存在心肌缺血危險(xiǎn)。心電監(jiān)護(hù)是了解心臟術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后變化的第一手資料,可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和血壓的變化,所以全程進(jìn)行心電監(jiān)是心血管患者拔牙手術(shù)的良好選擇,可以提高手術(shù)安全性[4-5];③術(shù)前嚴(yán)格掌握拔牙適應(yīng)證,使患者心率、血壓均穩(wěn)定在拔牙手術(shù)要求的安全值內(nèi)可避免在拔牙手術(shù)過程中誘發(fā)心絞痛,心力衰竭等嚴(yán)重反應(yīng)。

    舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。本組病例中,患者的舒張壓在麻藥注射及拔牙術(shù)中明顯高于其他三個(gè)階段,可能由于情緒緊張和疼痛刺激使其處于應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,促進(jìn)去甲腎上腺素釋放,同時(shí)激活腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng),使小動(dòng)脈收縮,外周阻力增高,舒張壓上升。而在麻藥注射與拔牙術(shù)中兩個(gè)階段舒張壓平均值亦存在明顯差異,考慮原因可能為:麻藥注射時(shí),注射針尖穿透黏膜時(shí)的刺痛和注射藥液時(shí)的脹痛不可避免,這些疼痛會(huì)增加精神緊張的患者對(duì)拔牙手術(shù)的恐懼感,從而使血壓明顯升高;麻醉充分后,手術(shù)區(qū)域痛覺消失,無(wú)痛的拔牙操作使患者的緊張情緒明顯緩解。由此可見,盡量減輕麻藥注射時(shí)的疼痛不適,并保證麻醉充分,確保無(wú)痛拔牙,可有效控制老年心血管患者血壓,降低拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組257 例老年心血管病患者中術(shù)前舒張壓均≤95mmHg,麻藥注射中5 例超過100mm Hg(1.9%),最高達(dá)到107mm Hg。這點(diǎn)也提醒臨床醫(yī)生,對(duì)于老年心血管病患者,除拔牙手術(shù)外,開髄前的局部麻醉也可能促使血壓明顯升高,甚至超出手術(shù)要求的安全范圍,對(duì)此應(yīng)高度警惕。

    本組病例在麻藥使用上選擇了碧蘭麻,即含l∶100 000 腎上腺素的4%阿替卡因。阿替卡因具有毒性低、浸潤(rùn)力強(qiáng)、效率高、麻醉時(shí)間適宜且沒有過敏反應(yīng)等特點(diǎn),其中添加的1∶100 000 腎上腺素使局部小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮,可以延緩麻醉劑進(jìn)入全身循環(huán),局部鎮(zhèn)痛效果顯著,手術(shù)野出血少。事實(shí)上,疼痛、緊張和恐懼使身體內(nèi)產(chǎn)生了遠(yuǎn)多于麻藥中所加腎上腺素的量,而小劑量、短時(shí)作用的外源性腎上腺素對(duì)病情穩(wěn)定的心血管病患者不僅不會(huì)產(chǎn)生明顯的心血管系統(tǒng)的反應(yīng),反而由于其顯著的鎮(zhèn)痛效果有助于消除患者緊張恐懼心理[6-8]。在麻藥中加入微量的腎上腺素(每次不超過0.2mg)可使患者自身的內(nèi)源性腎上腺素分泌減少,這對(duì)心血管患者更為安全[9]。

    綜上所述,為降低老年心血管病患者拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),確保手術(shù)順利完成,應(yīng)嚴(yán)格掌握拔牙適應(yīng)癥,對(duì)適應(yīng)證范圍內(nèi)的患者全程心電監(jiān)護(hù)并控制患者在整個(gè)拔牙過程中的血壓及心肌耗氧量,尤其在麻藥注射和拔牙術(shù)中兩個(gè)階段。包括術(shù)前與患者充分溝通,使其對(duì)整個(gè)手術(shù)過程心中有數(shù);醫(yī)生在每個(gè)操作前要向患者提前告知,并提示患者可能會(huì)出現(xiàn)的感覺,使其做好充分的心理準(zhǔn)備以減輕對(duì)拔牙手術(shù)的恐懼;針對(duì)患者的心理反應(yīng)和思想活動(dòng)及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)安慰[10];和藹自信的語(yǔ)言、輕巧熟練的操作以及完善的鎮(zhèn)痛效果可增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)醫(yī)生的信任感,減輕患者的緊張情緒,進(jìn)而提高手術(shù)的安全性。

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