超聲沖洗應(yīng)用于老年人隱裂牙牙髓炎一次性根管充填治療術(shù)的臨床評(píng)價(jià)

何 捷 郭家平 董青山

牙隱裂是指發(fā)生在牙齒表面的細(xì)微而不易發(fā)現(xiàn)的非生理性裂紋。由于隱裂牙早期難以發(fā)現(xiàn)，通常可累及牙髓誘發(fā)牙髓炎和根尖周炎或引起牙齒完全折裂，老年患者多見(jiàn)，牙隱裂已成為繼齲病和牙周病之后導(dǎo)致牙齒缺失的第三大因素[1]。老年人牙隱裂的治療：根據(jù)裂紋的深淺對(duì)患牙采取不同的治療方法。根據(jù)裂紋的深淺以及牙髓的癥狀，采取綜合治療措施。根管沖洗的目的是清除根管內(nèi)殘余牙髓組織和微生物，同時(shí)去除預(yù)備過(guò)程中產(chǎn)生的玷污層和牙本質(zhì)碎屑[2]。傳統(tǒng)的沖洗方法是注射器沖洗，由于根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，常常難以達(dá)到理想的根管沖洗效果。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在牙髓病學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，超聲沖洗手段也逐漸應(yīng)用于臨床，有研究表明，通過(guò)超聲沖洗后進(jìn)行一次性根管充填可減輕術(shù)后反應(yīng)發(fā)生率，提高根充質(zhì)量[3]。1982 年Cunningham 等[4,5]提出“根管超聲協(xié)同系統(tǒng)”，認(rèn)為應(yīng)用超聲波清理根管不僅能有效地殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，并且使清理后的根管壁清潔程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手持器械預(yù)備，對(duì)于預(yù)防術(shù)后疼痛及確保治療效果有較高的臨床意義?，F(xiàn)將超聲技術(shù)應(yīng)用于老年人隱裂牙牙髓炎一次性根充術(shù)，比較術(shù)后1 周疼痛發(fā)生率以及1 年后根管充填質(zhì)量，評(píng)價(jià)根管超聲沖洗技術(shù)對(duì)隱裂牙牙髓炎一次性根管治療術(shù)療效的影響。

1. 材料和方法

1.1 病例選擇 選擇2010 年7 月- 2012 年7月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院口腔科就診因牙隱裂需要進(jìn)行根管治療的老年患者110 例，患牙110 顆，其中男性57 例，女性53 例；年齡60- 70 歲。上頜牙68 顆，下頜牙42 顆。按就診順序號(hào)隨機(jī)分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組57 顆牙，采用鎳鈦器械預(yù)備根管后超聲沖洗，一次法完成根管充填治療。對(duì)照組53 顆牙，采用鎳鈦器械預(yù)備根管后注射器沖洗，一次法完成根管充填。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為隱裂牙；(2)有牙髓炎癥狀；(3)術(shù)前X 線(xiàn)牙片顯示根尖暗影直徑小于3mm；(4)患者知情并能配合臨床治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重全身性或系統(tǒng)性疾??；(2)精神疾患或語(yǔ)言表達(dá)不清者；(3)有嚴(yán)重根尖病變；(4)不合作，失訪(fǎng)患者。

1.2 臨床癥狀 患者均有較長(zhǎng)時(shí)間的咬合不適或疼痛，其中常見(jiàn)的是咬合或咀嚼時(shí)碰到某一特殊部位或咬硬物、韌性食物等引起劇烈的疼痛。將棉簽放在患牙處做咀嚼運(yùn)動(dòng)，可致撕裂樣疼痛，用25g/ L 碘酊染色時(shí)可見(jiàn)清晰裂紋。診斷性開(kāi)髓，肉眼觀察所有的患牙均有深達(dá)髓室的裂紋。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，即可確診。

1.3 方法 經(jīng)臨床檢查，確診為隱裂牙，正畸帶環(huán)固定牙冠，調(diào)合。橡皮障隔離術(shù)區(qū)，常規(guī)開(kāi)髓、拔髓、清理髓腔，將15 號(hào)彈性K 銼(Dentsp ly- Maillefer，瑞士)插入根管(對(duì)于極細(xì)小的根管則用8 號(hào)或10 號(hào)K 銼插入根管)，用RootZX根尖定位儀(morita，日本)測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，拍攝初尖銼片定位根管工作長(zhǎng)度于距根尖0.5- 1mm處。手用鎳鈦protaper(Dentsply- Maillefer，瑞士)采用逐步深入法進(jìn)行根管預(yù)備。預(yù)備過(guò)程中，每退出1 次器械次氯酸鈉沖洗根管，預(yù)備完成后用17%EDTA 液和1%次氯酸鈉液沖洗根管以去除玷污層。實(shí)驗(yàn)組：根充前用超聲沖洗根管，使用15# 超聲根管銼插入根管短于工作長(zhǎng)度2mm 的幅度上下運(yùn)動(dòng)，每根管超聲沖洗1m in，不做提插運(yùn)動(dòng)和環(huán)形運(yùn)動(dòng)，盡可能不接觸或少接觸根管壁。對(duì)照組：根充前用生理鹽水沖洗。兩組沖洗完成后，棉捻擦干根管，拍片試尖確定主牙膠尖，用熱牙膠充填技術(shù)充填根管，術(shù)后拍片，X 線(xiàn)片顯示為適充，若欠填或超填均重新根充后作永久充填。以上操作均由一名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。并囑患者在根充1 周后復(fù)診，記錄術(shù)后反應(yīng)情況，同時(shí)修復(fù)科常規(guī)牙冠修復(fù)。追蹤并記錄1 年后根管治療療效情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：主要觀察根管預(yù)備及充填后7d 內(nèi)出現(xiàn)的術(shù)后反應(yīng)：采用雙盲法，由另外一名醫(yī)生詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人術(shù)后的疼痛情況并進(jìn)行臨床檢查。無(wú)反應(yīng)：無(wú)任何癥狀及不適。輕度反應(yīng)：輕度疼痛及輕度咬合痛，可自行緩解。中度反應(yīng)：輕度咬合痛，需用少量止痛藥。重度反應(yīng)：有明顯疼痛，不敢咬合，不能自行緩解。

成功：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)松動(dòng)，無(wú)叩痛，咬合功能良好，X 線(xiàn)片：根充嚴(yán)密合適，根尖無(wú)暗影。失?。河休^明顯的癥狀和體征，不能行使正常咀嚼功能，X 線(xiàn)片：根尖周出現(xiàn)投射區(qū)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2. 結(jié)果

術(shù)后X 線(xiàn)片顯示各組均適充，無(wú)根管偏移，根管側(cè)穿及遺漏根管發(fā)生。1 周后復(fù)診患牙110 顆，患者訴疼痛多發(fā)生在術(shù)后24h- 48h 內(nèi)，復(fù)診時(shí)患牙疼痛癥狀基本緩解。術(shù)后1 周復(fù)診，兩組術(shù)后反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)，超聲沖洗組術(shù)后反應(yīng)效果更好。術(shù)后1 年復(fù)診，2 組術(shù)后反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表1 兩組根充1 周術(shù)后反應(yīng)情況比較

表2 兩組根充1 年后的療效比較

典型病例 患者，男性，65 歲，左上第一磨牙隱裂牙，急性牙髓炎。一次性根管充填，及時(shí)冠修復(fù)(見(jiàn)附圖)。

附圖6根管充填效果(①術(shù)前；②術(shù)中；③術(shù)后；④術(shù)后一年)

3. 討論

由于增齡改變，牙髓血管細(xì)胞成分減少，牙體硬組織變脆，當(dāng)咀嚼過(guò)硬食物或食物中異物而發(fā)生意外損傷時(shí)常引起牙隱裂[7]。隱裂牙的保存在于盡早的診斷治療并采用防護(hù)措施，防止其折裂。老年人牙隱裂是一個(gè)慢性過(guò)程，口腔檢查面呈病理性磨耗[8]，對(duì)伴有牙髓炎癥狀的隱裂牙常用的治療方法是根管治療后全冠修復(fù)。牙尖斜面與咬合創(chuàng)傷是導(dǎo)致牙隱裂的重要因素，因此治療之前應(yīng)徹底調(diào)牙合，消除創(chuàng)傷性力。正畸帶環(huán)分散了隱裂線(xiàn)處牙體組織承受的力，避免了牙劈裂現(xiàn)象，為臨床治療創(chuàng)造了有利條件。

一次法根管充填術(shù)后疼痛的發(fā)生與根管預(yù)備不當(dāng)導(dǎo)致根管偏移、側(cè)穿等并發(fā)癥，及根管預(yù)備中將碎屑推出根尖孔，根管清理不徹底導(dǎo)致根內(nèi)再感染等因素有關(guān)[9]。由于老年患者牙本質(zhì)－牙髓復(fù)合體的增齡性變化，髓腔縮小、根管彎曲狹窄和鈣化，在根管治療過(guò)程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響治療效果。本實(shí)驗(yàn)中采用鎳鈦手用器械預(yù)備根管，利于根管沖洗和充填。隱裂牙根管內(nèi)污染程度輕，為了保護(hù)患牙功能避免隱裂牙發(fā)生縱折，減少?gòu)?fù)診次數(shù)，提高療效，可選擇一次性根充。本研究通過(guò)術(shù)后X線(xiàn)片證實(shí)兩組均適充，無(wú)根管偏移、根管側(cè)穿及遺漏根管發(fā)生，因此可以排除由于根管預(yù)備不當(dāng)而引起的術(shù)后疼痛。

Nair 等[10]報(bào)道由于根管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，淺表的機(jī)械性預(yù)備和沖洗不能有效地去除隱匿于牙本質(zhì)小管和側(cè)副根管內(nèi)的細(xì)菌生物膜。在臨床上，手工注射器沖洗對(duì)于沖洗液的滲透及去除碎屑是不夠的，因此沖洗技術(shù)的改進(jìn)會(huì)改善清理效果，減少術(shù)后疼痛。本研究實(shí)驗(yàn)組采用了超聲沖洗手段。根管超聲沖洗不但具有去除牙本質(zhì)碎屑和玷污層、有效溶解根管內(nèi)有機(jī)物的優(yōu)點(diǎn)，還具有一定的殺菌能力，從而有效減少了沖洗時(shí)將根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑、細(xì)菌及代謝產(chǎn)物推出根尖孔外[11]，因此可以明顯降低術(shù)后疼痛反應(yīng)，利于老年人根管的疏通。本實(shí)驗(yàn)表1 表明，實(shí)驗(yàn)組(超聲根管沖洗)術(shù)后反應(yīng)疼痛發(fā)生率比對(duì)照組(注射器沖洗)術(shù)后疼痛反應(yīng)發(fā)生率低，也就是經(jīng)過(guò)鎳鈦器械預(yù)備后的根管，超聲沖洗組優(yōu)于注射器沖洗組。彭彬等[12]對(duì)注射器沖洗和超聲沖洗的效果作了臨床評(píng)價(jià)，認(rèn)為超聲沖洗可以較好地清潔根管，使術(shù)后疼痛發(fā)生率趨于減少。Lee 等[13]的研究也證實(shí)超聲沖洗對(duì)根管內(nèi)不規(guī)則區(qū)的碎屑清理效果明顯，優(yōu)于手工注射器沖洗。超聲技術(shù)可增強(qiáng)EDTA 及次氯酸鈉溶液的殺菌效果，有效地去除根管壁上的碎屑、有機(jī)物和玷污層，使牙本質(zhì)小管和側(cè)枝根管口敞開(kāi)，因此在消毒的同時(shí)也提高充填材料的封閉性能，減少充填后微滲漏的發(fā)生，提高了側(cè)枝根管的充填率。本實(shí)驗(yàn)表2 顯示，兩組治療牙經(jīng)過(guò)1 年療效比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)?？赡苁且?yàn)檫x擇的病例均為牙髓炎患者，且采用鎳鈦器械根管預(yù)備及熱牙膠充填根管，均提高了遠(yuǎn)期療效，說(shuō)明術(shù)后的疼痛反應(yīng)與遠(yuǎn)期療效無(wú)關(guān)，這與黎石堅(jiān)等[14]的研究結(jié)果一致。

本研究證實(shí)了老年人隱裂牙牙髓炎在超聲沖洗后進(jìn)行一次性根管充填可明顯減少短期內(nèi)術(shù)后疼痛發(fā)生率，也提高了根管充填質(zhì)量，因而在一次性根管治療術(shù)中配合根管超聲沖洗將有助于改善療效。

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