舌癌合并糖尿病患者術(shù)后胰島素給藥方法的研究

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（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔科，天津300052）

舌癌是口腔頜面外科常見(jiàn)腫瘤，手術(shù)是治療舌癌的主要手段[1]。近年來(lái)，糖尿病尤其是2型糖尿病患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，舌癌合并2型糖尿病患者也逐年增加。由于舌癌患者術(shù)后早期無(wú)法進(jìn)食，主要通過(guò)完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，簡(jiǎn)稱TPN）輸注大量含葡萄糖的液體提供能量，且術(shù)后應(yīng)激使合并2型糖尿病患者血糖控制更加困難。如果血糖控制不好，將容易繼發(fā)感染甚至引起酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。以往單純采用胰島素加入3L輸液袋的方法控制血糖，效果并不理想。我科2009年1月～2011年10月對(duì)36例舌癌合并2型糖尿病術(shù)后患者施行胰島素加入TPN輸液袋與微量注射泵持續(xù)靜脈泵入相結(jié)合的方法控制血糖，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均為舌癌需手術(shù)治療，且符合1999年 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的2型糖尿病患者。其中男21例，女15例。年齡42～81歲。將36例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各18例。兩組患者性別、年齡、病程、治療前空腹血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后24h禁食期間經(jīng)外周靜脈行TPN維持營(yíng)養(yǎng)代謝，按胰島素與葡萄糖比例為1∶3計(jì)算出需要胰島素總量，直接混入TPN輸液袋內(nèi)，由外周靜脈留置針勻速輸入。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)后24h禁食期間經(jīng)外周靜脈行TPN維持營(yíng)養(yǎng)代謝，按胰島素與葡萄糖比例為1∶3計(jì)算出需要胰島素總量，其中50%直接混入TPN輸液袋內(nèi)由外周靜脈留置針勻速輸入，剩余50%加入生理鹽水至20ml，經(jīng)微量注射泵由該留置針三通管勻速持續(xù)靜脈泵入[3]。

1.3 血糖測(cè)定 采用美國(guó)產(chǎn)One－touchⅡ型血糖儀于輸注TPN液前即刻及后24h內(nèi)每8h測(cè)定患者對(duì)側(cè)肢體手指末梢血血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以（±s）表示。多個(gè)樣本均數(shù)間比較用單因素方差分析，均數(shù)間兩兩比較用LSD檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者輸注TPN液前、后血糖水平比較 （mmol／L）

表1顯示，兩組患者輸注TPN液前及輸注后8h血糖水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者輸注TPN液16h及24h后血糖水平較對(duì)照組明顯降低 （P＜0.05）。

3 護(hù)理

3.1 正確監(jiān)測(cè)、記錄血糖 護(hù)理人員必須正確掌握血糖儀的使用方法：試紙型號(hào)與儀器上提示號(hào)碼一致；如首次使用血糖儀，應(yīng)同時(shí)采靜脈血送實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，比較血糖是否有誤差，以免影響治療；建議采用自然流出法指端采血，避免過(guò)度按摩和用力擠血，以防止組織液稀釋血液，導(dǎo)致測(cè)量值偏低。監(jiān)測(cè)次數(shù)過(guò)多應(yīng)更換不同部位，注意無(wú)菌操作。每次測(cè)量血糖值應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄于血糖觀察表，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；所用胰島素劑量、用藥途徑準(zhǔn)確記錄于血糖控制表上。

3.2 胰島素治療的護(hù)理 胰島素儲(chǔ)存溫度不可低于2℃或大于30℃，避免劇烈晃動(dòng)；一般用1ml注射器抽取藥液以保證劑量準(zhǔn)確；采用微量注射泵經(jīng)靜脈持續(xù)泵入胰島素稀釋液時(shí)，最好每次配置胰島素稀釋液的量不要超過(guò)20ml，以保證療效。

4 討論

舌癌患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)造成腎上腺功能亢進(jìn)，糖代謝分泌增加，血糖升高，不利于切口愈合。尤其對(duì)于合并2型糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)源性胰島素分泌水平降低，不能分泌足夠胰島素，胰島素抵抗又使得胰島素利用障礙。組織利用葡萄糖能力下降，不能滿足患者術(shù)后高能量需求，此時(shí)機(jī)體動(dòng)員體內(nèi)儲(chǔ)備能量，使蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝加速，呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，白細(xì)胞吞噬作用減低，影響免疫功能，易繼發(fā)感染，且感染不易控制。舌癌合并2型糖尿病患者機(jī)體抵抗力低，術(shù)后切口愈合能力較非糖尿病患者差，易感染，而感染又將加重糖尿病，如此形成惡性循環(huán)，再加上舌癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性，使術(shù)后患者血糖控制十分困難，所以能否將舌癌合并2型糖尿病患者術(shù)后血糖控制在正常范圍，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給，將直接影響患者預(yù)后。

目前，臨床上常采用的胰島素混入TPN袋中持續(xù)靜脈滴注療法，不僅由于電荷吸附作用影響療效，而且不利于病人血糖隨著胰島素生理需要量的變化等因素進(jìn)行調(diào)整。而單純采用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入胰島素即強(qiáng)化胰島素治療（intensive insulin therapy，IIT）的方法控制血糖，增加了患者發(fā)生低血糖、低鉀血癥以及血容量不足的風(fēng)險(xiǎn)[4]，且存在需頻繁監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整胰島素泵速，增加護(hù)理人員工作強(qiáng)度[5]等弊端。

本研究采用胰島素加入TPN輸液袋與微量注射泵持續(xù)靜脈泵入相結(jié)合的方法控制血糖，微量注射泵持續(xù)靜脈泵入胰島素，模擬了患者胰島素的生理分泌基礎(chǔ)量，TPN輸液袋中加入的胰島素則模擬了體內(nèi)攝入含糖物質(zhì)后胰腺動(dòng)員增加分泌的胰島素。應(yīng)用該方法后我們發(fā)現(xiàn)舌癌患者術(shù)后24h內(nèi)血糖波動(dòng)幅度明顯減小，且無(wú)一例患者出現(xiàn)酮癥酸中毒或低血糖休克，該方法在影響切口愈合的關(guān)鍵時(shí)期將血糖穩(wěn)定控制在相對(duì)合理水平，既使患者機(jī)體的能量供給得到保證，促進(jìn)切口愈合，改善患者預(yù)后，又減輕了護(hù)理人員工作強(qiáng)度，在臨床工作中取得較好效果。

[1]葉山東，朱熹星.臨床糖尿病學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2005：47.

[2]張震康，俞光巖.口腔頜面外科學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：340.

[3]周崢，劉安琴，馮敏.外科糖尿病病人術(shù)后胰島素給藥途徑研究[J].中華護(hù)理雜志，2000，35（8）：456－458.

[4]胡莉娟，朱蕾，白春學(xué).危重疾病患者的高血糖反應(yīng)及其處理[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4（6）：412－414.

[5]Van Den Berphe G，Wouters PJ，Bouillon R，et al.Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill：Insulin dose versus glycemic control[J].Critical Care Medicine，2003，31（2）：359－366.