PICCO監(jiān)測(cè)在不同手術(shù)方法治療前列腺增生中的應(yīng)用

張苓 王天龍 歐彤文 顏灝

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中心手術(shù)室，北京100053）

前列腺出血是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）最常見(jiàn)的并發(fā)癥，為了使手術(shù)野保持清晰，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行止血，術(shù)中要使用足夠的沖洗液灌洗。大量沖洗液通過(guò)手術(shù)創(chuàng)面被吸收進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多而引起一系列癥狀[1]。自從2005年銩激光進(jìn)入臨床實(shí)踐，銩激光成為繼鈥激光之后具有創(chuàng)新性并被泌尿外科廣泛接受的激光治療前列腺的有效方法，能夠達(dá)到大約1mm的深度，該激光在治療良性前列腺增生患者時(shí)可用于汽化切除和汽化剜除[2－4]。

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心輸出量技術(shù)（PICCO）為脈波輪廓連續(xù)心輸出量與肺溫度稀釋心輸出量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，其創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小，僅用一中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管就能簡(jiǎn)便、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)輸出量、外周血管阻力、心臟每搏量（SV）等改變，達(dá)到精確監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血管外肺水等血管內(nèi)容量指標(biāo)的改變?？捎糜诒容^經(jīng)尿道前列腺切除不同方法對(duì)全身影響的程度作出判斷。我院自2005年以來(lái)，采用銩激光治療前列腺增生，本研究使用PICCO監(jiān)測(cè)，對(duì)銩激光切除前列腺（TMLRP）和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的療效及安全性進(jìn)行比較，并通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)儀，精確監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后的心功能改變?cè)u(píng)價(jià)手術(shù)安全性，以確保醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行手術(shù)治療前列腺增生患者80例，隨機(jī)分為銩激光切除前列腺（TMLRP）和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）組，每組各40例；TMLRP組患者年齡57～91歲，平均年齡72.5歲，TURP組患者年齡58～87歲，平均年齡74.5歲。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)、血常規(guī)，尿培養(yǎng)及腎功能檢查，最大尿流率測(cè)定，殘余尿測(cè)定以及PSA（前列腺特異性抗原）水平測(cè)定，癥狀學(xué)評(píng)分使用IPSS，前列腺體積大小通過(guò)經(jīng)直腸前列腺超聲（TRUS）確定。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合前列腺增生手術(shù)指證；排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者患有前列腺癌、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱、前列腺手術(shù)病史、尿道狹窄或凝血功能障礙，以及任何影響到PICCO監(jiān)測(cè)的疾病，如嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 方法 （1）巡回護(hù)士術(shù)前1天訪視患者，熟悉病情，通過(guò)與患者交流，了解患者心理問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性地護(hù)理，減輕患者的緊張情緒；（2）患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，鼻咽溫度。首先建立靜脈通路，選擇上肢前臂頭靜脈或貴要靜脈以16號(hào)、18號(hào)留置針穿刺，妥善固定。手術(shù)床上放置防壓瘡軟墊。前列腺增生多為老年患者，術(shù)中要使用大量沖洗液灌洗，因此，術(shù)中全程注意保暖，適當(dāng)使用加溫毯。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的血壓，如發(fā)現(xiàn)血壓下降可加快輸液速度，液體選擇恒溫液，可有效保持中心體溫。研究表明，在成人靜脈輸注環(huán)境溫度的1L液體，或1單位4℃的血液，可使平均體溫降低0.25℃ 左右，因此，將灌注的血液或液體加溫至37℃，就可預(yù)防低體溫的發(fā)生，降低傷口感染率、縮短住院時(shí)間，減少出血[5]。因此，TURP患者使用5%的甘露醇，TMLRP患者使用生理鹽水，術(shù)前均經(jīng)過(guò)加溫；（3）選擇硬膜外腔麻醉，經(jīng)L3～4穿刺，麻醉平面控制在L10以下。配合麻醉成功后，協(xié)助麻醉醫(yī)生頸內(nèi)靜脈或鎖骨下置入三腔中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管主控接溫度傳感器和換能器測(cè)壓，同時(shí)行股動(dòng)脈穿刺，一根熱稀釋導(dǎo)管（5FPulsiocath，Pulsion Medical Systems，Munich，Germary）通過(guò)股動(dòng)脈置入并固定；（4）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生為患者擺放截石體位；患者雙腿腘窩下用大棉墊包裹約束，防止壓瘡及腓腸神經(jīng)損傷；（5）PICCO監(jiān)測(cè)所有經(jīng)尿道前列腺切除患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）以及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）測(cè)定。在應(yīng)用熱稀釋法測(cè)定心排血量時(shí)，中心靜脈停止輸液30s以上，注入低溫生理鹽水要快速均勻（4s），量要準(zhǔn)確，并重復(fù)測(cè)定3次，取其均值，勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管，避免手溫影響測(cè)量準(zhǔn)確性。避免從中心靜脈注入血管活性藥物[16]；（6）術(shù)后巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同將患者送回ICU，并與ICU護(hù)士交接術(shù)中體位、輸液量、尿量、皮膚及特殊情況。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)與時(shí)點(diǎn) 術(shù)前和術(shù)后1h的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，胸腔內(nèi)血容量指（ITBI），血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、中 心 靜 脈 壓 （CVP）、平 均 動(dòng)脈 壓（MAP）、心率（HR）、每搏量指數(shù)（SVI），血鈉離子濃度及血紅蛋白含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較（±s）

＊P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 切除重量（g） 血清鈉減少（mmol／L） 血紅蛋白減少（g／L）69.5±23.4 24.35±10.0 1.52±1.45 1.15±0.99經(jīng)尿道電切組 61.0±25.8 25.5±10.1 5.01±2.6＊ 1.76±0.83銩激光電切組＊

表2 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s）

＊P＜0.05

指數(shù)銩激光電切組 術(shù)前 7.15±2.50 96.6±12.9 69.0±8.6 855.3±100.9 6.組別 中心靜脈壓（cmH2O）平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次／min）胸腔內(nèi)血容量（ml）血管外肺水指數(shù)每搏量27±1.24 38.2±6.46術(shù)后 7.55±2.25 94.6±9.5 67.7±8.4 965.6±101.3＊ 7.32±1.18＊ 47.0±6.09＊經(jīng)尿道電切術(shù) 術(shù)前 7.30±3.57 91.66±13.3 66.0±9.7 848.9±108.1 6.10±1.50 38.8±5.91術(shù)后 7.53±3.19 94.28±11.0 68.1±9.3 978.5±136.9＊ 7.51±1.48＊ 43.0±6.62＊

3 討論

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見(jiàn)的良性腫瘤，50歲及以上男性25%和75歲及以上男性50%均會(huì)出現(xiàn)尿流變細(xì)、排尿困難等梗阻癥狀[7]。TURP被認(rèn)為是手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。老年患者由于肺功能衰退以及并存疾病對(duì)肺功能的進(jìn)一步損害，圍術(shù)期任何損害肺功能的因素，均可能導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。TURP術(shù)中需要使用大量5%甘露醇灌洗液沖洗，沖洗液吸收是無(wú)法避免的過(guò)程，吸收過(guò)多的沖洗液有可能導(dǎo)致TURP綜合征，TURP綜合征是威脅生命的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，當(dāng)患者在接受手術(shù)過(guò)程中，通常已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)才得以顯現(xiàn)。

本研究在控制其他因素的前提下，重點(diǎn)觀察術(shù)前和術(shù)后1h的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），只有ITBI和ELWI組內(nèi)比較有顯著性增加（P＜0.05）。結(jié)果提示ITBI和ELWI相對(duì)于傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)而言（CVP，MAP，HR）能更加敏感的反映人體的血流動(dòng)力學(xué)改變?？梢哉f(shuō)通過(guò)PICCO的精確測(cè)量，能夠在患者出現(xiàn)并發(fā)癥的早期就發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。另外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組間的SVI出現(xiàn)顯著性差異（P＝0.007）。其中TMLRP組的SVI要高于TURP組。該現(xiàn)象提示我們，TMLRP與TURP相比，其對(duì)心臟功能的影響要更小，可以避免患者出現(xiàn)心衰。但兩組患者術(shù)后ITBI和ELWI差異無(wú)顯著意義，證實(shí)TMLRP與TURP二者的療效相似，而TMLRP具有更加安全，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)PICCO指標(biāo)以及術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化及并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作要求尤為重要。本組患者通過(guò)術(shù)前訪視給予患者以心理安慰和支持，緩解患者負(fù)面情緒，使患者以積極、良好的心情接受手術(shù)。術(shù)中積極配合手術(shù)，同時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生管理患者，密切觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，監(jiān)測(cè)并記錄。術(shù)后隨訪患者，掌握病情變化，做到全程監(jiān)管，充分做好護(hù)理工作。這就要求護(hù)理人員不斷更新知識(shí)，提高應(yīng)對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的能力，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

[1]Ann Chambers.Transurethal resection syndrome－it dose not have to be amystery[J].AORN I，2002，75：156－172.

[2]Szlauer R，Gotschl R，Razmaria A，Paras L，Schmeller NT.Endoscopic vaporesection of the prostate using the continuouswave 2－microm thulium laser：outcome and demonstration of the surgical technique[J].Eur Urol.2009，55：368－375.

[3]Herrmann TR，Bach T，Imkamp F，et al.Thulium laser enucleation of the prostate（ThuLEP）：transurethral anatomical prostatectomy with laser support.Introduction of a novel technique for the treatment of benign prostatic obstruction[J].World J Urol，2010，28：45－51.

[4]Xia SJ.Two－micron（thulium）laser resection of the prostatetangerine technique：a new method for BPH treatment[J].A－sian J Androl，2009，11：277－281.

[5]Muhs BE，Gagne P，Sheeh¨P.Peripheral arterial disease，clinical assessment and indications for revascularizationgin the patient with diabetes[J].Curt Dial？Rep，2005，（5）：24－29.

[6]吳曉燕.PICCO在CRRT危重患者容量管理的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（23）：2203－2204.

[7]Paolone DR，Benign prostatic hyperplasia[J].Clin Geriatr Med 2010，26（2）：223－239.

[8]Delongchamps NB，Robert G，Descazeaud A，et al.Comitédes troubles mictionnels de l＇homme de l＇association franc aise d＇urologie.Surgical management of benign prostatic hyperplasia by endoscopic techniques using electricity and open prostatectomy：A review of the literature by the LUTS committee of the French Urological Association[J].Prog Urol，2012，22：73－79.