明清時期醫(yī)案中痰瘀互結(jié)證證素特征研究

王雪梅，楊梅，何丹，林麗

(云南中醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院，云南 昆明 650500)

“痰瘀相關(guān)”源于中醫(yī)學“津血同源”，津液與血，均屬陰精。而陰精為病，必然表現(xiàn)為津血的虧耗與留滯。津血留滯即為痰為瘀。痰水和瘀血作為陰精為病的兩個不同方面的表現(xiàn)形式，成為一種病理產(chǎn)物和致病因子，在某些特定條件下，有分有合，相互轉(zhuǎn)化。痰瘀相兼為患的病證臨床表現(xiàn)不但廣泛，而且復(fù)雜，諸多疑難雜癥、重癥，纏綿久病，常常與“痰瘀互結(jié)”有關(guān)。本研究在廣泛收集明清醫(yī)家醫(yī)案的基礎(chǔ)上，提取病位、病性證素，研究其特征及規(guī)律，以期能為痰瘀互結(jié)證辨證提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料來源

明清兩代理論上有突出建樹，又有豐富臨證經(jīng)驗的醫(yī)家如:明代名醫(yī)4 人，即汪機、孫一奎、喻昌、李中梓;清代名醫(yī)15 人，即高斗魁、丁甘仁、尤怡、徐大椿、薛雪、吳塘、王士雄、程文囿、蔣寶索、謝星煥、費伯雄、王泰林、陳蓮舫、張聿青、余景和;涉及醫(yī)案多達30 余本，具體醫(yī)案如下:《丁甘仁醫(yī)案》、《續(xù)名醫(yī)類案》、《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》、《孟河費氏祖孫醫(yī)案》、《龍砂八家醫(yī)案》、《內(nèi)科摘要》、《外科發(fā)揮》、《外科樞要》、《正體類要》、《女科撮要》、《保嬰撮要》、《口齒類要》、《醫(yī)驗大成》、《里中醫(yī)案》、《臨證指南醫(yī)案》、《種福堂公選醫(yī)案》、《掃葉莊醫(yī)案》、《回春錄》、《歸硯錄》、《涸溪醫(yī)案》、《景岳全書》、《本草綱目》、《古今醫(yī)統(tǒng)大全》、《萬病回春》、《壽世保元》、《張氏醫(yī)通》、《醫(yī)方一盤珠全集》、《類證治裁》等。

1．2 研究方法

1．2．1 納入標準

納入條件:廣泛收集明清時期醫(yī)案中明確診斷與痰瘀互結(jié)有關(guān)的病案。

剔除條件:內(nèi)容與痰瘀互結(jié)證無關(guān)者;內(nèi)容與痰瘀互結(jié)證有關(guān)，但未涉及痰瘀互結(jié)證癥狀、用藥等內(nèi)容者。共選出符合條件的醫(yī)案59例。

1．2．2 規(guī)范數(shù)據(jù)

將醫(yī)案采用粗糙集約簡與核算法［1］進行相關(guān)處理，提取病位、病性要素。數(shù)據(jù)的數(shù)字化則利用二分類法，將規(guī)范化后的病位、病性證素按照出現(xiàn)標為“1”，不出現(xiàn)為“0”，錄入Excel表格。

2 痰瘀互結(jié)證素分析

表1 病位證素頻數(shù)分析表

表2 病性證素頻數(shù)分析表

由以上兩表看出，經(jīng)過規(guī)范后，明清時期收集醫(yī)家醫(yī)案59例中共涉及9個病位證素和13個病性證素(見表1、表2)。由表1可以看出，醫(yī)案中病位證素出現(xiàn)高低依次為:肝、胃、肺、肌膚、經(jīng)絡(luò)、心、筋骨、腎、胞宮;由表2可以看出病性證素出現(xiàn)高低依次為痰、瘀、氣滯、熱、氣虛、風、濕、火、陰虛、毒、血虛、寒、津虧。

對病位證素采用因主成分分析法(Principal Factor Analysis)，并以正交法(Varimax)進行因子旋轉(zhuǎn)，抽取特征值大于1的因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特征值大于1的公共因子共有4個。結(jié)果顯示，4個因子的總方差解釋率為66．944%，大于60%，所以認為病位證素統(tǒng)計的數(shù)據(jù)適合做因子分析。

選出每行中公因子數(shù)相對較大的格子，則該行的癥狀屬于公因子較大的格子所對應(yīng)的公因子。結(jié)果如下:因子1:經(jīng)絡(luò)、筋骨;因子2:肌膚;因子3:肝、肺、脾;因子4:胃、心。

對病性證素，采用主成分分析法(Principal Factor Analysis)，并以正交法(Varimax)進行因子旋轉(zhuǎn)，抽取特征值大于1的因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特征值大于1的公共因子共有7個。7個因子的總方差解釋率為79.065%，大于60%，所以認為病性證素統(tǒng)計的數(shù)據(jù)適合做因子分析。

表4為旋轉(zhuǎn)后的因子矩陣表，可將所有選項歸類為7 類因子，并根據(jù)專業(yè)知識分別進行命名。

選出每行中公因子數(shù)相對較大的格子，則該行的癥狀屬于公因子較大的格子所對應(yīng)的公因子。結(jié)果如下:因子1:痰、瘀;因子2:熱、濕;因子3:風、寒;因子4:氣虛、津虧;因子5:火、毒;因子6:陰虛;因子7:氣虛。

表3 病位證素旋轉(zhuǎn)后的因子矩陣表

表4 病性證素旋轉(zhuǎn)后因子矩陣表

3 討論

“證素”，即辨證的基本要素，通過對癥狀、體征的辨識而確定其病位和病性等病理本質(zhì)，亦是構(gòu)成證名的基本要素，是根據(jù)中醫(yī)學理論而提煉出的具體診斷單元［2］。證候具有非線性、復(fù)雜性、多維性的特點，給證候的規(guī)范化、診斷標準的建立等帶來了困難。采用證素研究，將復(fù)雜的非線性多維多階的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對局限、內(nèi)容相對清晰的要素，從而揭示辨證的普遍規(guī)律、實質(zhì)與特點，使證候診斷更為簡約、靈活、實用。本研究表明，痰瘀互結(jié)證病位頻數(shù)出現(xiàn)較高的為肝，可見肝氣不舒、肝不藏血是痰瘀互結(jié)證形成的重要機理，痰瘀互結(jié)證的主要病位涉及到肝、胃、肺，而唯以肝為首，實乃因肝可直接影響氣、血、水、津液的運行和輸布，當調(diào)節(jié)脾、肺、腎、三焦及膽的氣機升降。故《讀醫(yī)隨筆》中說:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。若肝氣條達，則血運周身，濡潤臟腑經(jīng)脈，故清代唐容川說:“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。若肝失疏泄，失其條達，肝失所藏，則血脈不暢，或血離經(jīng)而妄行，則瘀血形成，血瘀于經(jīng)隧，經(jīng)脈血行不暢，津液也隨之受阻，從而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)之變。病性證素中除去痰瘀之外，常見的病性證素以氣滯為最高，其次為熱、氣虛、風、濕、火、陰虛、毒、血虛、寒、津虧等，因此，得出明清時期對痰瘀互結(jié)證的辨治特點為病位以肝為多見，病性以氣滯為主。

本研究在頻數(shù)分析的基礎(chǔ)上，對病位及病性證素再進行因子分析，旨在探明證素之間的內(nèi)在關(guān)系。因子分析是一種多指標數(shù)據(jù)簡化技術(shù)，從多個原始變量之間的相關(guān)關(guān)系入手，找出少數(shù)幾個潛在支配原變量間相關(guān)關(guān)系的公因子，用公因子解釋原變量間的相關(guān)性，進而實現(xiàn)對不可觀測因素的探索分析［3］。結(jié)果顯示:經(jīng)絡(luò)、筋骨常相兼出現(xiàn)，且以經(jīng)絡(luò)為主要病位，肝、肺、脾常相兼出現(xiàn)，且以肝為主要病位;胃、心相兼出現(xiàn)，且以胃為主要病位;病性證素中除痰、瘀之外，常見熱與濕、風與寒、氣虛與津虧、火與毒、陰虛、氣虛等常相兼出現(xiàn)。綜合以上分析結(jié)合專業(yè)知識，將痰瘀互結(jié)證的兼證歸納如下:第一類痰瘀阻絡(luò)證，第二類濕熱蘊膚，第三類風寒犯肺，肝郁脾虛，第四類氣虛津虧，第五類火毒內(nèi)蘊，第六類心胃瘀阻，第七類虛熱內(nèi)擾，第八類:血虛不榮。

［1］ 王彪，趙俊嵐，蔚淑君，等．基于模糊知識的啟發(fā)式粗糙集約簡與核算法［J］．鄭州大學學報(理學版)，2007，39(3):51－54．

［2］ 朱文鋒，張華敏．“證素”的基本特征［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2005，11(1):17－18．

［3］ 陳民，季順欣，曲麗麗，等．基于因子分析對血脂異?；颊咦C素提煉［J］．中華中醫(yī)藥學刊，2010，28(7):1372－1373．