用改良ABCD2評分法預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作后早期卒中風(fēng)險的臨床研究

唐麗坤 李 穎 覃 玫

廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 桂林 541002

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）被認(rèn)為是缺血性腦血管病的超級預(yù)警信號。2007年Johnston［1］提出了 ABCD2評分法來評估TIA的預(yù)后，僅根據(jù)患者的臨床資料（年齡、血壓、有無糖尿病、神經(jīng)功能缺損癥狀及癥狀持續(xù)時間）進(jìn)行評分，快速、簡單，特別適用于門、急診，缺陷是缺乏實驗室和影像學(xué)資料，影響預(yù)測的準(zhǔn)確性。為此，我們制訂了改良ABCD2評分法試用于臨床，對我院神經(jīng)內(nèi)科2011—2012年收治的TIA患者共104例進(jìn)行了前瞻性研究?，F(xiàn)分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011—2012年我科收治TIA患者共126例，剔除無完整臨床資料患者17例，失訪患者5例，共104例被納入研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合2009年AHA／ASA提出的最新的TIA定義［2］。除外：嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤等影響患者壽命的疾病以及卒中后遺癥患者、心源性暈厥及癔癥患者等。

1.3 研究方法 對入組患者進(jìn)行前瞻性研究。記錄性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、冠心、糖尿病）、嗜好（吸煙、嗜酒）、家族史、臨床癥狀（構(gòu)音／肌力變化）、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、頭顱CT／MR、頭頸部血管彩超／CTA、心電圖、血糖血脂、血壓、同型半胱氨酸、用藥情況等。10d、1個月、3個月、12個月回訪，終點事件為再發(fā)新的腦血管意外或死亡。應(yīng)用改良ABCD2評分法（見表1）進(jìn)行評分和分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用卡方檢驗對相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，對多種影響因素的分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 改良ABCD2評分法

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集到符合條件的患者104例，男57例，女47例，年齡36～81歲，平均年齡（54±11.25）歲。其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 73例（70.2%），臨床表現(xiàn)為單肢或單側(cè)肢體無力59例，肢體麻木44例，面舌癱61例，構(gòu)音障礙／失語27例，失用1例，定向障礙1例。椎基底動脈系統(tǒng)TIA 31例（29.8%），臨床表現(xiàn)為頭昏、眩暈、平衡障礙21例，吞咽困難11例，跌倒發(fā)作1例，短暫性全面遺忘2例，短暫皮質(zhì)盲1例。1年內(nèi)共27例發(fā)生腦梗死，發(fā)生率26%。TIA后10d、1個月、3個月、1a的腦梗死發(fā)生率分別為6.7%、5.8%、9.6%、3.8%。

2.2 改良ABCD2評分值與腦梗死的關(guān)系 根據(jù)改良ABCD2評分結(jié)果，將患者分為4組：極高危（≥11分）、高危（9～10分）、中危（6～8分）和低危組（0～5分），對比各組TIA患者1a內(nèi)發(fā)生腦梗死的比率（見表2），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.975，P值＝0.016）。

表2 改良ABCD2評分與TIA后1a發(fā)生腦梗死的關(guān)系

2.3 危險因素分析 包括：性別、年齡≥60歲、高血壓≥140／90mmHg、糖尿病 HBA.c≥7.0mmol／L、高同型半胱氨酸＞15μmol／L、冠心病、風(fēng)心房顫、腦血管病家族史、一側(cè)肢體無力／構(gòu)音障礙、發(fā)作時間≥60min、發(fā)作時間10～59 min、發(fā)作時間＜10min、吸煙≥20支／d、飲酒≥60g／d、頸內(nèi)動脈狹窄程度＞70%且有癥狀、頸內(nèi)動脈狹窄＞70%無癥狀、頸內(nèi)動脈狹窄50%～69%有癥狀、顱內(nèi)動脈狹窄＞70%有癥狀、顱內(nèi)動脈狹窄＞70%無癥狀。分析各項與TIA患者1a內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系，單因素分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲（P＝0.034）、高血壓≥140／90mmHg（P＝0.027）、糖尿病HBA.c≥7.0mmol／L（P＝0.019）、發(fā)作＞3次（P＝0.047）、發(fā)作≥60min（P＝0.01）、頸內(nèi)動脈狹窄程度＞70%且有癥狀（P＝0.018），與TIA患者1a內(nèi)發(fā)生腦梗死顯著相關(guān)。再引入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡≥60歲（OR＝3.515，95%CI 1.061＝9.375，P＝0.044）、高血壓（OR＝3.802，95%CI1.214～11.581，P＝0.30）、糖尿病 HBA.C≥7.0mmol／L（OR＝5.576，95%CI 1.669～18.612，P＝0.007）、發(fā)作≥60min（OR＝3.167，95%CI 1.031～9.235，P＝0.047）、勁內(nèi)動脈狹窄程度＞且有癥狀（OR＝5.125，95%CI1.726～19.51，P＝0.006），以上5個因素均為 TIA患者1a內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的危險因素。

3 討論

2009年，AHA／ASA提出了最新的TIA定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能障礙，無伴發(fā)急性梗死證據(jù)。它強調(diào)影像學(xué)檢查，與傳統(tǒng)TIA診斷僅依賴臨床表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征）不同，突破了傳統(tǒng)定義上持續(xù)在24h內(nèi)的時間限制。宋宏杰等［3］對34例傳統(tǒng)TIA患者進(jìn)行頭顱 MR檢查，9例（25.6%）DWI異常，23例（67.6%）PWI異常，部分已發(fā)生了腦梗死。

TIA具體的發(fā)病機制尚不完全明確。顱內(nèi)外動脈狹窄引起血流動力學(xué)改變，以及不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊脫落、附壁血栓破碎脫落形成微栓子入血，隨著腦血流移動，產(chǎn)生動脈-動脈栓塞，這可能是大動脈粥樣硬化、狹窄所致TIA的重要發(fā)病機制。常用彩色超聲檢測頸動脈粥樣硬化斑塊的大小、數(shù)量和形態(tài)。為發(fā)現(xiàn)血管狹窄，常用電子計算機斷層掃描血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）行全腦或頸部血管造影檢查；以及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。MRA對小血管病變顯示有偽影，但與DSA相比無創(chuàng)，DSA準(zhǔn)確性最高。近年來，彩色經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測腦血流中微栓子信號（MES）日益受到重視，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄越嚴(yán)重MES出現(xiàn)的頻率越高［4］。因此TIA患者高危組短期腦卒中風(fēng)險增加的實質(zhì)性原因可能是存在嚴(yán)重的大動脈狹窄。有學(xué)者應(yīng)用頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）評價TIA患者的預(yù)后［5］，DWI高信號反映缺血的早期和超早期腦細(xì)胞內(nèi)水腫，具有可逆性，同時認(rèn)為DWI具有確定不同危險水平的TIA亞型的作用。灌注加權(quán)成像（PWI）信號異常則意味著存在不可逆的缺血損傷。

目前認(rèn)為TIA是獨立事件 。它與缺血性卒中有相似的危險因素，包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高危心源性栓子、血液成分改變、吸煙、嗜酒等。本研究通過對104例TIA患者進(jìn)行前瞻性臨床研究，發(fā)現(xiàn)TIA后10d、1個月、3個月、1a的腦梗死發(fā)病率分別為6.7%、5.8%、9.6%、3.8%，前3個月的發(fā)病率達(dá)22.1%。通過單因素分析及多因素logist回歸分析得出：年齡≥60歲、高血壓、糖尿病 HBA.c≥7.0mmol／L及發(fā)作≥60min、頸內(nèi)動脈狹窄程度＞70%且有癥狀這5項為TIA患者1a內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險因素。

本研究采用改良ABCD2評分，在設(shè)計上兼顧了臨床特點、顱內(nèi)外血管狹窄程度和DWI／TCD早期責(zé)任病灶3個方面，更為全面和合理。本研究104例TIA患者被分為4組：極高危組（分值≥11分）、高危（9～10分）、中危（6～8分）和低危組（0～5分），各組1a內(nèi)發(fā)生腦梗死的比率分別為100%、68.4%、17.9%、9.3%，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。與單純ABCD2評分相比，提高了識別高?；颊叩臏?zhǔn)確性。對TIA后短期內(nèi)腦梗死的發(fā)生具有較好的預(yù)測價值，評分越高，TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險越高。

由于本研究病例數(shù)量有限，期待更大樣本的臨床研究以進(jìn)一步驗證其預(yù)測能力和指導(dǎo)臨床決策的價值。

［1］Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack［J］.Lancet，2007，369（9 558）：283-292.

［2］Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council［J］.Stroke，2009，40（6）：2 276-2 293.

［3］宋宏杰，王默力，楊小平，等.PWI和DWI對短暫性腦缺血發(fā)作的價值［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（15）：4-7.

［4］高山.動脈-動脈栓塞的直接證據(jù)：腦血流微栓子監(jiān)測［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2008，8（6）：495-498.

［5］王志紅，劉懷軍，王立芹，等.磁共振擴散加權(quán)成像對短暫性腦缺血發(fā)作的診斷價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（4）：482-486.