淺談目前醫(yī)學(xué)生的臨床基本功和臨床思維問(wèn)題

阿力木·卡特爾等

【摘 要】臨床基本功是有效采集醫(yī)學(xué)原資料的主要手段，而正確的臨床思維是做出診斷和制定治療方案的基礎(chǔ)，臨床教學(xué)應(yīng)更重視醫(yī)學(xué)生掌握臨床基本功和培養(yǎng)臨床思維。

【關(guān)鍵詞】臨床基本功；臨床思維；醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)

臨床基本功是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基礎(chǔ)知識(shí)，能和患者有效的、針對(duì)的、有層次、有序的交流和做系統(tǒng)的體格檢查是對(duì)于正確的診斷和鑒別診斷，判斷病情演變和評(píng)估治療效果及預(yù)后有非常重要的用處。同時(shí)培養(yǎng)符合邏輯的，快捷的、有效地臨床思維是正確處理原資料做出正確判斷的有效手段。為了進(jìn)一步了解臨床研究生基本功和臨床思維情況，對(duì)于在我院臨床實(shí)習(xí)的100名研究生進(jìn)行了無(wú)名的調(diào)查，其中臨床工作年限一年的有32名，兩年的32名，三年的36名。

一、 調(diào)查結(jié)果

1.你接診新病人時(shí)；1）全身查體（38%）。2）只是專(zhuān)科查體（36%）。3）偶爾做簡(jiǎn)單查體（20%）。4）不做查體（6%）。

2.你掌握的和能鑒別問(wèn)題的查體技術(shù)是；1）90%以上（30%）。2）70%左右（40%）。3）50%。（28%）4）基本不會(huì)（2%）

3.你認(rèn)為診斷價(jià)值最高的是1）病史和體征（34%）。2）輔助檢查（10%）。3）兩個(gè)都重要（56%）。

4.你最重視的是；1），理論知識(shí)（14%）。2）臨床經(jīng)驗(yàn)和操作能力（56%）。3）提高學(xué)歷（22%）。4）外語(yǔ)水平（4%）。

5.使用聽(tīng)診器；1）全會(huì)用（40%）。2）會(huì)一點(diǎn)（26%）。3）不會(huì)用（28%）。

6.你和患者溝通時(shí)；1）很流利（34%）。2）一般（32%）3）較難（36%）。

7.你認(rèn)為你的病人對(duì)你的滿(mǎn)意度是；1）90%以上（24%）。2）80%左右（46%）。3）70%以下（26%）。

8.你在診療中最關(guān)心的是患者的；1）病情（66%）。2）個(gè)人感情和情緒（20%）。3）社會(huì)地位和實(shí)力（12%）。

9.你的診斷手段是；1）抓住重點(diǎn)（32%）。2）用排除法（40%）。3）其他（22%）。

10.你認(rèn)為目前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式；1），較合理（28%）。2），沒(méi)有針對(duì)性（40%）。3），要求不嚴(yán)（12%）。4）沒(méi)人管（8%）。

二、討論

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程。正確的臨床思維是臨床醫(yī)師長(zhǎng)期從事臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是臨床醫(yī)師的基本功，臨床思維是不能用任何儀器替代的（1）。臨床思維的基本條件是扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐，兩者缺一不可。所謂醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。臨床實(shí)踐，包括直接的和間接的實(shí)踐。直接實(shí)踐是親身接觸病人，觀察病情，掌握第一手臨床資料；間接實(shí)踐是通過(guò)閱讀文獻(xiàn)及參加臨床病理（例）討論會(huì)等，從別人的實(shí)踐中，間接獲取經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)（2）。沒(méi)有這些條件就無(wú)法進(jìn)行正確地臨床思維。

隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛地應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)輔助檢查得到了巨大地革命性進(jìn)步和改善；特別是醫(yī)學(xué)影像，造影、生物化學(xué)，分子生物學(xué)、基因工程、核醫(yī)學(xué)及病理檢查等給予臨床醫(yī)生創(chuàng)造了早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療的有利條件。但同時(shí)也帶來(lái)了做不必要檢查，忽略臨床基本功和臨床思維，不問(wèn)詳細(xì)病情，不做必要體格檢查而過(guò)度依賴(lài)輔助檢查等負(fù)面影響。

目前由于需求和供應(yīng)之間的矛盾較突出和醫(yī)學(xué)資源的分布不均勻，病人過(guò)多、醫(yī)務(wù)人員的工作量過(guò)大等原因沒(méi)有詳細(xì)掌握病史，不做詳細(xì)全面體格檢查不良行為較普遍嚴(yán)重。使醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成正確端正的工作習(xí)慣、掌握醫(yī)學(xué)基本功造成不同程度的影響。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有三分之一受試者能夠和患者較流利的交流，還有三分之一的相反是較難的，說(shuō)明他們?cè)谡莆詹∏橹攸c(diǎn)、鑒別上較欠缺相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。雖然34%受試者認(rèn)為病史和體格檢查非常重要，但全面做查體的只有38%，其中能鑒別問(wèn)題的只有30%，說(shuō)明由于沒(méi)有足夠重視訓(xùn)練臨床基本功，而導(dǎo)致使用率低，精確度和診斷價(jià)值不高的尷尬局面。雖然56%的受試者認(rèn)為臨床要重視積累臨床經(jīng)驗(yàn)和提高實(shí)際操作能力，但也有不少同事表示提高學(xué)歷和加強(qiáng)外語(yǔ)水平更重要，使一定程度上反應(yīng)了目前社會(huì)上的看重學(xué)歷而忽視實(shí)際工作能力的片面現(xiàn)象。在調(diào)查中66%的受試者認(rèn)為在治療中病情最重要而重視療效，其余重視患者社會(huì)地位、情緒及醫(yī)療安全、社會(huì)效應(yīng)等，可能與目前的醫(yī)療環(huán)境，還沒(méi)有完善的醫(yī)患關(guān)系有關(guān)。只有24%受試者認(rèn)為患者對(duì)本人的滿(mǎn)意度在90%、而25%在70%以下，是患者的滿(mǎn)意度較低，對(duì)于學(xué)生的熱情和自信性有一定的不良影響。只有25%受試者認(rèn)為目前的教學(xué)方式較合理，40%認(rèn)為教學(xué)沒(méi)有針對(duì)性，要求不嚴(yán)，管理不規(guī)范等，使讓我們好好反思目前的教學(xué)模式、不斷推進(jìn)教學(xué)改革，建立有專(zhuān)業(yè)提點(diǎn)和個(gè)性化的新的教學(xué)體系。

“高等醫(yī)學(xué)教育是一門(mén)理論聯(lián)系實(shí)際的科學(xué)，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向臨床的第一步，它是醫(yī)學(xué)生能否順利地過(guò)渡成為一名合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵（3）。”無(wú)論輔助檢查手段怎么樣發(fā)達(dá)，最終的精確診斷，鑒別，制定治療方案，觀察病情演變及判斷預(yù)后等要求我們掌握足夠的理論知識(shí)、完美的臨床基本功和操作能力，符合邏輯的臨床思維方法及實(shí)踐證實(shí)過(guò)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。臨床思維是一項(xiàng)復(fù)雜的過(guò)程，必須經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐、不斷總結(jié)。如果我們?cè)谂R床實(shí)踐教學(xué)中不重視鍛煉基本功，沒(méi)有培養(yǎng)成臨床思維方法，很難教成合格的醫(yī)學(xué)人才，畢業(yè)后他們將去個(gè)檢查設(shè)備不全的基層工作的話(huà)可能無(wú)法承擔(dān)本職工作，所以在教學(xué)實(shí)踐中一定要重視培養(yǎng)和掌握臨床基本功和臨床思維方法。首先帶科老師要自己帶頭認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史、用心地詳細(xì)查體、遇到典型病例時(shí)要有系統(tǒng)、有計(jì)劃地進(jìn)行教學(xué)查房，組織病案討論和小講座，實(shí)際操作示范等多種方式來(lái)創(chuàng)造良好地學(xué)習(xí)環(huán)境，使促進(jìn)他們掌握臨床基本功和培養(yǎng)精確地臨床思維。

參考文獻(xiàn)：

[1]希德等，內(nèi)科臨床思維，科學(xué)出版社2007-7月，3頁(yè).

[2]田茂友等。淺議詢(xún)證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的關(guān)系?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨場(chǎng)，2006，26（7）；795.

[3]謝玉蘭等 醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀及對(duì)策，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇2008-12-20 13：34：00.

作者簡(jiǎn)介：

阿力木·卡特爾（1975-），男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。

通訊作者；周曉輝（1965-）女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。