多層螺旋CT對乳頭狀腎細胞癌的診斷價值

姜天嬌 JIANG Tianjiao

鄭 莉2 ZHENG Li

段崇鋒1 DUAN Chongfeng

李 偉1 LI Wei

楊 青1 YANG Qing

2. 河南省鹿邑縣試量鎮(zhèn)醫(yī)院 河南鹿邑455200

腎細胞癌又稱腎癌，起源于腎小管或集合管上皮，是最常見的腎臟腫瘤，約占全部腎臟腫瘤的85%～90%[1]。乳頭狀腎細胞癌是其中一個亞型，約占所有腎細胞癌的15%～20%[1]，其發(fā)病率居全部腎細胞癌的第2位，僅次于腎透明細胞癌。腎癌的不同亞型決定了不同的治療方式和預(yù)后，若能對腎癌的不同亞型做出診斷，將有助于治療方式的選擇及預(yù)后的評估。乳頭狀腎細胞癌較腎透明細胞癌惡性程度低，5年生存率較高，治療前的正確診斷有一定的價值。本研究回顧性分析23例乳頭狀腎細胞癌的多層螺旋CT表現(xiàn)，并以同期96例腎透明細胞癌作為對照，探討多層螺旋CT掃描診斷乳頭狀腎細胞癌的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011-01～2013-01青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的23例乳頭狀腎細胞癌患者，其中男16例，女7例；年齡30～75歲，平均（41.0±2.3）歲；臨床表現(xiàn)：8例腰痛，3例無痛性血尿，1例下腹不適，1例腹部腫塊，4例體格檢查發(fā)現(xiàn)。96例腎透明細胞癌患者中，男55例，女41例；年齡30～78歲，平均（46.0±3.5）歲；臨床表現(xiàn)：56例腰痛，29例無痛性血尿，22例下腹部不適，15例腹部腫塊，12例尿頻，6例體格檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行CT平掃和三期（皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和延遲期）動態(tài)增強掃描。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 儀器與方法 采用Philips 16層螺旋CT機和Siemens 64層螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～195 mA，掃描層厚5.0 mm，重建層厚2.5 mm，螺距1.25。平掃后行動態(tài)增強掃描，采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射碘海醇80～100 ml，注射速度3～4 ml/s，掃描范圍包括全腎。分別于30 s、60 s、2 min采集皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及延遲期圖像數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析 由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法對119例腎癌圖像進行分析，評價腫瘤有無囊變、腫瘤平掃及三期增強CT值、強化方式（均勻強化、周邊強化及不均勻強化）及腫瘤擴散情況（腎周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈侵犯）。測量腫瘤平掃及三期強化CT值時，選擇3個等大的感興趣區(qū)進行測量，取平均值，并盡量避開腫瘤囊變壞死區(qū)及鈣化區(qū)。均勻強化指腫瘤實性成分大于囊變部分或腫瘤未發(fā)生囊變壞死，實性部分均勻強化；周邊強化指腫瘤幾乎完全發(fā)生囊變，只有腫瘤周邊或分隔強化；介于均勻強化與周邊強化之間者為不均勻強化。腫瘤腎周侵犯指腎周脂肪間隙或軟組織內(nèi)出現(xiàn)索條狀、結(jié)節(jié)狀高密度影；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指淋巴結(jié)短徑超過1 cm；腎靜脈侵犯指腎靜脈內(nèi)有癌栓。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件，乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌CT值比較采用成組t檢驗，腫瘤內(nèi)囊變發(fā)生率、強化方式及腫瘤擴散情況比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 囊變 乳頭狀腎細胞癌中有5例發(fā)生囊變（5/23,21.7%），腎透明細胞癌中有52例發(fā)生囊變（52/96,54.2%），兩者囊變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.54, P＜0.01），腎透明細胞癌更易出現(xiàn)囊變。

2.2 平掃及增強掃描CT值 乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌平掃CT值比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.99,P＞0.05）；皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及延遲期強化CT值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=9.70、8.08、5.92, P＜0.01）；乳頭狀腎細胞癌強化程度明顯低于腎透明細胞癌。見表1。

表1 乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌平掃及三期強化CT值比較（Hu）

2.3 強化方式 乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌強化方式比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.40, P＜0.01）。乳頭狀腎細胞癌14例表現(xiàn)為均勻強化，且平掃與皮質(zhì)期CT值、三期強化（皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期）間CT值無顯著差異（圖1～3）；腎透明細胞癌66例表現(xiàn)為不均勻強化，且平掃與皮質(zhì)期、髓質(zhì)期CT值有顯著差異，三期強化間CT值差異較乳頭狀腎細胞癌明顯（圖4）。見表2。

表2 乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌強化方式比較[n(%)]

2.4 腫瘤擴散情況 5例（21.7%）乳頭狀腎細胞癌和28例（29.2%）腎透明細胞癌有腎周侵犯（圖2、3），5例（21.7%）乳頭狀腎細胞癌與24例（25.0%）腎透明細胞癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖2、3），2例（8.7%）乳頭狀腎細胞癌及4例（4.2%）腎透明細胞癌有腎靜脈侵犯（圖3）。兩者在腎周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈侵犯方面差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.51、0.11、0.03,P＞0.05）。

3 討論

圖1 患者男，59歲，乳頭狀腎細胞癌。A. CT平掃呈等密度腫塊，密度均勻（箭），CT值為38 Hu；B～D.皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期CT值分別為43、51、56 Hu，均勻強化，無囊變、壞死（箭頭）；E.病理鏡下見單層腫瘤細胞圍繞血管排列（箭）呈乳頭狀，胞質(zhì)少，淡染，呈嗜堿性（HE, ×100）

圖2 患者女，56歲，乳頭狀腎細胞癌。A. CT平掃示腫瘤實性成分CT值為31 Hu，可見鈣化灶（箭）；B～D.皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期CT值分別為42、43、54 Hu，病變有未強化囊變壞死區(qū)（箭頭），腫瘤向腎周侵犯，腹膜后可見多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（星號）；E. 病理鏡下見腫瘤細胞呈乳頭狀排列（箭），胞質(zhì)嗜酸性-透亮（HE, ×100）

圖3 患者男，48歲，乳頭狀腎細胞癌。A.平掃CT值為34 Hu；B～D.皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期CT值分別為38、42、48 Hu，腫瘤呈浸潤性生長，邊界不清（箭頭），腎靜脈內(nèi)可見瘤栓（箭），腹膜后可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（星號）；E.病理鏡下見腫瘤細胞呈乳頭狀排列（箭），乳頭軸心內(nèi)見泡沫細胞聚集（HE, ×100）

圖4 患者男，45歲，腎透明細胞癌。A.平掃CT值為28 Hu；B～D.皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期CT值分別為185、121、83 Hu，腫瘤不均勻明顯強化（箭頭）；E.病理鏡下見腫瘤細胞呈腺泡狀排列（箭），胞質(zhì)透亮，間質(zhì)出血明顯（HE, ×100）

2004年WHO對腎細胞癌進行新的分類，將腎細胞癌分為11個亞型，各亞型與腫瘤的生物學行為、治療方式的選擇及預(yù)后密切相關(guān)[2-4]。這些腎細胞癌亞型中，乳頭狀腎細胞癌發(fā)病率居第2位，僅次于腎透明細胞癌。乳頭狀腎細胞癌起源于近曲小管或遠曲小管，腫瘤內(nèi)?？梢姵鲅?、壞死、囊變和纖維假包膜，腫瘤細胞胞質(zhì)呈多種染色，腫瘤大部分成分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭內(nèi)可見纖維血管組織，乳頭中心有泡沫巨噬細胞、含鐵血黃素及壞死。乳頭狀腎細胞癌細胞核分級較低，預(yù)后較好，5年生存率可達80%～90%[1]。治療前若能明確腎癌亞型，將有助于治療方式的選擇及預(yù)后的評估。因此，乳頭狀腎細胞癌的術(shù)前診斷尤為重要。

目前國內(nèi)外學者認為腫瘤的強化程度是鑒別腎癌不同亞型的有效指標[1,5-9]。戴景蕊等[5]研究認為乳頭狀腎細胞癌呈輕度強化或無強化，皮質(zhì)期及髓質(zhì)期的強化落差明顯小于腎透明細胞癌，小于腎嫌色細胞癌，以落差小于0為診斷標準時，對于診斷乳頭狀腎細胞癌的敏感度及特異度分別為63.0%、91.8%。Kim等[6]報道在皮質(zhì)期以84 Hu為參考值區(qū)別腎透明細胞癌和其他亞型腎癌的敏感度及特異度分別為74%、100%，在延遲期以44 Hu為參考值時敏感度及特異度分別為84%、91%。本研究中，乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌三期強化CT值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），乳頭狀腎細胞癌三期強化CT值均低于腎透明細胞癌，與文獻[1,5-9]報道一致。兩組病例平掃CT值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但三期強化CT值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而且兩組皮質(zhì)期CT值較平掃CT值增加相差較大，乳頭狀腎細胞癌為13.1 Hu，腎透明細胞癌為80 Hu，表明乳頭狀腎細胞癌增強掃描呈輕度強化，腎透明細胞癌為明顯強化。本研究還發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腎細胞癌三期增強掃描略呈漸進性延遲強化，腎透明細胞癌皮質(zhì)期強化最為顯著，強化程度常超過正常腎實質(zhì)，而髓質(zhì)期及延遲期雖然仍呈明顯強化，但較皮質(zhì)期強化程度下降，特別是延遲期CT值明顯下降，呈“快進快出”式強化，與文獻[1,5-8]報道一致。乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌強化特點的不同有其病理基礎(chǔ)。乳頭狀腎細胞癌腫瘤細胞呈乳頭狀排列，乳頭內(nèi)可見纖維血管軸，其內(nèi)的血管纖細、稀少；而腎透明細胞癌為富血管腫瘤，其內(nèi)可見粗大的血管。腫瘤內(nèi)血管的多少決定了兩者的強化特點不同，乳頭狀腎細胞癌略呈輕度延遲強化、三期強化區(qū)別不大，腎透明細胞癌皮質(zhì)期強化最明顯，呈“快進快出”式強化。

本研究還發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌的強化方式及囊變率也有鑒別診斷價值。乳頭狀腎細胞癌較少發(fā)生囊變，主要為均勻輕度強化；而腎透明細胞癌囊變率較高，主要為不均勻明顯強化。腫瘤密度是否均勻反映了腫瘤的生長情況及惡性程度。通常，惡性程度較低的腫瘤其內(nèi)的血管生成多能與腫瘤的生長相一致，因此密度多較均勻，較少發(fā)生囊變、壞死；而惡性程度高的腫瘤由于腫瘤生長旺盛，其內(nèi)的血管生成往往不能滿足腫瘤的生長，因此密度多不均勻，容易發(fā)生囊變、壞死。乳頭狀腎細胞癌惡性程度低于腎透明細胞癌，因此囊變較少，密度均勻，多表現(xiàn)為均勻輕度強化。

盡管乳頭狀腎細胞癌的惡性程度較腎透明細胞癌小，但本組病例中兩者在腎周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈侵犯方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，部分乳頭狀腎細胞癌發(fā)生明顯的囊變，強化不均勻并出現(xiàn)明顯的腫瘤擴散，包括腎周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈侵犯，這部分病例出現(xiàn)了較明顯的惡性征象，此部分病變有無特定的病理學改變尚需進一步研究。對于發(fā)生明顯囊變、強化不均勻及腫瘤擴散的乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌鑒別則主要依靠強化程度，乳頭狀腎細胞癌雖然生物學行為與腎透明細胞癌相似，但強化程度明顯低于腎透明細胞癌，有助于兩者的鑒別。

乳頭狀腎細胞癌除與腎透明細胞癌相鑒別外，還需與其他腎臟乏血供腫瘤相鑒別：①腎嫌色細胞癌：屬于中等血供腎癌亞型，腫瘤內(nèi)囊變、壞死少見，密度多較均勻，呈中度均勻強化。腎嫌色細胞癌的很多特點與乳頭狀腎細胞癌相似，兩者有時鑒別困難，但部分腎嫌色細胞癌可以出現(xiàn)中央放射狀瘢痕及更高的鈣化率是兩者的鑒別點之一。②腎血管平滑肌脂肪瘤：當病變內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪密度時鑒別較容易，部分乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤病變較小時強化均勻，與乳頭狀腎細胞癌鑒別困難，但前者一般強化程度偏高。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)利用CT增強柱狀圖可以鑒別肉眼難以分辨的少量脂肪組織，藉此可以與乳頭狀腎細胞癌相鑒別。③腎嗜酸細胞腺瘤：是腎臟少見腫瘤，密度多較均勻，其內(nèi)的中央瘢痕及內(nèi)部輪輻狀強化可以與乳頭狀腎細胞癌相鑒別。

總之，乳頭狀腎細胞癌常表現(xiàn)為輕度強化，強化均勻，且少有囊變、壞死；也有部分乳頭狀腎細胞癌表現(xiàn)為強化不均勻、腫瘤發(fā)生明顯囊變及腎周侵犯，不論腫瘤強化是否均勻、有無囊變，其實性部分強化程度均較低，表現(xiàn)為平掃與皮質(zhì)期CT值差別不大，三期強化之間CT值差別不大，略有延遲強化，有助于術(shù)前診斷。但本組乳頭狀腎細胞癌樣本量較少，有待進一步積累病例深入分析。

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