輸尿管鏡治療頑固性血精

李文杰

廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院，廣東深圳 518000

頑固性血精是指經(jīng)臨床保守治療無效，以反復(fù)發(fā)生、射精后精液紅色為主男性生殖系統(tǒng)疾病。單純血精，多認(rèn)為是良性病變或自限性癥狀引發(fā)，以抗感染治療或不治療即可自愈。而頑固性血精多存在其它嚴(yán)重病理性改變因素，需進(jìn)一步治療[1]。不治療多會因反復(fù)血精出現(xiàn)，給患者心理造成嚴(yán)重影響。為探討輸尿管鏡治療頑固性血精近期療效，該院2009年1月—2013年1月間對此類患者給予經(jīng)尿道輸尿管鏡診治，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的血精24 患者進(jìn)行分析，均經(jīng)精液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞（+～+++），而尿常規(guī)及前列腺液常規(guī)檢查（-）。年齡24～58歲，平均（38.96±10.22）歲，病程最短3個月，最長6年，平均（21.76±4.53）個月，保守治療最短1個月，最長2年，未見好轉(zhuǎn)。臨床癥狀以間歇性或持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性精液帶血為主，精液中見暗紅色血凝塊或鮮紅色血絲。同時患者可伴有會陰不適或脹痛、腰骶部不適、尿路刺激癥或排尿困難，性生活表現(xiàn)為畏懼、快感不足等，甚至不孕不育。入院后行精液常規(guī)、血尿便常規(guī)、前列腺液常規(guī)、直腸超聲、CT、尿培養(yǎng)、尿三杯試驗等檢查，提示精囊增大4例，射精管擴張5例，射精囊腫5例，精囊囊腫3例，精囊結(jié)石伴慢性精囊炎7例。

1.2 方法

所有患者均給予腰麻或硬膜外麻醉，患者于手術(shù)床上取截石位，常規(guī)消毒后，以F6/7.5 storz 輸尿管硬鏡從尿道口逐漸進(jìn)入尿道，尋找并明確精阜后以F4 輸尿管導(dǎo)管插入前列腺窩，輕度擴張后,輸尿管鏡進(jìn)入并仔細(xì)觀察陷窩，無異常后退鏡至開口處尋找雙側(cè)射精管開口。確認(rèn)后從射精管口由斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入精囊，可見多房結(jié)構(gòu)，仔細(xì)檢查各房壁、黏膜狀態(tài)、分泌物等，有結(jié)石者給予激光碎石后沖洗，確保結(jié)石完全排出；如分泌物多者可取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)等，取標(biāo)本后可進(jìn)行慶大霉素生理鹽水稀釋后沖洗；如發(fā)現(xiàn)囊腫或小腫瘤后可取活檢后去頂減壓術(shù)或切除術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)抗炎治療3 d 并隨訪6個月。

2 結(jié)果

通過輸尿管鏡檢查及治療，經(jīng)1例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，為術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)小腫瘤與周圍組織黏膜界限不清，取活檢后明確有惡變傾向，終止手術(shù)轉(zhuǎn)開腹治療。其余均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間最短22 min，最長40 min，平均（35.12±4.22）min，出血量最多45 mL，平均28 mL，術(shù)中及術(shù)后未見輸尿管或精囊損傷等并發(fā)癥發(fā)生。24例患者共48例側(cè)精囊，順利進(jìn)入精囊31例側(cè)，17例側(cè)射精管口隱蔽，選擇壁薄、透明隱窩側(cè)壁試穿進(jìn)入成功。病變例側(cè)構(gòu)成比見表1。單純精囊炎患者給予沖洗術(shù)治療；精囊囊腫患者給予囊腫去頂減壓術(shù)治療；惡性變者終止手術(shù)，予以開腹手術(shù)治療；精囊結(jié)石伴有慢性精囊炎者給予鈥激光碎石+沖洗術(shù)治療；良性腫瘤患者給予摘除術(shù)治療。術(shù)后臨床癥狀均消失。隨訪6個月，2例患者分別于術(shù)后3、5個月復(fù)發(fā)血精，其余患者均未見其它不適，有效率86.96%。

表1 48例側(cè)患者病種構(gòu)成比

3 討論

血精是癥狀性命名，其發(fā)病率報道少見。以往多認(rèn)為血精為自限性病變，為慢性精囊炎引發(fā)，故治療多以抗炎、理療、禁欲等保守治療為主，雖有一定療效，然療效欠佳[2]，特別是頑固性血精，常常反復(fù)發(fā)生，給患者帶來嚴(yán)重心理壓力，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理疾病發(fā)生，嚴(yán)重影響患者正常生活。

精液為混合液體，是由睪丸分泌精子后儲存于附睪，射精狀態(tài)下，由輸精管進(jìn)入后尿道并于前列腺、精囊腺、尿道球腺等生殖腺分泌液混合后，通過射精管排出。故整個精液形成及排出路徑病變均有可能導(dǎo)致血精產(chǎn)生。以往多認(rèn)為血精形成主要以精囊和前列腺病變引發(fā)。射精時平滑肌處于過度收縮狀態(tài)，受膀胱、直腸及前列腺等臟器擠壓，精囊壓力急劇增高，使精囊黏膜微小血管層血管破裂出血而引發(fā)。其次為炎癥刺激，受病原體侵襲后，精囊壁及輸精管黏膜處于過度充血狀態(tài)，壓力增高時亦可導(dǎo)致出血。精囊、輸精管擴張、精囊結(jié)石或腫瘤、梗阻等均可引發(fā)血精[3]。臨床檢查以B超、實驗室檢查及影像學(xué)檢查為主，但均存在一定弊端，無法對疾病種類及出血原因進(jìn)行定性。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，有部分學(xué)者在運用輸尿管鏡逆行治療前列腺病變時，對精囊進(jìn)行檢查，并予以報道[4]，認(rèn)為具有并發(fā)癥少、操作相對簡單、可定性精囊病變等優(yōu)點。輸尿管鏡逆行進(jìn)入精囊，可直觀對射精管、精囊進(jìn)行觀察，可對血精病變進(jìn)行定性，且在確診后進(jìn)行治療，使診斷和治療同時進(jìn)行，從而降低患者多次操作痛苦。該組24例患其中1例為惡性腫瘤傾向，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，2例患者分別于術(shù)后3、5個月復(fù)發(fā)血精，其余患者均未見其它不適，有效率86.96%。表明其診治療效確切。但精囊解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為高度蟠曲射精管空間狹小，要掌握手術(shù)技巧，以避免不良事件、并發(fā)癥發(fā)生。該院總結(jié)其注意事項如下[5]：①操作過程。整個手術(shù)過程中，動作應(yīng)輕柔，預(yù)防輸精管或精囊損傷。②辨認(rèn)精阜入口。部分患者精阜入口較隱藏，表現(xiàn)為精阜隆起增大或呈膜性。對于隆起增大精阜表明存在一定梗阻，可將其切除或切開，以接觸梗阻，且切除后均可順利找到輸精管入口；對于膜性隱藏者，可采用導(dǎo)絲試穿，多可找到。③輸精管開口位置。對于無法辨別患者，可利用精阜定位。輸精管開口多位于精阜開口5、7 點位置，可于此位置利于導(dǎo)絲進(jìn)行尋找并輔助經(jīng)鏡。⑤病理辨別。發(fā)現(xiàn)為腫瘤引發(fā)患者，應(yīng)詳細(xì)觀察腫瘤形態(tài)，并取活組織以辨性，特別是向周圍組織或黏膜浸融者，應(yīng)考慮惡性變可能。確診為惡性變患者，應(yīng)終止手術(shù)，轉(zhuǎn)開腹治療，避免種植轉(zhuǎn)移或加速轉(zhuǎn)移等危險。

綜上所述，輸尿管鏡治療頑固性血精，可準(zhǔn)確辨別發(fā)病原因，且療效安全、有效。術(shù)前嚴(yán)格手術(shù)禁忌證、術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格手術(shù)注意事項，有助于降低手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，提高治療療效。

[1]樊勝海,李學(xué)德,武英杰,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡治療頑固性血精的臨床觀察[J].中國性科學(xué),2012,21(6):13-14,24.

[2]孫濤,房居寧,楊劍輝,等.輸尿管鏡治療頑固性血精的臨床療效觀察[J].中國男科學(xué)雜志,2012,26(4):50,52.

[3]李彥鋒,梁培和,孫中義,等.頑固性血精癥的微創(chuàng)診治技術(shù)及其技巧[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(22):3046-3048.

[4]Bamberger E,Madeb R,Steinberg J,et a1.Detafion of sexually tmmmitted pathogens in patients with hemospermia[J].Isr Mcd Assoc J,2005,7(4):224-227.

[5]Zhang X,Gu B,Xu Y,et a1.Transrectal ultrasonography-guided transperineal bilateral seminal vesicle puncture and continuous irrigation for the treatment of intractable hematospermia[J].Chin Med J,2008,121(11):1052.