脛骨股骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的臨床觀察

張履榮

云南省耿馬縣人民醫(yī)院外二科，云南臨滄 677500

長骨骨折在骨科患者中較為常見，隨著交通工具和現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展有調(diào)查顯示80%的致傷原因由交通事故或是由災(zāi)難性壓迫到該部位所造成。 如果不能及時(shí)治療或者是治療不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)感染、愈合延遲甚至不愈合、鎖釘斷裂等。 甚至使患者致殘。 傳統(tǒng)臨床治療一般采用牽引復(fù)位及鋼板內(nèi)固定但是髓內(nèi)插釘可導(dǎo)致滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷, 使已嚴(yán)重受損的血供遭到更大破壞, 不利于骨折的愈合。 為探討帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療長骨骨折的療效并發(fā)癥以及處理方法，該研究對(duì)2011—2012年該院骨科72 例患者采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療長骨骨折，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院就診的符合調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的患者72 例。 脛腓骨骨折36 例，其中包括左側(cè)14 例，右側(cè)16 例， 雙側(cè)6 例；股骨骨折共36 例，其中包括左側(cè)16 例，右側(cè)12 例， 雙側(cè)8 例。年齡18～56 歲， 平均年齡35 歲；男38 人，女34 人。 致傷原因：車禍傷患者37例，砸傷15 例， 高處墜落傷20 例。 排除包括病理性骨折不愈合、患肢感染不適合手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法

股骨手術(shù)方法：對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉，患者置于牽引床，軀干傾向健側(cè)，將患者足部固定在伸直位進(jìn)行牽引，內(nèi)收患肢，使大轉(zhuǎn)子突出。牽引結(jié)束后。取其仰臥位， 對(duì)于開放性骨折要首先進(jìn)行徹底清創(chuàng), 在原傷口處做適當(dāng)?shù)难娱L或者是重選小切口。 對(duì)于閉合性骨折要在準(zhǔn)備使用內(nèi)固定的骨折處選出小切口位置, 為了能夠有效暴露骨折端同時(shí)保護(hù)好橈神經(jīng)，對(duì)于髓腔封閉患者首先要打通其髓腔。 向骨折遠(yuǎn)端插入導(dǎo)針用骨錐鉆透骨皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)髓。然后選擇合適型號(hào)的髓內(nèi)釘。在前側(cè)或前外側(cè)骨折端上下各穿入1 枚鎖釘，并將2 枚鎖釘用連接桿固定；于兩連接桿之間以1～2 個(gè)橫桿固定。 術(shù)中攝片顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，固定好。 置引流管， 縫合切口。

脛骨手術(shù)方法：對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉，取患者仰臥位于骨科牽引床，對(duì)部分患者實(shí)施跟骨牽引，將患肢微內(nèi)旋以確保下肢中立位，屈髖，尷膝，取踝關(guān)節(jié)中立位，外展伸直健側(cè)，進(jìn)行復(fù)位。 復(fù)位結(jié)束后，取脛骨結(jié)節(jié)上方髕韌帶內(nèi)側(cè)縱行實(shí)施切口。插入導(dǎo)針用骨錐鉆透骨皮質(zhì)，依次進(jìn)行擴(kuò)髓，向骨折遠(yuǎn)端插入導(dǎo)針用骨錐鉆透骨皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)髓。 然后選擇合適型號(hào)的髓內(nèi)釘。在前側(cè)或前外側(cè)骨折端上下各穿入1 枚鎖釘，并將2 枚鎖釘用連接桿固定；于兩連接桿之間以1～2 個(gè)橫桿固定。 術(shù)中攝片顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，復(fù)位及髓內(nèi)釘滿意后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)患者滴注抗生素4～7 d，并在術(shù)后7～14 d 后開始進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1～3 個(gè)月骨折骨痂生長良好后可以除去前側(cè)固定針或2 枚固定桿。

2 結(jié)果

經(jīng)過1～24 個(gè)月的隨訪72 位患者中68 例患者全部愈合，愈合率為95%，平均愈合時(shí)間為5 個(gè)月。 未完全愈合患者包括被感染兩例、斷釘1 例、并發(fā)關(guān)節(jié)痛1 例，見表2。 表1 為骨折分類。

表1 72 例長骨骨折分類

表2 帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折并發(fā)癥情況

經(jīng)清創(chuàng)處理、應(yīng)用敏感抗生素以及局部射頻治療后兩例感染患者均治愈，二次手術(shù)取出斷釘并進(jìn)行再次處理后愈合。 并發(fā)關(guān)節(jié)痛在對(duì)癥治療后得以康復(fù)。

3 討論

隨著交通工具和現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展有調(diào)查顯示80%的致傷原因由交通事故或是由災(zāi)難性壓迫到該部位所造成而且如果不能及時(shí)治療或者是治療不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)感染、愈合延遲甚至不愈合、鎖釘斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。 內(nèi)固定方法越來越多的得到臨床治療的認(rèn)可，其優(yōu)勢(shì)有，可有效對(duì)骨折部位進(jìn)行固定且恢復(fù)快，通常在骨折固定后5～7 d 就可進(jìn)行早期的功能鍛煉，而骨折后早期的功能鍛煉又可以促進(jìn)血液循環(huán)，使得血液供應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)骨折早期愈合; 而在骨折愈合后無疤痕, 塑形良好, 且無畸形，骨折重疊明顯, 粉碎性骨折骨折片對(duì)周圍的組織、器官有較大影響的患者, 骨折整復(fù)情況復(fù)雜且困難度高, 因此常采用手術(shù)切開實(shí)施內(nèi)固定。 以前在臨床上應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定較少，因?yàn)樗鑳?nèi)插釘容易引起滋養(yǎng)動(dòng)脈的損傷, 使已嚴(yán)重受損的血供遭到更大的破壞。 目前隨著臨床治療方法的不斷改進(jìn)采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療長骨骨折取得了較好的臨床效果。 其能夠閉合穿釘，使得其具有創(chuàng)面?zhèn)　⒏腥韭实?、愈合率高的?yōu)點(diǎn)。 而且其可以有效防止短縮和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，固定效果穩(wěn)定。 不但拓寬了髓內(nèi)釘在長骨骨折治療中的應(yīng)用，而且克服了傳統(tǒng)治療中偏心固定的缺點(diǎn)，可以加快骨折愈合。

該研究的72 例患者中出現(xiàn)了4 例并發(fā)癥包括被感染2 例、斷釘1 例、并發(fā)關(guān)節(jié)痛1 例。 因?yàn)樵趯?shí)施開放手術(shù)時(shí)很難保證完全無菌環(huán)境，而且由于個(gè)人體質(zhì)不同抵抗能力不同，造成一定程度的感染，經(jīng)清創(chuàng)處理、應(yīng)用敏感抗生素以及局部射頻治療后兩例感染患者均治愈。斷定是由于患者不聽從醫(yī)囑鍛煉造成。由于髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂?huì)涉及2 個(gè)關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊會(huì)并發(fā)附近關(guān)節(jié)痛。 在對(duì)癥治療后得以康復(fù)。

綜上，帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折固定復(fù)位效果好、 固定穩(wěn)固性確切、 創(chuàng)傷小、 并發(fā)癥少, 骨折愈合率高, 是一種理想的治療方法，可在臨床治療長骨骨折中進(jìn)一步推廣。

[1] Mertens P，Reynders P，Deswart R.Theundreamed locked intrameduIlary tibial nail：a follow up study in 51 patients[J].Actaorthop Bely，1998，64(3)：277-283.

[2] 李志丹，陳日景，吳春輝，等.帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折116 例隨機(jī)對(duì)照研究[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，21(5)：461

[3] Wiss A，Stetson B.Unstable fracture of the tibia treated with a reamed intramedullary interloking nail[J].Clin Orthop，1995,315：53-56.

[4] Jubel A, Andermahr J, Schiffer G.Elastic stable intr -amedullary nailing of midclavicular fractrues with a tita -nium nail [J].Clin Orthop, 2003,208:279-285.

[5] 張寧，胡志毅，宋禮軍，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端A 型骨折[J].臨床骨科雜志，2002（5）：288-290.

[6] Johner R，Wruh O，Dournow J.Standard radiological studyofthe knee[J].Rev Med SuisseRomande，1994，114：335-341.

[7] 劉威，成傳德，聞亞非，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的常見并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志，2001（21）：317-319.