腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床分析

王 丹

六盤水市婦幼保健院，貴州六盤水 553000

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤。 子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可以保留患者的生育能力，而且維持了子宮的生理功能，保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對下丘腦－垂體－卵巢－子宮軸的影響較小，有利于患者術(shù)后的身心健康[1]。 隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡在婦科腫瘤治療中發(fā)揮越來越大的作用，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(Laparoscopic Myomectomy，LM) 取得了快速發(fā)展[2]。 筆者選擇該院2008年6月—2012年6月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者116 例，并與同期行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的97 例患者進(jìn)行比較，探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)116 例的臨床資料,腹腔鏡組年齡25～54 歲，平均34.5 歲。 同期行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的97 例患者，開腹組年齡26～52 歲，平均36.1 歲。兩組患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、胸片、心電圖、肝腎功等均無異常，同時(shí)B 超檢查子宮肌瘤部位、大小、數(shù)目、直徑，排除宮頸、子宮內(nèi)膜病變、心臟病、高血壓、重度貧血等患者，兩組患者在年齡、體重、既往病史、腫瘤個(gè)數(shù)、部位方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開腹子宮肌瘤剔除術(shù) 開腹組患者采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉方式，手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[3]。 麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)開腹進(jìn)入腹腔后，在子宮肌瘤突出處切開子宮漿肌層剔除肌瘤，閉合瘤腔后止血、縫合。

1.2.2 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù) 腹腔鏡組采用全麻， 術(shù)前插尿管留置，頭低臀高30°，取膀胱截石位，舉宮，建立CO2氣腹，壓力保持12～13 mmHg。 從臍部穿刺套管，直徑10 mm，置入腹腔鏡。穿刺套管置入，三個(gè)穿刺點(diǎn)分別在左髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm、左髂前上棘與臍孔連線中點(diǎn)處、麥?zhǔn)宵c(diǎn)，穿刺直徑分別為5 mm 及10 mm、5 mm。首先在鏡下探查清肌瘤的部位、數(shù)目、直徑，在子宮肌層注射垂體后葉素6 U(溶于20 mL 0.9%氯化鈉注射液中)，有垂體后葉素禁忌者，可于肌瘤周圍注射稀釋的縮宮素20 U，其目的是促使子宮肌收縮，減少術(shù)中出血[4]。 有蒂的漿膜下肌瘤行套扎線圈，結(jié)扎于肌瘤基部，電切下結(jié)扎線以上的肌瘤，重復(fù)套扎加固，創(chuàng)面電凝止血，縫合。 蒂部較粗時(shí)，在蒂部楔形切開，從而連蒂部完整切除肌瘤。 外突無蒂的漿膜下肌瘤用電凝鉤環(huán)形切開子宮肌層，長度達(dá)肌瘤表面，以抓鉗夾持肌瘤外牽或以肌瘤鉆旋入肌瘤內(nèi)提起肌瘤，分離出假包膜，完整剝出肌瘤，電凝止血。 若肌瘤體積過大，先用粉碎器取出部分肌瘤組織，再剔除剩余肌瘤組織，剔除的肌瘤可先存放在子宮直腸窩內(nèi)，待縫合瘤腔后取出[4]。 闊韌帶肌瘤需掌握輸尿管走向，切開闊韌帶前葉或后葉達(dá)到肌瘤，將肌瘤鉆刺入肌瘤，分離鉗分離包膜，剝出肌瘤[5]。 各種術(shù)式剝出的肌瘤組織均用子宮粉碎器粉碎成條狀后經(jīng)穿刺口取出。 雙極電凝止血，沖洗創(chuàng)腔。 根據(jù)剝離的創(chuàng)面大小選擇縫合方式，先縫合肌層關(guān)閉瘤腔，用Ⅰ號(hào)可吸收線“8”字間斷縫合，閉合瘤腔徹底止血，再縫合漿膜肌層[6]，確認(rèn)子宮無活動(dòng)性出血后方可完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與開腹組術(shù)前患者肌瘤情況比較

開腹組單發(fā)肌瘤患者62 例， 其中腫瘤位置處于肌壁間、漿膜下、闊韌帶的例數(shù)分別為37 例、21 例、4 例；腹腔鏡組單發(fā)肌瘤患者75 例，其中腫瘤位置處于肌壁間、漿膜下、闊韌帶的例數(shù)分別為43 例、29 例、3 例。 兩組患者子宮肌瘤數(shù)量、位置、大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前肌瘤情況比較

2.2 腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生3 例，其中2 例發(fā)生尿潴留，1 例傷口愈合緩慢；腹腔鏡組并發(fā)癥2 例，1 例輕度皮下氣腫，1 例腹壁切口滲血， 經(jīng)鼓勵(lì)活動(dòng)、止血，患者自行恢復(fù)。 見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

子宮肌瘤確切病因并不明確， 可能由于體內(nèi)雌激素水平過高，長期受雌激素作用有關(guān)。 多見于中年婦女，絕經(jīng)后肌瘤多停止生長并逐漸萎縮，外源性雌激素可加速肌瘤生長[7]。 此外，子宮具有內(nèi)分泌功能，可以產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，在可能的情況下應(yīng)予以保留[8]。

開腹子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證更加廣泛， 它適于所有希望保持生育能力、具手術(shù)指征的肌瘤患者，往往不受肌瘤大小、位置、數(shù)目的限制。因此多發(fā)性子宮肌瘤、特殊部位肌瘤、體積＞12 孕周肌瘤及多發(fā)性子宮肌瘤復(fù)發(fā)患者，應(yīng)首選開腹子宮肌瘤剔除術(shù)[7]。但是開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的弊端是對患者的腹腔干擾較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，當(dāng)肌瘤多、體積大時(shí)，剝離后易發(fā)生盆腔廣泛粘連，手術(shù)瘢痕明顯而影響美觀[8]。 近年由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的迅速發(fā)展與推廣，又因其創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有能夠保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，不破壞子宮正常生理功能的優(yōu)點(diǎn)。 相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，由于其腔鏡操作的局限性， 肌瘤剔除后創(chuàng)面止血和切口縫合成為該手術(shù)能否成功的主要問題， 嫻熟快捷的鏡下縫合技術(shù)是成功止血的關(guān)鍵[9]。

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科腫瘤的廣泛應(yīng)用， 醫(yī)生臨床技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證也逐步放寬。 一些學(xué)者提出行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，對于經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的腹腔鏡醫(yī)生來說可以進(jìn)行較為復(fù)雜的手術(shù)， 肌瘤大小及數(shù)量等也無嚴(yán)格限制， 但是對于開展腹腔鏡手術(shù)不久或操作技術(shù)不熟練的醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格限制手術(shù)適應(yīng)證，不能盲目擴(kuò)大其范圍。

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