開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)治療脫垂性痔病45例

高獻(xiàn)明，陳 嘯，葉 玲

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

對(duì)于痔病的治療，目前臨床上的手術(shù)方式較多，對(duì)以脫垂為主的痔病主要采用吻合器痔環(huán)切術(shù)（PPH手術(shù)），該手術(shù)取得了較好的療效。但仍存在不足，如術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥［1］。開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器（tissue selecting therapy stapler，TST）的出現(xiàn)正是基于提高痔病療效的同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥。于2012年10月—2013年1月我們對(duì)TST術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療脫垂性痔病的效果進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院收治的脫垂性痔病患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各45例，實(shí)驗(yàn)組中男26例，女19例；年齡22～78歲，平均（50.09±12.87）歲；病程 0.08～20 a，平均（6.86±2.37）a；其中Ⅱ度 20例，Ⅲ度16例，Ⅳ度9例。對(duì)照組中男22例，女23例；年齡24～76歲，平均（45.62±14.35）歲；病程 0.05～18 a，平均（5.67±1.89） a；其中Ⅱ度22例，Ⅲ度18例，Ⅳ度5例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《痔臨床診治指南（2006版）》

［2］將內(nèi)痔分為4度。① Ⅰ度：排便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止，無(wú)痔脫出；②Ⅱ度：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納；③Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納；④Ⅳ度：可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間各變量計(jì)量資料用表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后以碘伏常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，再消毒肛管及直腸下段。暴露觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，根據(jù)不同的痔核個(gè)數(shù)選擇合適的開(kāi)窗肛門(mén)鏡。適度擴(kuò)肛至四指，以順利插入肛門(mén)鏡為度，使窗口正對(duì)欲切除的痔上黏膜，取出肛門(mén)鏡內(nèi)栓，于齒線上約2 cm處用2-0可吸收線荷包縫合窗口處突出的黏膜至下層，仔細(xì)檢查T(mén)ST一次性吻合器后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器的尾翼，將吻合器旋開(kāi)至最大程度，將釘砧頭導(dǎo)入并置入直腸內(nèi)，荷包縫線打結(jié)在中心桿上，將縫線用帶線器分別從吻合器的兩側(cè)孔中拉出，適度持續(xù)牽拉縫合線，順時(shí)針旋緊吻合器的尾翼，打開(kāi)保險(xiǎn)，擊發(fā)時(shí)要用力，確保切除吻合瞬間完成，擊發(fā)后保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30 s，再將吻合器尾翼逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)開(kāi)，輕取出吻合器。檢查切除的黏膜組織的數(shù)目、大小和厚度，與開(kāi)窗口數(shù)目是否對(duì)應(yīng)。取出吻合器后要仔細(xì)反復(fù)檢查吻合口，如有搏動(dòng)性出血或者可疑出血處須用3-0可吸收線行“8”字縫扎止血。對(duì)于吻合后出現(xiàn)的“耳朵”問(wèn)題，以“7”號(hào)絲線基底部結(jié)扎。術(shù)畢，肛管內(nèi)置入復(fù)方角菜酸酯栓及管狀明膠海綿保護(hù)吻合口。

2.2 對(duì)照組 行經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)。

2組術(shù)后均予以中藥熏洗、微波、肛門(mén)局部換藥治療。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，① 痊愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；②好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；③無(wú)效：癥狀和體征均無(wú)變化。

3.2 結(jié)果

3.2.1 2組總體療效比較 2組術(shù)后1個(gè)月統(tǒng)計(jì)療效，2組均全部治愈，總體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2.2 2組觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 2組術(shù)后均無(wú)肛管直腸狹窄、直腸陰道瘺、盆腔感染、吻合口炎等并發(fā)癥發(fā)生。90例患者電話隨訪3個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

4 討 論

外剝內(nèi)扎術(shù)目前仍被認(rèn)為是治療痔瘡的經(jīng)典術(shù)式之一。但此手術(shù)存在術(shù)后疼痛及傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，甚至個(gè)別產(chǎn)生肛門(mén)狹窄或失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。TST術(shù)以中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)為理論基礎(chǔ)，發(fā)揮分段齒形結(jié)扎術(shù)合理的保留皮橋、黏膜橋的部分，及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一優(yōu)點(diǎn)，針對(duì)PPH術(shù)，既有傳承，“懸吊”、“斷流”、“減積”的理論依據(jù)不變，又有發(fā)揚(yáng)，采用只糾正痔病病變部位方式，保留正常的黏膜組織，減少植入鈦釘?shù)臄?shù)量，可降低肛門(mén)的不適感，最大限度地維護(hù)了肛門(mén)的精細(xì)感覺(jué)和舒縮功能，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效預(yù)防肛門(mén)狹窄，更符合當(dāng)代痔病手術(shù)微創(chuàng)化的理念。

表1 2組觀察指標(biāo)比較（）

表1 2組觀察指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.01。

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 45 45疼痛／%5（11.11）1）26（57.78）紙染或滴血／%6（13.33）1）43（95.56）尿潴留／%3（6.67）1）2（4.44）平均手術(shù)時(shí)間／min 25.5±6.71）36.2±3.6平均住院時(shí)間／d 7.13±3.241）15.71±6.06

TST術(shù)的注意事項(xiàng)：①縫線牽拉黏膜時(shí)應(yīng)在脫出的對(duì)應(yīng)部位，盡量切除多的黏膜；女性患者在收緊時(shí)需配合陰道指檢，防止損傷陰道后壁。②退鏡時(shí)要“一慢二輕柔三觀察”。③ 關(guān)閉吻合器時(shí)，切記欲速則不達(dá)，時(shí)間長(zhǎng)約30 s止血效果會(huì)更好。④TST術(shù)無(wú)法解決外痔的問(wèn)題，根據(jù)情況適當(dāng)?shù)那谐騽冸x外痔，既可美觀肛門(mén)又可提高病人的滿意度。⑤吻合口兩端出現(xiàn)的搭橋，可在中間將其直接剪開(kāi)，對(duì)突出明顯的“耳朵”不建議直接剪掉，最好采用結(jié)扎處理，在脫出方位的黏膜可適當(dāng)?shù)亩嘟Y(jié)扎提高療效。

［1］關(guān)瑞劍，趙江寧，羅湛濱，等.混合痔PPH術(shù)后5年隨訪分析［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2009，15（4）：268-269.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：131.