雙胎妊娠生長發(fā)育不一致的預(yù)后分析

程 霞 李貞梅 汪 霆 李 鍵

遼寧省大連市婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧大連 116033

雙胎妊娠生長發(fā)育不一致（discordant growth twins）是指雙胞胎兒在基因型和表型以及發(fā)育方面的不一致性，發(fā)生原因有多方面[1]。雙胎生長發(fā)育不一致的胎兒往往預(yù)后差，并發(fā)癥多。如何有效干預(yù)雙胎生長發(fā)育不一致，從而改善妊娠結(jié)局，降低圍生期胎兒的病死率是婦產(chǎn)科臨床面臨的難題。本研究回顧性分析本院2005年9月～2010年9月住院分娩的90例雙胎妊娠生長發(fā)育不一致的臨床資料，比較分析新生兒結(jié)局以及孕產(chǎn)婦的圍生期預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例雙胎妊娠生長發(fā)育不一致孕產(chǎn)婦（研究組），以雙胎胎兒體重相差＞20%為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，胎兒體重差計(jì)算方法：體重差=（大胎兒體重－小胎兒體重）/大胎兒體重×100%。選取同期住院分娩的90例雙胎妊娠生長發(fā)育一致孕產(chǎn)婦作為對照組。兩組孕產(chǎn)婦的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分析方法

查閱臨床資料中有關(guān)新生兒和孕產(chǎn)婦的記錄，記錄新生兒體重、Apgar評分、預(yù)后情況，記錄孕產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次等一般情況，記錄分娩孕周、分娩方式、圍生期并發(fā)癥。分娩孕周通過末次月經(jīng)和孕早期B超確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒結(jié)局比較

研究組新生兒體重明顯低于對照組（P＜0.05），新生兒并發(fā)癥發(fā)生率及圍生兒死亡率均明顯高于對照組（P＜0.05或 ＜0.01）。 見表 1。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦及胎兒性別情況比較

研究組孕產(chǎn)婦分娩孕周明顯小于對照組 （P＜0.05）。兩組孕產(chǎn)婦年齡、分娩方式、胎兒性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 2。

表1 兩組新生兒結(jié)局的比較[n（%）]

表2 兩組孕產(chǎn)婦孕周、年齡、分娩方式及胎兒性別比較

2.3 兩組孕產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組圍生期雙胎輸血綜合征、晚期流產(chǎn)、羊水過多、胎盤早剝、胎兒畸形、早產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05或 ＜0.01）。 見表3。

3 討論

3.1 致病因素

雙胎妊娠生長發(fā)育不一致致病因素較為復(fù)雜，胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育受到遺傳、營養(yǎng)、子宮-胎盤血液灌流量及胎兒-胎盤功能等多因素的影響，且無論單絨毛膜還是雙絨毛膜雙胎的不一致，胎盤和臍帶因素越來越受關(guān)注[1]。約60%的單卵雙胎共用一個(gè)單絨毛膜胎盤的血供，胎盤對雙胎兒的血供不一致。雙胎生長發(fā)育不一致會影響胎兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，后果嚴(yán)重者可導(dǎo)致一胎死亡?？梢婋p胎妊娠生長發(fā)育不一致會影響圍生兒結(jié)局。

3.2 診斷

胎兒在宮內(nèi)的情況主要依靠超聲監(jiān)護(hù)，包括連續(xù)的臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管血流多普勒波形評估，胎兒生物物理評估及胎心率監(jiān)測等[3]，雙胎妊娠生長發(fā)育不一致一般在孕20周即可診斷。雙胎間大小不一致能以數(shù)種方式確定。一種常用方法是比較大小兩胎兒的重量（較大胎兒的重量減去較小胎兒的重量，再除以較大胎兒的重量）?？紤]到生長受限是主要擔(dān)心的問題，以及腹圍反映胎兒營養(yǎng)，一些學(xué)者以腹圍差異超過20 mm來診斷雙胎生長不一致。一般隨著雙胎間體重差異增加，圍生期死亡率也相應(yīng)增加。因此雙胎妊娠生長發(fā)育不一致孕婦孕期盡早診斷對其治療及預(yù)后有重要的臨床意義。鑒別診斷主要與雙胎輸血綜合征鑒別，本資料研究組雙胎輸血綜合征發(fā)生率為4.4%，顯著高于對照組的1.1%。

表3 兩組孕產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3.3 治療

雙胎生長發(fā)育不一致的治療主要有以下幾方面，（1）期待治療：期待過程中一旦胎兒出現(xiàn)病情惡化，則考慮宮內(nèi)干預(yù)，處理方法的選擇取決于胎兒生長受限的程度、父母的意愿、孕周和胎盤位置等綜合因素。（2）臍帶阻斷術(shù)：如遇嚴(yán)重的臍動(dòng)脈舒張末期血流間斷性消失或返流、兩胎估重的差異極大、小胎病情惡化，可用此方法干預(yù)。（3）胎盤血管激光凝固術(shù)：激光凝固術(shù)有一定的局限性，即前壁胎盤、極大直徑的動(dòng)一動(dòng)脈血管吻合支，兩胎兒臍帶附著點(diǎn)距離很近時(shí)手術(shù)較困難。隨著胎兒鏡激光治療所需的硬件和儀器進(jìn)一步完善，單絨雙胎在妊娠早期出現(xiàn)嚴(yán)重的生長不一致問題已得到解決[4-5]。通過針孔導(dǎo)入的激光和單極凝固術(shù)可以在妊娠早期進(jìn)行選擇性減胎術(shù)或改善血流動(dòng)力學(xué)情況，妊娠晚期或血流動(dòng)力學(xué)正常時(shí)雙極凝固術(shù)似乎更有效[6-7]。

3.4 預(yù)后

雙胎生長發(fā)育不一致會影響胎兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，后果嚴(yán)重者可導(dǎo)致一胎死亡。本研究中研究組圍生兒死亡率明顯高于對照組（P＜0.05），研究組圍生期雙胎輸血綜合征、晚期流產(chǎn)、羊水過多、胎盤早剝、胎兒畸形、早產(chǎn)的發(fā)生率亦明顯高于對照組（P＜0.05）。因此，臨床要密切監(jiān)測雙胎發(fā)育，對確診為發(fā)育不一致性雙胎孕婦，需要加強(qiáng)孕婦的監(jiān)護(hù)，避免或及時(shí)治療并發(fā)癥。

綜上所述，妊娠生長發(fā)育不一致雙胎的并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒患病率和死亡率均明顯高于妊娠生長發(fā)育一致性雙胎。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)干預(yù)與治療是降低新生兒不良結(jié)局率的重要手段。

[1]楊孜.雙胎妊娠生長不一致的診治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（6）：420-424.

[2]Audibert F，Gagnon A.Prenatal screening for and diagnosis of aneuploidy in twin pregnancies[J].JObstet Gynaecol Can，2011，33（7）：754-767.

[3]張一休，孟華，姜玉新.單絨毛膜囊雙胎妊娠的并發(fā)癥及其超聲診斷[J/OL].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（4）：297-298.

[4]van der Schot AC，Vonk R，Brans RG，et al.Influence of genes and environment on brain volumes in twin pairs concordant and discordant for bipolar disorder[J].Arch Gen Psychiatry，2009，66（2）：142-151.

[5]Ollikainen M， Smith KR， Joo EJ，et al.DNA methylation analysis of multiple tissues from newborn twins reveals both genetic and intrauterine components to variation in the human neonatal epigenome[J].Hum Mol Genet，2010，19（21）：4176-4188.

[6]Lopriore E，Pasman SA，Klumper FJ，et al.Placental characteristics in growth-discordant monochorionic twins：a matched case-control study[J].Placenta，2012，33（3）：171-174.

[7]Nayeri UA，Norwitz E，Illuzzi J.Perinatal outcomes in twin pregnancies with discordant Doppler velocimetric findings[J].J Ultrasound Med，2011，30（11）：1561-1565.