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    腹腔鏡手術(shù)與后穹隆切開(kāi)引流術(shù)治療盆腔膿腫的效果比較

    2013-12-06 08:50:44張琳達(dá)吳海蘭
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2013年35期
    關(guān)鍵詞:穹隆膿腔甲硝唑

    張琳達(dá) 吳海蘭

    江西省南康市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西南康 341400

    盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease,PID)指女性上生殖道及其周?chē)M織的一組感染性疾病,包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎[1]。而盆腔膿腫是盆腔炎性疾病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一,其臨床癥狀復(fù)雜,誤診、漏診率高,嚴(yán)重者可危及生命。其發(fā)病率近年來(lái)有增加的趨勢(shì),臨床多采用抗感染綜合治療或開(kāi)腹手術(shù),但病情易遷延反復(fù)。為減少患者的痛苦及其并發(fā)癥的發(fā)生,探討有效的診斷和治療方法,本文對(duì)本院婦產(chǎn)科2008年1月~2013年6月收治的46例盆腔膿腫患者資料進(jìn)行分析,比較腹腔鏡手術(shù)及后穹隆切開(kāi)引流術(shù)治療盆腔膿腫的效果,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2008年1月~2013年6月本院收治的盆腔膿腫患者46例,其中,行腹腔鏡手術(shù)診治患者24例,行后穹隆切開(kāi)引流患者22例。腹腔鏡組患者年齡16~44歲,平均(22.7±6.27)歲,已婚者20例,4例未婚者均有多次性生活史。后穹隆切開(kāi)引流組年齡 18~52 歲,平均(30.23±6.20)歲,已婚者19例,3例未婚者有多次性生活史。腹腔鏡手術(shù)組中,有慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作史20例,有近期盆腔操作史4例;輸卵管膿腫7例,輸卵管、卵巢積膿10例,盆腔膿腫6例,伴有腹膜炎癥狀惡心、嘔吐3例。后穹隆切開(kāi)引流組中,有慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作史18例,有近期盆腔操作史4例;后穹隆增厚、飽滿、觸痛明顯10例,輸卵管膿腫7例,輸卵管卵巢積膿5例,盆腔膿腫10例,伴有宮腔積膿者2例。兩組年齡、病史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    所有盆腔膿腫患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和下腹痛,B超提示子宮后方或盆腔有混合性包塊,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清。婦科檢查顯示患者均有不同程度的陰道分泌物增多、膿性白帶、下腹部壓痛、宮頸舉痛、盆腔包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前患者均給予頭孢類抗生素和甲硝唑注射液靜脈滴注,陰道沖洗2次/d,陰道內(nèi)放入甲硝唑栓劑以及支持對(duì)癥治療2~3 d,保持水電解質(zhì)平衡,進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

    1.2.2 后穹隆切開(kāi)引流術(shù) 對(duì)位置已達(dá)盆底的膿腫,采用后穹隆切開(kāi)引流,在B超監(jiān)測(cè)下取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰、陰道,對(duì)有宮腔積膿者,先給予引流并宮腔內(nèi)沖洗甲硝唑溶液。鉗夾宮頸后唇,暴露后穹隆,再次消毒局麻后用9號(hào)穿刺探針從后穹隆穿入膿腔內(nèi),超聲檢查針尖已進(jìn)入膿腔最低處時(shí)抽取膿液,送細(xì)菌培養(yǎng)。固定針頭不動(dòng),用小尖刀在穿刺針點(diǎn)處作1 cm橫切口,切開(kāi)陰道黏膜、陰道壁達(dá)子宮直腸陷凹,拔出穿刺針,用彎血管鉗彎頭緊靠子宮側(cè),沿切口深入膿腔,張開(kāi),擴(kuò)大膿腔,可見(jiàn)大量的膿液流出,等膿液流完,用甲硝唑液沖洗膿腔多次,留置甲硝唑液20~40 ml,用橡皮引流管做引流,引流管下方達(dá)陰道外口,接引流袋,每天用甲硝唑液沖洗1次,48~72 h后無(wú)膿液滲出液后拔管。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用兩聯(lián)抗生素治療。

    1.2.3 腹腔鏡手術(shù) 氣管插管全麻后,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,留置尿管,經(jīng)陰道上舉宮器,于臍輪上緣弧形切10 mm,采用閉合式穿刺法插入氣腹針,CO2氣腹壓力維持12~14 mm Hg,自該切口置入腹腔鏡進(jìn)行觀察,改成頭低臀高位,再分別于左右下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各作5 mm操作孔,置操作器械,用沖洗器和超聲刀鈍性或銳性分離盆腔壁、子宮、輸卵管、卵巢間的粘連,抽取膿液做病原菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),清除膿汁,取出膿苔或碎片,盡量恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu),用百克鉗、百克剪閉合血管,切除器官組織。根據(jù)膿腫的部位、患者年齡以及有無(wú)生育要求采取保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手術(shù)等不同術(shù)式。年輕婦女,盡量保留卵巢功能,采用保守性手術(shù)為主;輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以切除病灶為主;年齡較大、雙側(cè)附件受累附件膿腫屢次發(fā)作者可行全子宮及雙附件切除術(shù)[2];有生育要求者行輸卵管造口并放置盆腔引流管。用甲哨唑、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔,常規(guī)留置盆腔引流管,術(shù)后24~72 h拔除。術(shù)后結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇兩聯(lián)抗生素聯(lián)合治療。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 輔助檢查 血、尿、便常規(guī);肝、腎功能;婦科B超;心電圖檢查。

    1.3.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后體溫恢復(fù)天數(shù)。

    1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    治愈:癥狀、體征消失,膿腔消失;有效:癥狀、體征消失,膿腔縮??;無(wú)效:癥狀、體征未改善,膿腔無(wú)變化。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    腹腔鏡組26例患者中(直接腹腔鏡手術(shù)24例+后穹隆引流中轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)2例),術(shù)后5 d臨床癥狀消失25例,術(shù)后6 d臨床癥狀消失1例,切口均一期愈合,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,患者均治愈,術(shù)后患者排氣時(shí)間(24±6)h,留置導(dǎo)尿時(shí)間(24±8)h。后穹隆切開(kāi)引流20例中,術(shù)后7 d臨床癥狀消失17例,術(shù)后9 d臨床癥狀消失3例,B超提示膿腔均消失,患者治愈,術(shù)后患者無(wú)需留置尿管,排氣正常。后穹隆切開(kāi)引流組中,2例因膿腫位置較高,膿腫數(shù)量多個(gè)而改行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡組治愈率為100.0%(24/24),后穹隆切開(kāi)引流組治愈率為90.9%(20/22)。兩組術(shù)后體溫平均24 h降至正常。后穹隆切開(kāi)引流組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組(P<0.05);兩組術(shù)后體溫恢復(fù)天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

    表1 兩種手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

    表1 兩種手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

    手術(shù)方式 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后體溫恢復(fù)天數(shù)(d)術(shù)后住院天數(shù)(d)并發(fā)癥[n(%)]腹腔鏡后穹隆切開(kāi)t/x2值P值24 22 48±12 30±12 2.010<0.05 80±22 20±10 2.332<0.05 2±1 3±1 2.021>0.05 5±1 8±1 2.231<0.05 0(0.0)2(9.1)2.356<0.05

    3 討論

    盆腔膿腫是急性盆腔炎的一種較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),好發(fā)于性活躍期婦女,尤其是初次性生活年齡小、有多個(gè)性伴侶、性生活過(guò)頻以及性伴侶有性傳播疾病、性衛(wèi)生不良者;也易發(fā)生于腹部手術(shù)后(尤其盆腔手術(shù)后)全身抵抗力低下患者,由鄰近器官炎癥直接蔓延而來(lái)[3]。盆腔膿腫病原體較多,且以厭氧菌為主,若處理不及時(shí)可形成菌血癥、毒血癥、膿毒血癥、感染性休克,嚴(yán)重者可危及生命。廣譜抗生素是治療盆腔炎的首選,而盆腔膿腫一旦形成,抗生素治療效果差,且膿腫有破裂導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

    盆腔膿腫經(jīng)廣譜抗生素治療24~72 h無(wú)效或經(jīng)抗生素治療無(wú)效的盆腔炎性包塊宜手術(shù)治療[4]。本院近年來(lái)采用腹腔鏡手術(shù)和后穹隆切開(kāi)引流術(shù)加藥物治療盆腔膿腫,均取得滿意療效。本研究中,46例患者中均有性生活史,有近期盆腔操作史10例。后穹隆切開(kāi)引流術(shù)可在局麻下操作,膿液引流位置低,有利于膿液的良好引流;可保留引流管,便于長(zhǎng)期沖洗;不經(jīng)腹部可減少腹部手術(shù)并發(fā)癥(如腸粘連及殘余炎癥)和切口及皮下感染。后穹隆切開(kāi)引流操作因其操作簡(jiǎn)便,患者痛苦輕微,費(fèi)用低廉,應(yīng)作為盆腔深部膿腫治療的首選方法[5]。本研究20例患者采用后穹隆切開(kāi)引流手術(shù),治療顯示其手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,住院時(shí)間稍長(zhǎng),與腹腔鏡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后發(fā)熱天數(shù)與腹腔鏡手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但該法僅適用于單純感染性低位膿腫或?qū)m頸旁膿腫,不適用于高位膿腫并發(fā)感染者[6];本組2例患者因膿腫位置較高、膿腫數(shù)量較多而改為腹腔鏡手術(shù)。

    腹腔鏡手術(shù)下術(shù)野暴露充分,且有放大的作用,可去除其他臟器表面的分泌物,能發(fā)現(xiàn)較隱蔽病灶,徹底清除散在小膿腔,使手術(shù)更精確,治療更徹底[7]。另外腹腔鏡手術(shù)腹部傷口小,愈合不良的發(fā)生率較低。本研究中腹腔鏡手術(shù)(包括后穹隆切開(kāi)引流改為腹腔鏡手術(shù)的2例患者)均愈合良好,無(wú)一例切口感染。此外腹腔鏡手術(shù)后患者恢復(fù)快,本研究中腹腔鏡組患者平均住院時(shí)間為5 d左右,比后穹隆切開(kāi)組約減少3 d。腹腔鏡操作具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、傷口感染機(jī)會(huì)小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),有利于炎癥的消除,利于患者快速康復(fù)[8]。但腹腔粘連及充血情況比較嚴(yán)重者,腹腔鏡手術(shù)難度較大,要求術(shù)者腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富,能夠熟練操作腹腔鏡器械[9]。

    綜上所述,對(duì)于單純感染性低位膿腫或?qū)m頸旁膿腫的盆腔膿腫,可在B超引導(dǎo)下行后穹隆切開(kāi)引流術(shù);而對(duì)于已確診的盆腔膿腫均可采用腹腔鏡手術(shù)治療。后穹隆切開(kāi)引流方法簡(jiǎn)便,經(jīng)濟(jì)實(shí)用;腹腔鏡安全可行,患者痛苦小,術(shù)后恢復(fù)快,治愈率高,是治療盆腔膿腫的有效方法。

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