缺血修飾白蛋白在新生兒窒息合并心肌損傷早期診斷價(jià)值的臨床研究*

甄錦壯 李建萍 鄧楊富 陳澄

新生兒窒息（asphyxia of newborn）所致的缺氧缺血性心肌損傷是圍生兒期新生兒主要死亡原因之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損傷并給予早期干預(yù)治療是降低新生兒死亡率的重要措施之一[1]。但由于心肌損傷具有一定的隱匿性，缺乏典型的臨床癥狀，不易被臨床醫(yī)生及時(shí)觀察到，如何提高對(duì)心肌損傷診斷的效率至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)缺血修飾白蛋白（IMA）在成人心肌缺血發(fā)生后數(shù)分鐘內(nèi)迅速升高，有助于急性心肌缺血早期的快速診斷，但缺乏對(duì)新生兒窒息導(dǎo)致的缺血性心肌損傷的相關(guān)研究，本研究旨在通過(guò)對(duì)新生兒窒息患者IMA實(shí)驗(yàn)ACB值以及cTnⅠ、CK-MB的檢測(cè)，探討各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)新生兒窒息合并缺血性心肌損傷的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年6月-2012年6月在本院產(chǎn)科出生并被診斷為新生兒窒息患兒97例為研究組，男51例，女46例，其中輕度窒息58例，重度窒息39例，最終診斷為心肌損傷44例，非心肌損傷53例，新生兒窒息合并心肌損害的診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第3版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；對(duì)照組51例，均為同期住院的足月新生兒，男28例，女23例，經(jīng)病史、體檢、輔助檢查排除窒息和缺氧性疾病及心血管系統(tǒng)疾病，且無(wú)致肝臟損害的其他病史或臨床癥狀。兩組新生兒均排除感染表征，性別、胎齡、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 對(duì)研究組、對(duì)照組新生兒分別于出生后3 h、6 h抽取靜脈血2 ml，經(jīng)3000 r/min離心5 min分離血清。

1.2.2 IMA檢測(cè)方法 正常個(gè)體血液標(biāo)本中的白蛋白與Co2+具有很強(qiáng)的結(jié)合能力，而缺血個(gè)體的血清標(biāo)本中含有較多經(jīng)修飾后的白蛋白，即形成IMA，IMA與Co2+結(jié)合能力減弱，使游離Co2+濃度增高，并可與二硫代蘇糖醇（DDT）發(fā)生顯色反應(yīng)，與ACB標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行比較，可計(jì)算出樣本中ACB值，ACB值即為白蛋白鈷結(jié)合力，通過(guò)ACB值間接反映IMA的水平，其數(shù)值越小，表明IMA濃度越高[3]。

1.2.3 試劑與儀器 IMA實(shí)驗(yàn)ACB值檢測(cè)試劑盒由長(zhǎng)沙頤康科技公司生產(chǎn)，CK-MB檢測(cè)采用上海駿實(shí)生物科技有限公司免疫比濁法試劑，ACB、CK-MB均在OLYMPUS AU-640全自動(dòng)生化分析儀上2 h內(nèi)完成；cTnI采用美國(guó)BECKMAN公司的Access化學(xué)發(fā)光法全自動(dòng)免疫分析儀及其配套試劑檢測(cè)，要求3 h內(nèi)完成或?qū)⒀宸蛛x后冷凍保存。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用Minitab 15統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息心肌損傷組與非心肌損傷組、對(duì)照組比較，3 h時(shí)ACB值顯著下降（P<0.01），而cTnⅠ、CK-MB比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；非心肌損傷組與對(duì)照組比較，ACB值、cTnⅠ、CK-MB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；6 h時(shí)心肌損傷組與非心肌損傷組、對(duì)照組比較，ACB值、cTnⅠ、CK-MB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；非心肌損傷組與對(duì)照組比較，ACB值、cTnⅠ、CK-MB差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；心肌損傷組6 h與3 h比較，ACB值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），cTnⅠ、CK-MB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 心肌損傷組、非心肌損傷組與對(duì)照組出生后3 h、6 h ACB、cTnⅠ、CK-MB的水平比較（±s）

表1 心肌損傷組、非心肌損傷組與對(duì)照組出生后3 h、6 h ACB、cTnⅠ、CK-MB的水平比較（±s）

2.2 重度窒息組與輕度窒息組、對(duì)照組比較，3 h、6 h時(shí)ACB值均顯著下降（P<0.01），輕度窒息組較對(duì)照組水平降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；重度窒息組ACB值6 h時(shí)較3 h時(shí)降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 輕、重度窒息組與對(duì)照組ACB水平的比較（±s） U/ml

表2 輕、重度窒息組與對(duì)照組ACB水平的比較（±s） U/ml

3 討論

正常情況下心肌糖代謝是以有氧代謝為主，心肌細(xì)胞對(duì)缺氧非常敏感[4]，新生兒期心肌細(xì)胞、心血管結(jié)構(gòu)及功能尚未完全成熟，且心臟儲(chǔ)備低，更易受缺氧缺血影響。新生兒窒息時(shí)由于低氧、低灌注造成心肌缺氧，使無(wú)氧酵解增加，胞漿中H+濃度明顯增高，后者進(jìn)一步抑制ATP產(chǎn)生，導(dǎo)致心肌細(xì)胞能量代謝障礙，并且與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合肌鈣蛋白，因而破壞了興奮-收縮耦聯(lián)機(jī)制，同時(shí)產(chǎn)生一系列氧自由基反應(yīng)，最終導(dǎo)致心肌損傷[5]，因此缺氧是心肌損傷發(fā)病的核心。據(jù)報(bào)道，新生兒窒息時(shí)心肌損傷發(fā)生率為40%[6]，也有報(bào)道高達(dá)73%，心衰發(fā)生率達(dá)33.3%[7]，因此，窒息造成的心功能損害是決定患兒病情的重要因素。但新生兒是個(gè)特殊機(jī)體，容易受到各種條件限制，窒息后反應(yīng)差，多系統(tǒng)損害混雜在一起，致使心肌損傷的臨床癥狀常不典型，影響病情的觀察和心肌損傷程度的判斷，進(jìn)而延誤診斷和治療，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后；當(dāng)病變尚處于可逆的缺血階段，心肌細(xì)胞不一定已發(fā)生不可逆性損傷，如能夠及早診斷并進(jìn)行積極的干預(yù)治療對(duì)患兒的預(yù)后非常有利。

長(zhǎng)期以來(lái)，心肌缺血的判斷只能依賴心電圖檢查和臨床表現(xiàn)，以及心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）等心肌損傷的血清學(xué)指標(biāo)。cTnⅠ具有心肌特異性，在心肌細(xì)胞完整的情況下，cTnⅠ不能透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，游離型的cTnⅠ可通過(guò)破損的細(xì)胞膜進(jìn)入血液中，致使血清中含量顯著升高，一般在心肌損傷后4～6 h釋放入血達(dá)到?jīng)Q定數(shù)值，至14～36 h出現(xiàn)高峰，持續(xù)3～7 d[8-9]。血清中CK-MB在心肌損傷后2～12 h活性急劇上升，一般2～3 d恢復(fù)，血中持續(xù)時(shí)間短；然而CK-MB非心臟特有，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)也存在于大腦和骨骼肌組織中，尤其是對(duì)于兒童、新生兒，因CK-MB的B基因亞基表達(dá)占優(yōu)勢(shì)，當(dāng)骨骼肌受損時(shí)原先被抑制的B亞基再次表達(dá)，骨骼肌CK-MB濃度增加，高濃度和可擴(kuò)散的CK-MB釋放到健康新生兒血清中，但其濃度變化不能確定是否存在心肌損傷，對(duì)心肌損傷的診斷價(jià)值遠(yuǎn)低于成人[10]。因此認(rèn)為，cTnⅠ、CK-MB的檢測(cè)只是回顧性的，即已發(fā)生心肌細(xì)胞壞死，可作為心肌壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在短時(shí)和可逆的缺血發(fā)作所致的心肌細(xì)胞損傷早期不會(huì)顯著升高，不能作為診斷心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

正常人體血清白蛋白（HSA）N-末端N-Asp-Ala-His-Lys氨基酸序列與過(guò)渡金屬元素（如Co、Cu和Ni）有很強(qiáng)的結(jié)合能力[11]。各種原因引起組織缺血時(shí)，局部血液灌注和供氧減少，組織細(xì)胞進(jìn)行無(wú)氧代謝，消耗ATP，代謝產(chǎn)物（如乳酸）堆積，使局部微環(huán)境pH值下降，導(dǎo)致Cu2+從循環(huán)蛋白的金屬結(jié)合位點(diǎn)釋放，并形成了具有高度活性的烴自由基（OH），烴自由基（OH）是體內(nèi)最具損傷性的自由基，致使蛋白質(zhì)、核酸損傷和脂質(zhì)過(guò)氧化。HSA易受烴自由基損害，使N-末端序列的2～3個(gè)氨基酸發(fā)生改變，與過(guò)渡金屬離子結(jié)合能力下降，從而形成IMA，所有這些反應(yīng)在急性缺血后數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)生，使得IMA在缺血后數(shù)分鐘內(nèi)迅速升高，并在缺血過(guò)程中持續(xù)升高。Bar-Or等[12]研究了選擇性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)（PTCA）過(guò)程中球囊擴(kuò)張（>3 min）壓迫可引起短暫的缺血，發(fā)現(xiàn)PTCA后立即采取的標(biāo)本其IMA顯著升高，而cTnⅠ、CK-MB均未升高，但在PTCA后6 h和24 h則顯著升高，這就提示在PTCA期間，暫時(shí)性冠脈閉塞不久IMA即顯著增高，且在cTnⅠ、CK-MB增高之前，進(jìn)一步證實(shí)了早期心肌缺血其白蛋白被修飾。

在本研究中，新生兒窒息心肌損傷患兒出生后3 h，IMA實(shí)驗(yàn)ACB值較非心肌損傷組和對(duì)照組顯著下降（P<0.01），6 h時(shí)較3 h時(shí)下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；新生兒窒息心肌損傷患兒3 h時(shí)cTnⅠ、CK-MB無(wú)明顯改變（P>0.05），6 h時(shí)顯著升高（P<0.01）。表明新生兒窒息所致心肌損傷的早期，心肌細(xì)胞處于缺血的可逆性階段，IMA水平已迅速升高，而cTnⅠ、CK-MB無(wú)明顯改變；當(dāng)心肌缺血狀態(tài)持續(xù)，可使心肌細(xì)胞形成不可逆性損傷，cTnⅠ、CK-MB釋放入血，濃度顯著升高，達(dá)到醫(yī)學(xué)決定水平，但I(xiàn)MA僅緩慢上升。因此，在新生兒窒息早期，IMA對(duì)心肌損傷的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于cTnⅠ、CK-MB，具有敏感性更高、出現(xiàn)時(shí)間更早的優(yōu)勢(shì)。表2結(jié)果表明，重度窒息患兒IMA實(shí)驗(yàn)ACB值較輕度窒息組、對(duì)照組顯著下降（P<0.01），輕度窒息組較對(duì)照組水平降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），IMA可用于窒息程度的鑒別，亦提示重度窒息患兒心肌缺血狀況更為嚴(yán)重，更易于發(fā)生心肌損傷，與本研究臨床資料相符。

綜上所述，可認(rèn)為IMA不但是發(fā)生缺血事件的標(biāo)志物，也是心肌缺血嚴(yán)重程度的指標(biāo)。在新生兒窒息發(fā)生早期，IMA可作為心肌缺血的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，預(yù)測(cè)心肌損傷的發(fā)生，與cTnⅠ、CK-MB等心肌損傷標(biāo)志物相比，其具有更高的早期診斷價(jià)值，還可用于窒息程度的鑒別，在可逆階段進(jìn)行干預(yù)治療，可減輕并發(fā)癥的損害，提高圍產(chǎn)期新生兒的存活質(zhì)量。

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