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    有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性并發(fā)癥的臨床研究

    2013-12-05 00:37:40池興蘭
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2013年21期
    關(guān)鍵詞:肌麻痹危重病膽堿酯酶

    池興蘭

    有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科急危重癥之一,可造成心、肺、腦、腎等多器官損害,導(dǎo)致昏迷、抽搐、肺水腫、腦水腫,甚至死亡,病死率極高。現(xiàn)對本院2008年1月-2011年12月共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者216例進(jìn)行回顧分析,總結(jié)臨床特點(diǎn),旨在預(yù)防并發(fā)癥,提高救治水平和降低病死率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2008年1月-2011年12月本院收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者216例,其中出現(xiàn)并發(fā)癥者68例,占31.48%,男22例,女46例,年齡13~75歲,平均39.8歲;68例均為口服中毒,其中樂果中毒15例,敵敵畏13例,甲胺磷10例,對硫磷8例,敵百蟲6例,久效磷6例,氧樂果5例,甲拌磷5例。

    1.2 治療方法

    1.2.1 入院即給予生理鹽水或清水洗胃,重者反復(fù)多次洗胃。

    1.2.2 阿托品早期,足量靜脈推注,直至阿托品化后逐漸減量。

    1.2.3 盡早給予碘解磷定或氯磷定等膽堿酯酶復(fù)能劑,24 h內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用。

    1.2.4 對癥支持治療,維持正常心肺功能,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

    1.2.5 吸氧,保持呼吸道通暢,確保血氧飽和度在95%以上。

    1.2.6 積極防治并發(fā)癥,出現(xiàn)腦水腫即給予甘露醇、甘油果糖等脫水治療和激素治療;出現(xiàn)心衰肺水腫者即給予強(qiáng)心、減輕前后負(fù)荷、改善通氣等治療;喉頭水腫、呼吸衰竭者行氣管切開,上呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù),同時防治感染;消化道出血者制酸保護(hù)胃黏膜,止血等治療。

    1.2.7 中、重度中毒者24 h內(nèi)行血液灌流和血液透析治療。

    2 結(jié)果

    68例患者出現(xiàn)肺水腫24例,腦水腫16例,呼吸衰竭11例,中毒性心肌炎7例,中毒性肝炎6例,上消化道出血3例,急性腎衰1例。有兩種或兩種以上并發(fā)癥者12例。治愈62例,死亡6例,具體情況見表1。

    表1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況 例(%)

    3 討論

    AOPP是常見的危重急癥,病情險(xiǎn)惡,全身各系統(tǒng)器官均可出現(xiàn)中毒性損害,病死率高。2008年衛(wèi)生部發(fā)布的第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示:損傷與中毒是繼惡性腫瘤,腦血管病,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因。董林等[1]調(diào)查了某醫(yī)院急診科1年中的患者,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)急性中毒占同期急診患者的3.6%。舒李焱等[2]的急性中毒流行病學(xué)調(diào)查顯示,急性中毒高發(fā)于20~39歲年齡組,最多的是農(nóng)民,排在首位為農(nóng)藥中毒。農(nóng)藥中毒仍是急性中毒研究的重點(diǎn)。

    3.1 關(guān)于洗胃 徹底有效地洗胃是救治AOPP的前提。洗胃能夠阻斷毒物的再吸收,必須盡早開始,反復(fù)灌洗。肖章武等[3]認(rèn)為洗胃仍是清除體內(nèi)未吸收毒物的有效手段,也是必要手段。洗胃最好用生理鹽水,無條件可用清水洗胃,敵百蟲忌用堿性溶液洗胃,樂果、對硫磷忌用高錳酸鉀洗胃。洗胃液最少在10 L以上,并留置胃管,再次洗胃。導(dǎo)瀉是不起作用的,因大量阿托品會引起腸麻痹。有學(xué)者認(rèn)為,洗胃以服藥在6 h之內(nèi)效果最好,但對服藥量過大,即使達(dá)24 h只要無禁忌證,仍應(yīng)進(jìn)行洗胃[4]。筆者長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,不管服藥后多長時間,凡是未洗過胃的,一律要徹底洗胃;凡是判斷為中重度AOPP的,每隔6小時洗胃1次,洗胃1~3 d。不要以洗出液是否混濁,是否有藥味來決定是否再次洗胃,因殘留在胃黏膜以及其他消化腺的毒物會重新釋放而被再吸收。

    3.2 關(guān)于阿托品 阿托品是搶救AOPP幾十年來無可替代的抗膽堿藥,必須及早足量靜脈應(yīng)用,盡早阿托品化。對AOPP患者搶救成功的關(guān)鍵是在迅速清除毒物的同時,盡早、合理、適量地應(yīng)用特效解毒藥物[5]。有研究表明,大約有30%的APOO患者始終沒有瞳孔散大的表現(xiàn)[6]。對于肺部啰音,一般只有重度中毒患者才出現(xiàn),對輕度和中度中毒患者沒有意義[7]。阿托品用量過大會引起阿托品中毒,阿托品依賴,甚至呼吸肌麻痹,有學(xué)者認(rèn)為呼吸肌麻痹的發(fā)生與開始阿托品用量過大,且減量幅度過大有關(guān),故不主張阿托品超大劑量應(yīng)用[8]。阿托品用量不足或撤藥過快又會出現(xiàn)中毒反跳或中間綜合征。筆者認(rèn)為,盡早阿托品化,把心率控制在120次/min左右是安全有效的,可避免阿托品用量過大或過小所致的各種并發(fā)癥。從死亡原因分析,多數(shù)與阿托品用量不足或減量過快有關(guān),而阿托品輕度中毒患者稍有不安,輕微躁動,只要心率控制在120次/min左右都是非常安全的。

    3.3 關(guān)于復(fù)能劑 膽堿酯酶復(fù)能劑可同有機(jī)磷酸酯競爭,能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性,對解除煙堿樣毒性作用較明顯,對樂果、馬拉硫磷、敵百蟲、敵敵畏中毒療效差。復(fù)能劑須及早應(yīng)用,對已老化的膽堿酯酶沒有復(fù)能作用。研究表明,在急性中毒2 h內(nèi)可視為復(fù)能劑應(yīng)用的“黃金”時間,而中毒后48 h再給復(fù)能劑療效較差或無明顯復(fù)能作用。值得注意的是,大劑量復(fù)能劑還能透過血腦屏障進(jìn)入腦組織而致呼吸衰竭。如經(jīng)反復(fù)給復(fù)能劑,膽堿酯酶仍不能達(dá)到滿意水平,可能膽堿酯酶已老化[9],只能等待自身骨髓中的細(xì)胞系統(tǒng)增殖,等候新的膽堿酯酶再生,一般每日新生1%,需數(shù)月后膽堿酯酶活性才能恢復(fù)。在此期間無論是用大量復(fù)能劑或抗膽堿藥,可能均無濟(jì)于事,只能增加毒副作用。用適量阿托品對抗乙酰膽堿的作用可能是唯一的措施。

    3.4 關(guān)于并發(fā)癥 導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的原因往往是并發(fā)癥,本組216例AOPP患者有68例出現(xiàn)并發(fā)癥,占31.48%。最常見并發(fā)癥是肺水腫24例,占35.29%,其次是腦水腫16例,占23.53%和呼吸衰竭11例,占16.18%。中毒性心肌炎、中毒性肝炎、上消化道出血和急性腎衰竭也時有發(fā)生。出現(xiàn)并發(fā)癥的都是些中、重度中毒患者,與有機(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng)弱和洗胃是否徹底、搶救是否及時呈正相關(guān)。阿托品和乙酰膽堿酯酶復(fù)能劑的早期、足量和正確應(yīng)用往往決定患者的預(yù)后,對重度中毒患者,阿托品的用量是常用量的幾十倍甚至幾百倍。AOPP的死因主要為呼吸衰竭,可因肺水腫、腦水腫或呼吸肌麻痹所致。呼吸肌麻痹與有機(jī)磷農(nóng)藥種類有關(guān),久效磷、對硫磷、敵敵畏、甲胺磷等易致呼吸肌麻痹,而久效磷仍是導(dǎo)致呼吸肌麻痹的首位農(nóng)藥[10]。能否維持患者的正常呼吸,是搶救成敗的關(guān)鍵,在搶救急性重型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸肌麻痹時,機(jī)械通氣具有不可替代的治療價值,及時氣管切開,上呼吸機(jī)是必要的。血液凈化能直接迅速清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物,終止毒物對機(jī)體毒性作用,解除中毒癥狀。王軍升等[11]認(rèn)為,血液灌流可有效、快速清除血液中的毒物,不僅防止了體內(nèi)主要器官對毒物的繼續(xù)攝取,而且可使毒物在體內(nèi)重新分布,降低血液和內(nèi)臟的毒物濃度,以盡快恢復(fù)膽堿酯酶活性,達(dá)到治療目的。筆者的經(jīng)驗(yàn)是,對無法確定農(nóng)藥毒性且已出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、深昏迷的患者,應(yīng)立即采用血液凈化治療,以保證迅速清除毒物,減輕腦水腫、肺水腫,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,降低病死率。中毒性心肌炎、中毒性肝炎、消化道出血、急性腎衰竭等也是直接影響患者預(yù)后的不容忽視的因素,應(yīng)密切觀察,及早診斷,積極治療。有研究顯示,有機(jī)磷農(nóng)藥除了抑制乙酰膽堿酯酶外,對機(jī)體組織器官特別是對心肌、肝臟、骨骼肌等均有不同程度的損害[12]。

    本組出現(xiàn)并發(fā)癥的68例中,死亡6例,占8.82%,都是出現(xiàn)呼吸肌麻痹或兩個以上器官衰竭者,AOPP并發(fā)的呼吸肌麻痹可使病死率增加20%~30%,而兩個器官衰竭時病死率高達(dá)60%[13]。影響有機(jī)磷農(nóng)藥中毒預(yù)后因素是多樣而復(fù)雜的,積極防治各種并發(fā)癥,維持生命機(jī)能正常是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。

    [1]董林,朱新華,蔣駿.急性中毒患者460例調(diào)查報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2008,9(3):120-122.

    [2]舒李焱,倪莎,汪克文.713例急性中毒流行病學(xué)調(diào)查[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,8(1):105-106.

    [3]肖章武,倪銘孔,劉素剛,等.我國臨床中毒學(xué)科現(xiàn)狀及展望[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(10):578.

    [4]楊志寅.內(nèi)科危重病[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:808.

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    [10]王大軍,賈衛(wèi)濱,肖麗,等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸肌麻痹與血膽堿酯酶關(guān)系的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志:內(nèi)科版,2008,31(3):23-25.

    [11]王軍升,桓雪萊,羅曉燕,等.組合血液凈化伍用長托寧治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2009,16(5):312.

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