糖皮質(zhì)激素治療大前庭水管綜合征患者各頻率聽力損失的療效分析

劉永新 邢巍巍 宮亮 谷京城

1 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科耳科病區(qū)（錦州121000）

大前庭水管（large vestibular aqueduct，LVA）是臨床常見的內(nèi)耳畸形，也是導(dǎo)致兒童感音神經(jīng)性聾的重要原因之一［1］，隨著高分辨率CT的發(fā)展和人們對疾病認(rèn)識的提高，其診斷率呈增高趨勢。LVA患者很容易發(fā)生突發(fā)性聽力損失，稱之為大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct synceront，LVAS），往往由輕度腦外傷、耳氣壓傷和上感等因素誘發(fā)［2］。LVA引起耳聾的機制目前仍不清楚，其治療一直是耳科的難點，盡管有研究表明激素治療對 LVAS 有一定療效［3，4］，但其療效尚 存 在 爭議［5］。本研究擬通過觀察LVAS患者激素治療后各頻率聽力恢復(fù)情況，初步評估激素治療LVAS的有效性，為臨床LVAS患者的非手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2007～2013年確診為LVAS患者30例為研究對象，男23例，女7例；年齡4～23歲，中位年齡12歲；其中27例雙側(cè)LVA患者既往一耳已明顯聽力下降。突發(fā)患耳聽力損失與輕度頭外傷有關(guān)15例（50.0%），與上呼吸道感染有關(guān)10例（33.3%），不明原因5例（16.7%）；患耳聽力下降發(fā)生到就診時間1～7天；伴眩暈者7例（23.3%），伴耳鳴者23例（76.7%），伴耳悶者10例（33.3%）；所有患者外耳道、鼓膜正常；顳骨三維CT顯示無其他內(nèi)耳畸形；患耳治療前各頻率平均聽閾見表1。所有患者均無高血壓、糖尿病、胃潰瘍、結(jié)核急性期等激素應(yīng)用禁忌癥。

1.2 純音聽閾及聲導(dǎo)抗檢查 采用GSI61型聽力計行純音聽閾測試，測試頻率0.25～4kHz，用GSI33型中耳分析儀測試鼓室導(dǎo)抗圖，排除中耳病變。

1.3 中耳三維CT重建前庭水管直徑測量Lightspeed16排螺旋CT（美國GE公司），按照骨窗條件連續(xù)軸位掃描，掃描基線為聽眥線。掃描參數(shù)：層厚1.25mm，螺距1.375mm，電壓120kV，球管電流260mA。重建在ADW4.2工作站完成，重建薄層厚度1.0mm，骨窗（窗位700HU，窗寬4 000 HU，DFOV 6.5～13.0cm）。在軸位片上取外半規(guī)管層面，測量前庭水管外口兩唇間距離定為前庭水管直徑，大于2mm即診斷為大前庭水管［5］。

1.4 治療方法 全部患者予口服強的松（首劑1 mg／kg，一周后劑量減半服用4天，之后劑量再減半服用3天后停藥），金納多（銀杏葉提取物）25ml（成人量，兒童酌情減量）加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，同時口服維生素B1、B6、甲鈷胺等，療程2周，全部患者均治療一個療程。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對治療前后各頻率聽閾行配對t檢驗。

2 結(jié)果

30例患者左、右側(cè)前庭水管平均直徑分別為7.32±1.96mm（4.15～8.90mm）、6.67±1.44 mm（3.79～9.24mm），突發(fā)聽力下降側(cè)耳最初聽力圖顯示下降型16耳（53.8%），平坦型14耳（46.2%），治療前、后0.25～4kHz各頻率平均聽閾見表1，可見，250、500Hz治療后聽力較治療前明顯提高（P＝0.017，P＝0.034），而1、2、4kHz治療前后的聽力變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.094，0.183，0.206）。2例患者自述食欲增加，未予特殊處置，無其他副反應(yīng)發(fā)生。

表1 LVAS患者突發(fā)聽力損失側(cè)耳治療前、后各頻率平均聽閾（dB HL，±s）（n＝30）

表1 LVAS患者突發(fā)聽力損失側(cè)耳治療前、后各頻率平均聽閾（dB HL，±s）（n＝30）

注：＊與治療前比較，P＜0.05

測試時間0.25kHz 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz治療前 58.45±7.21 63.15±10.24 72.81±9.01 80.84±8.65.08±8.34 76.27±7.56 83.47±5.05 46 85.31±6.23治療后 40.10±8.57＊ 49.24±9.85＊

3 討論

LVA導(dǎo)致聽力損失的確切機制尚不十分清楚，目前為止有一些假說［5］，如：顱內(nèi)相對較高的腦脊液壓力可經(jīng)LVA和內(nèi)淋巴管進入耳蝸，導(dǎo)致內(nèi)淋巴壓力增高，損傷內(nèi)耳毛細(xì)胞；內(nèi)淋巴囊中高滲液易通過擴大的導(dǎo)管返流到耳蝸，損傷內(nèi)耳；內(nèi)淋巴囊在內(nèi)淋巴離子和體積平衡中起重要作用，LVA患者內(nèi)淋巴囊囊壁變薄，內(nèi)淋巴管上皮扁平，功能異常，導(dǎo)致電解質(zhì)重排，產(chǎn)生有毒性的二價離子，從而損傷內(nèi)耳。這些機制一方面可以解釋臨床中觀察到的LVA患者的聽力突然惡化常與頭外傷、耳氣壓傷和上呼吸道感染等因素有關(guān)［2］，因為這些因素均能引起顱內(nèi)壓增高，返流損傷增加；另一方面，由于返流損傷首先波及耳蝸底回，損傷較重，而蝸頂損傷輕，這與臨床所見LVAS患者高頻聽力損傷較重，聽力曲線多呈下降型相一致。本組患者治療前聽力曲線呈下降型和平坦型，未見明顯上升型者；從治療效果看，經(jīng)激素治療后患者的低頻區(qū)聽力改善有統(tǒng)計學(xué)意義，而高頻區(qū)聽力無顯著變化，說明LVAS耳聾者低頻區(qū)聽力損傷輕，高頻區(qū)損傷重，與上述LVAS聽力損傷機制假說相一致。由于高頻區(qū)為非語言頻率區(qū)，不易被發(fā)現(xiàn)，LVAS患兒早期可能已有高頻聽力下降，但直到語言頻率區(qū)聽力下降時才得以發(fā)現(xiàn)，高頻區(qū)聽力損傷持久可能也是LVAS患者藥物治療后高頻區(qū)聽力改善不明顯的原因之一。

目前，對LVAS治療包括保守治療和手術(shù)治療［5］。手術(shù)包括內(nèi)淋巴手術(shù)和人工耳蝸植入術(shù)，臨床研究證明內(nèi)淋巴減壓術(shù)和內(nèi)淋巴引流術(shù)等內(nèi)淋巴手術(shù)對LVA耳聾患者無效，目前已很少應(yīng)用；人工耳蝸植入是對極重度感音神經(jīng)性聽力損失患者的唯一選擇，已被證明能很好的改善LVAS患者的言語識別率［6］，但其價格昂貴，術(shù)后仍需費用較高的、時間較長的語言康復(fù)訓(xùn)練。LVAS患者的保守治療原則與特發(fā)性突聾患者一致［7］，以糖皮質(zhì)激素為首選，因為激素具有抗炎、抗毒性、抑制異常的免疫反應(yīng)，同時還有降低顱壓和細(xì)胞修復(fù)作用，目前已有文獻［3，4］報道糖皮質(zhì)激素治療LVAS患者有效。本研究采用口服糖皮質(zhì)激素及應(yīng)用銀杏葉提取物對LVAS患者進行治療，以恢復(fù)和保護LVA患者的殘余聽力，結(jié)果顯示患者的低頻聽力得到了良好的恢復(fù)，而高頻區(qū)聽力無明顯改善，一方面提示LVAS患者低頻區(qū)損傷輕，高頻區(qū)損傷重，與返流損傷機制假說相一致；另一方面也提示至少在一定時間內(nèi)以激素為主的藥物治療對LVAS患者低頻區(qū)聽力恢復(fù)是有一定療效的，其損傷是可逆的。

總之，應(yīng)提高臨床耳科醫(yī)師及患兒家長對本病的認(rèn)識，對兒童波動性和突發(fā)聽力下降的患者要注意是否存在LVA；避免加重LVA患者患側(cè)聽力下降的誘因，如頭部外傷、耳氣壓傷和上呼吸道感染等因素；LVA患者如發(fā)生聽力突然下降，應(yīng)積極使用以激素為主的藥物治療，保存和恢復(fù)殘余聽力，爭取使患者能在相對較長的時間內(nèi)具有生活交流能力。

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3 Grimmer J，Hedlund G.Vestibular symptoms in children with enlarged vestibular aqueduct anomaly［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2007，71：275.

4 Lin C，Lin S，Kao C，et al.The remediation of hearing deterioration in children with large vestibular aqueduct syndrome［J］.Auris Nasus Larynx，2005，32：99.

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6 Asma A，Anouk H，Luc VH，et al.Therapeutic approach in managing patients with large vestibular aqueduct syndrome（LVAS）［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2010，74：474.

7 Schreiber BE，Agrup C，Haskard DO，et al.Sudden sensorineural hearing loss［J］.Lancet，2010，375：1 203.