聲帶注射類固醇激素治療聲帶良性病變研究進(jìn)展

王靜妙 綜述 李進(jìn)讓 審校

聲帶注射術(shù)作為一種治療聲帶疾病的微創(chuàng)方法之一，已經(jīng)經(jīng)歷了100年的歷史。1911年Bruning首次用硬石蠟進(jìn)行聲帶注射治療聲帶麻痹，但該方法易在聲帶局部形成石蠟瘤，故被放棄；1955年Arnold用軟骨顆?；煊诟视椭羞M(jìn)行聲帶注射，發(fā)現(xiàn)軟骨顆粒吸收嚴(yán)重，后來又通過向聲帶內(nèi)注射特氟隆來改善發(fā)聲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射特氟隆后聲帶的振動受到影響，并不能達(dá)到理想的發(fā)聲效果，該方法也被放棄；1991年Mikaelian等[1]用自體脂肪進(jìn)行聲帶注射治療了三例聲帶麻痹患者，其聲音質(zhì)量得到了明顯的改善。此后聲帶注射術(shù)快速發(fā)展，并出現(xiàn)了各種新的材料和藥物，其應(yīng)用也越來越成熟，國內(nèi)外學(xué)者已采用聲帶內(nèi)注射不同的材料及制劑進(jìn)行了嗓音治療[2～6]，其適用范圍也不斷擴(kuò)展。聲帶內(nèi)注射類固醇激素是近年來發(fā)展的治療聲帶良性病變的一種有效方法，該方法操作簡便、成本低廉且療效顯著，在臨床上已經(jīng)得到大家的認(rèn)可。本文就其研究進(jìn)展綜述如下。

1 聲帶注射激素的技術(shù)和方法

1.1聲帶注射激素的術(shù)式

1.1.1間接喉鏡下聲帶注射[7,8]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，術(shù)者用特制的彎針在間接喉鏡下進(jìn)行聲帶內(nèi)注射，該方法最簡便，要求的設(shè)備最簡單，在門診就可進(jìn)行。但該操作難度大，注射的準(zhǔn)確性比較差，要求操作人員有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，且聲帶暴露要好，并且需要特制的彎針。咽反射敏感、室?guī)Х屎竦缺┞恫缓没虿缓献鞯幕颊唠y以完成。

1.1.2電子喉鏡或硬管喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注射[9,10]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，頸部常規(guī)消毒，環(huán)甲膜穿刺再次麻醉喉部，再導(dǎo)入電子喉鏡或硬管喉鏡，在喉鏡的視頻監(jiān)視下，用細(xì)長針抽取類固醇激素經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，將注射針頭由聲門下刺入聲帶，將藥液注射入聲帶內(nèi)。該方法視野清晰，操作準(zhǔn)確，注射的劑量和部位更容易控制，在注射的過程中可動態(tài)觀察聲帶的活動和最大開放程度，防止注射過多出現(xiàn)喉梗阻或今后出現(xiàn)聲帶萎縮，并且該術(shù)式創(chuàng)傷小，更加安全、經(jīng)濟(jì)、可靠[11,12]，也可以在門診進(jìn)行，尤其適合需多次進(jìn)行聲帶注射的患者。

1.1.3電子喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)甲狀舌骨膜穿刺注射[13]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，頸部常規(guī)消毒，環(huán)甲膜穿刺再次表面麻醉喉部，再導(dǎo)入電子喉鏡顯示聲門，用細(xì)長針抽取類固醇激素經(jīng)甲狀舌骨膜向后下穿刺，穿過會厭軟骨入喉腔，視頻監(jiān)視下直接將藥物注射至聲帶粘膜下或聲帶病變內(nèi)。該方法比環(huán)甲膜穿刺的優(yōu)點(diǎn)是穿刺針在聲帶上方，可更直接地觀察穿刺針的進(jìn)針方向和注射部位。

1.1.4全麻支撐喉鏡下聲帶注射[11]患者全身麻醉后，經(jīng)口導(dǎo)入支撐喉鏡，暴露聲門，在顯微電視喉鏡下進(jìn)行聲帶注射，該方法操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確，能夠最大限度地減少聲帶粘膜的損傷，但創(chuàng)傷相對較大，費(fèi)用也高，術(shù)中無法觀察聲門的最大開放程度。該術(shù)式尤其適合于聲帶有其他病變需同時進(jìn)行全麻手術(shù)治療的患者。

1.2聲帶注射類固醇激素的種類

1.2.1復(fù)方倍他米松注射液(得保松注射液) 是目前國內(nèi)學(xué)者最常用的一種長效激素，它是一種可溶性和微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，其成分為二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉，可溶性的倍他米松磷酸鈉在注射后會被快速吸收并迅速起效，微溶的二丙酸倍他米松在注射后，成為一個供緩慢吸收的儲存庫，從而持續(xù)發(fā)揮作用，維持療效，其作用大概可維持3～4周。

1.2.2曲安奈德注射液(康寧克通-A) 屬于人工合成的含氟糖皮質(zhì)激素，也是一種強(qiáng)效低副作用的皮質(zhì)類固醇激素，在局部可長時間維持較高的濃度，藥效在局部也可維持3～4周，而且價格便宜，尤其適合需反復(fù)注射的患者。

1.2.3地塞米松 也是一種長效糖皮質(zhì)激素，但其作用時間較前兩種激素短，不能長期在局部保持較高濃度，目前臨床上應(yīng)用較少。也有學(xué)者報道聲帶內(nèi)注射地塞米松治療早、中期聲帶小結(jié)和聲帶廣基息肉樣變，效果顯著[14]。

1.3聲帶注射類固醇激素的部位及劑量 對于慢性喉炎和任克水腫的患者，可單點(diǎn)注射，也可多點(diǎn)注射。單點(diǎn)注射一般注射在聲帶中部靠外側(cè)的基部或粘膜下任克間隙內(nèi)，使聲帶彌漫性腫脹或隆起飽滿即可；多點(diǎn)注射一般注射在聲帶前中1/3交界處和聲帶中后1/3交界處。大部分學(xué)者認(rèn)為聲帶粘膜下注射優(yōu)于聲帶肌肉注射，這樣可減少類固醇激素對聲帶肌的刺激；另外，要嚴(yán)格控制注射量，局部注射不能過多，一般每點(diǎn)注射得保松注射液(1 mg/ml)或曲安奈德注射液(40 mg/ml)的量為0.3～0.5 ml[7，15]。如果是用于治療聲帶小結(jié)、聲帶瘢痕或接觸性肉芽腫時，類固醇激素直接注射到病灶內(nèi)，可根據(jù)病變的大小決定注射的劑量，比較小的小結(jié)或息肉可注射0.1～0.3 ml[16，17]，而接觸性肉芽腫可注射0.3～0.5 ml[10]。一般遵循寧少勿多的原則，單側(cè)聲帶注射最多不要超過0.8 ml，過多會引起聲帶粘膜和聲帶肌的萎縮，還會使聲帶腫脹，易出現(xiàn)喉梗阻。如果治療效果不滿意，可間隔一個月后重復(fù)注射，一般不超過3次。

2 聲帶注射類固醇激素的適應(yīng)證及療效分析

目前，聲帶注射類固醇激素主要用于治療慢性肥厚性喉炎[9,11,18]、聲帶小結(jié)[8,19,20]、聲帶息肉[16,20]和聲帶任克水腫[17]，有學(xué)者報道用于治療聲帶瘢痕或喉狹窄[8]以及接觸性肉芽腫[10]，均取得了較好的療效。對于那些不愿接受全麻手術(shù)或者長期嗓音治療，或長期藥物保守治療無效的患者，聲帶內(nèi)注射類固醇激素可以作為治療這類聲帶良性病變的替代方法，甚至可以使其避免手術(shù)。

目前，聲帶注射類固醇激素在臨床上應(yīng)用最多的是治療慢性肥厚性喉炎，該病過去主要是嗓音治療和藥物治療，包括口服抗生素、中成藥及類固醇激素或霧化吸入治療，類固醇激素在聲帶局部的濃度并不高，且長期應(yīng)用副作用較大，實(shí)際治療效果不甚理想。而類固醇激素聲帶局部注射，可在聲帶局部持續(xù)產(chǎn)生作用，不僅可減輕聲帶組織內(nèi)的滲出，還可控制和緩解聲帶的炎性反應(yīng)、充血，從而使聲帶的肥厚減輕或消失[21～24]，進(jìn)而有效、持久的改善聲嘶。有學(xué)者報道于聲帶小結(jié)內(nèi)注射類固醇激素4周后，小結(jié)消失或明顯減小，嗓音評估顯示基頻微擾、振幅微擾和最長發(fā)聲時間明顯改善，認(rèn)為聲帶小結(jié)內(nèi)注射類固醇激素配合嗓音治療對聲帶小結(jié)有很好的療效[19,25]。

Tateya對44例輕度聲帶任克水腫患者進(jìn)行聲帶任克間隙內(nèi)注射曲安奈德[17]，術(shù)后發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者的聲嘶均明顯好轉(zhuǎn)，聲帶水腫明顯減輕，最長發(fā)聲時間明顯延長，認(rèn)為聲帶內(nèi)注射類固醇激素可以治療輕度任克水腫。而聲帶息肉內(nèi)注射類固醇激素對水腫型和出血型息肉效果顯著。Hsu 對22例聲帶息肉患者進(jìn)行息肉內(nèi)注射類固醇激素有效率為91%，術(shù)前與術(shù)后嗓音主、客觀評估均有顯著性差異[16]。另外，聲帶息肉和聲帶小結(jié)患者在手術(shù)切除病變后，聲帶內(nèi)注射類固醇激素還可有效地降低其復(fù)發(fā)率[25],尤其對伴有慢性喉炎的患者，其改善聲嘶的療效也明顯優(yōu)于單純切除聲帶息肉和小結(jié)者[26]。如果聲帶病變范圍較大，聲帶術(shù)后局部注射類固醇激素還可有效防止術(shù)后喉水腫的發(fā)生[27]。

聲帶瘢痕或喉狹窄一旦形成就很難治療，采用局部類固醇激素注射不僅可以減少聲帶組織纖維化，還可改善聲帶的振動，從而提高患者的嗓音質(zhì)量[12]，而且該操作在門診就可進(jìn)行，副作用及并發(fā)癥也最少。

Wang對10例經(jīng)口服質(zhì)子泵抑制劑治療和嗓音治療無明顯療效的聲帶突肉芽腫患者進(jìn)行病灶內(nèi)注射曲安奈德(康寧克通 40 mg/ml)，每次注射0.3～0.5 ml，最多注射3次，治療結(jié)束后，肉芽腫的體積明顯減小，6例肉芽腫完全消失，患者的聲嘶及喉部阻塞感癥狀也明顯減輕[10]。但Wang并沒有將該治療方法與其他方法進(jìn)行比較。由于聲帶突肉芽腫復(fù)發(fā)率很高，多首選保守治療，但如果保守治療無效時，肉芽腫內(nèi)注射類固醇激素可作為一種供選擇的治療方法。聲帶內(nèi)注射類固醇激素最常見的副作用是咽喉發(fā)癢和痰多，有報道聲帶內(nèi)注射曲安奈德后個別病例聲帶會出現(xiàn)白色蝕斑或者沉淀物，一般1～2周都可自然消失。另一個并發(fā)癥是聲帶萎縮或聲帶水腫引起喉梗阻，如掌握好注射劑量則很少發(fā)生，偶見聲帶血腫、感染等其他嚴(yán)重的并發(fā)癥[12,28～30]。

3 聲帶注射類固醇激素的禁忌證

進(jìn)行聲帶注射類固醇激素之前，首先要排除生理原因和內(nèi)分泌疾病引起的聲音嘶啞，還要排除結(jié)核、梅毒、真菌等特殊感染引起的聲帶病變，對內(nèi)翻性乳頭狀瘤、聲帶白斑、角化癥等癌前病變以及高度懷疑腫瘤的患者也禁用此方法[31]；兒童由于聲門裂較窄，聲帶注射后容易引起喉梗阻，而且兒童正處于生長發(fā)育期，故建議16歲以下的患者盡量不用該方法或酌情減少激素的劑量，60歲以上的老年人也要慎重或減量；對于有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、活動性潰瘍以及有精神癥狀的患者，聲帶內(nèi)注射類固醇激素也要謹(jǐn)慎。

4 參考文獻(xiàn)

1 Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT. Lipoinjection for unilateral vocal cord paralysis[J]. Laryngoscope, 1991,101:465.

2 張海燕，徐偉，呂正華，等. 自體筋膜加脂肪聲帶注射治療聲門閉合不全的療效觀察[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46:269.

3 Lee SW, Son YI, Kim CH, et al.Voice outcomes of polyacrylamide hydrogel injection laryngoplasty[J].Laryngoscope,2007,117:1 871.

4 Molteni G, Bergamini G, Ricci-Maccarini A, et al. Auto-crosslinked hyaluronan gel injections in phonosurgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,142:547.

5 Tan M, Woo P. Injection laryngoplasty with micronized dermis: a 10-year experience with 381 injections in 344 patients[J]. Laryngoscope, 2010,120:2 460.

6 Carroll TL, Rosen CA. Long-term results of calcium hydroxylapatite for vocal fold augmentation[J]. Laryngoscope,2011,121:313.

7 倪關(guān)森,喬藝,陳文文.倍他米松聲帶注射術(shù)治療慢性肥厚性喉炎[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40:56.

8 劉紅.得保松聲帶小結(jié)內(nèi)+雙喉上神經(jīng)封閉位注射治療聲帶小結(jié)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1997,11:181.

9 鄭縣庭,王廣有,鄭慧軍，等.電子喉鏡下聲帶注射得保松治療慢性肥厚性喉炎臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32:2 780.

10 Wang CT, Lai MS, Lo WC, et al. Intralesional steroid injection:an alternative treatment option for vocal process granuloma in ten patients[J]. Clinical Otolaryngology, 2012, online.

11 黃益燈,夏思文,麻瓊釩，等.聲帶注射得保松治療慢性肥厚性喉炎療效觀察[J].東南國防醫(yī)藥,2010,12:4.

12 Mortensen M. Laryngeal steroid injection for vocal scar[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,18:487.

13 Sulica L, Rosen CA, Postma GN, et al. Current practice in injection augmentation of the vocal folds: indications, treatment principles, techniques, and complications[J].Laryngoscope, 2010,120:319.

14 趙艷梅.聲帶注射地塞米松治療聲帶小結(jié)及聲帶息肉[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2001,7:161.

15 王林,萬寶羅,朱優(yōu)力，等.聲帶息肉伴慢性肥厚性喉炎不同術(shù)式的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20:327.

16 Hsu YB, Lan MC, Chang SY. Percutaneous corticosteroid injection for fold polyp[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,135:776.

17 Tateya I, Omori K, Kojima H, et al. Steroid injection for Reinke's edema using fiberoptic laryngeal surgery[J]. Acta Otolaryngol, 2003,123:417.

18 卓肇華. 得寶松或醋酸曲安奈德聲帶注射治療慢性喉炎22例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2004,5:91.

19 Lee SH, Yeo JO, Choi JI, et al. Local steroid injection via the cricothyroid membrane in patients with a vocal nodule[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2011,137:1 011.

20 楊桂華,袁道勤,王勇，等.聲帶粘膜下吸切術(shù)并注射療法治療聲帶息肉和小結(jié)[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2002,10:18.

21 黃益燈,鄭宏良,溫武，等.聲帶注射得保松治療慢性肥厚性喉炎[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,18:171.

22 封杰,范立紅,張新房，等.得寶松聲帶注射治療慢性肥厚性喉炎[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,20:2 639.

23 王國強(qiáng),霍紅,李雪華.環(huán)甲膜穿刺聲門下聲帶注射治療慢性肥厚性喉炎56例[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31:2 397.

24 李嘉,李鐸賢,葉遠(yuǎn)航，等,經(jīng)皮穿刺聲帶內(nèi)注射曲安奈德治療慢性喉炎療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10:18.

25 Tateya I, Omori K, Kojima H, et al. Steroid injection to vocal nodules using fiberoptic laryngeal surgery under topical anesthesia[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2004,261:489.

26 蘇俊波,駱文龍.支撐喉鏡術(shù)中注射地塞米松預(yù)防聲帶息肉、小結(jié)復(fù)發(fā)的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36:63.

27 Hertegard S, Hallen L, Laurent C, et al. Cross-linked hyaluronan used as augmentation substance for treatment of glottal insufficiency: safety aspects and vocal fold function[J]. Laryngoscope, 2002,112:2 211.

28 Tateya I. Laryngeal steroid injection[J]. Curr opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,17:424.

29 Wang CT, Liao LJ, Cheng PW, et al. Intralesional steroid injection for benign vocal fold disorders: A systematic review and meta-analysis[J]. Laryngoscope, 2012,123:197.

30 Campagnolo AM, Tsuji DH, Sennes LU, et al. Steroid injection in chronic inflammatory vocal fold disorders, literature review[J]. Braz J Otorhinolaryngol, 2008,74:926.

31 周文茹,張家雄,朱玉其，等.支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下聲帶手術(shù)及注射術(shù)療效觀察[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報,2006,27:54.