老年性白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期是否全身預(yù)防使用抗菌藥物對比研究

郭秀芳，鄧雅玲，劉 萍（彭州市人民醫(yī)院，四川彭州 611930）

隨著全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的不斷深入，我院Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的比例也逐步降至30%以內(nèi)。眼科老年白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期全身預(yù)防使用抗菌藥物時間從3 d逐漸控制到不用，僅圍術(shù)期眼局部應(yīng)用抗菌藥物滴眼液，術(shù)后均未發(fā)生眼內(nèi)炎?，F(xiàn)回顧性分析報道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院電子病案檢索系統(tǒng)，檢索2011年1－6月和2012年1－6月行白內(nèi)障手術(shù)的所有患者，納入進入老年白內(nèi)障臨床路徑管理的患者[①第一診斷必須符合（ICD10：H25.901）老年性白內(nèi)障疾病編碼；②當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施時，可以進入路徑]，共計281例。2011年1－6月142例，為A組，男性70例，女性72例，年齡最小53歲，最大87歲，平均70.81歲，平均住院時間2 d；2012年1－6月139例，為B組，男性71例，女性68例，年齡最小51歲，最大90歲，平均69.46歲，平均住院時間2d。2組患者中伴隨全身疾病（高血壓、糖尿病）者的百分比分別為39.6%和36.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組病例數(shù)、性別分布和平均年齡采用組間t檢驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例均采用超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)。

1.2 圍術(shù)期用藥方法

A組：2009年版《老年性白內(nèi)障臨床路徑》圍手術(shù)期用藥方法：①術(shù)前1～3 d開始使用左氧氟沙星眼液0.1 ml滴眼，每日4次，術(shù)后用左氧氟沙星和糖皮質(zhì)激素眼液，必要時加用非甾體類消炎藥滴眼液，每日3～4次，術(shù)后持續(xù)2～3周。②術(shù)前30 min用頭孢唑林2.0 g ivgtt+術(shù)后用頭孢唑林2.0 g ivgtt 1次。

B組：術(shù)前1～3天開始使用左氧氟沙星眼液0.1 ml滴眼，每日6次，術(shù)后用左氧氟沙星和糖皮質(zhì)激素眼液，必要時加用非甾體類消炎藥滴眼液，每日3～4次，術(shù)后持續(xù)2～3周。

1.3 眼內(nèi)炎判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）白內(nèi)障手術(shù)轉(zhuǎn)歸：①手術(shù)后反應(yīng)較輕，病情穩(wěn)定；②切口閉合好，前房形成；③眼壓正常，裂隙燈檢查無明顯異常，人工晶體位置良好。白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎，臨床診斷依據(jù)：①患者自覺眼痛、頭痛劇烈，視力下降；②眼部刺激癥狀明顯，檢查房水渾濁或前房積膿，玻璃體雪球樣渾濁或者膿腫形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組老年白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組抗菌藥物使用情況及眼內(nèi)炎發(fā)生率比較Tab 1 Comparison of use of antimicrobial agents and the incidence of endophthalmitis between 2groups

3 討論

隨著中國老齡化社會進程的加速，老年白內(nèi)障的發(fā)病率明顯升高，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是老年白內(nèi)障患者復(fù)明的主要有效手段，但術(shù)后罕見的細(xì)菌性眼內(nèi)炎是一種嚴(yán)重的致盲性并發(fā)癥，也是對臨床醫(yī)師來說最棘手的問題之一。

白內(nèi)障手術(shù)為Ⅰ類清潔手術(shù)，2012年衛(wèi)生部下發(fā)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》要求Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，但未對白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物作具體要求。為加強圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，我院對進入老年性白內(nèi)障臨床路徑管理的患者，白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的全身使用從時間3 d逐漸控制到只術(shù)前30 min用1劑，術(shù)后不用。2年多的臨床實踐中未發(fā)生1例細(xì)菌性眼內(nèi)炎。

細(xì)菌性眼內(nèi)炎的病原主要是手術(shù)時結(jié)膜囊中細(xì)菌進入眼內(nèi)引起，而術(shù)前應(yīng)用有效的抗菌藥滴眼液是殺滅結(jié)膜囊細(xì)菌行之有效的方法，可起到有效預(yù)防作用[1]。因此，2012年我院眼科對納入臨床路徑管理的老年白內(nèi)障手術(shù)患者圍術(shù)期僅眼局部用藥，停止全身預(yù)防使用抗菌藥物。圍術(shù)期眼局部預(yù)防用抗菌藥物滴眼液由4次增加到6次，通過縮短間隔多次用藥來預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生。

多項研究發(fā)現(xiàn)[2]：細(xì)菌性眼內(nèi)炎的致病菌與結(jié)膜囊的分離菌相一致，用脫氧核糖核酸（DNA）分析方法表明，82%術(shù)后眼內(nèi)炎患者外眼的細(xì)菌與玻璃體標(biāo)本分離出的細(xì)菌有密切關(guān)系。因此，目前人們普遍認(rèn)為，眼內(nèi)炎的發(fā)生和結(jié)膜囊細(xì)菌有密切關(guān)系，其大多來源于眼瞼皮膚和結(jié)膜等存在的正常菌落。吳強等[3]報道，白內(nèi)障用抗菌藥物滴眼液前的結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率為35.5%，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌最多見，而使用抗菌藥物滴眼液后檢出率明顯降低；同時還研究了在術(shù)前應(yīng)用4種抗菌藥物滴眼液后各自結(jié)膜囊細(xì)菌的清除率：林可霉素為70.5%，妥布霉素為89.47%，氧氟沙星為94.74%，左氧氟沙星為100%，表明抗菌藥物滴眼液的使用對清除結(jié)膜囊細(xì)菌非常有效。本研究也表明，白內(nèi)障手術(shù)只要做好圍術(shù)期眼局部抗菌藥物滴眼液的應(yīng)用，短間隔多次用藥使眼局部藥物濃度在圍術(shù)期達(dá)到高峰來預(yù)防感染，預(yù)防效果與靜脈點滴足量的抗菌藥物效果相當(dāng)[4]。

雖然白內(nèi)障術(shù)前滴抗菌藥物滴眼液（如氧氟沙星和左氧氟沙星）能顯著減少結(jié)膜囊的細(xì)菌，但因為結(jié)膜囊每天暴露于外界環(huán)境中，所以不能達(dá)到完全無菌狀態(tài)。白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)仍需加強如下工作[5]：（1）術(shù)前1～3 d開始滴抗菌藥物滴眼液，手術(shù)前用生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜囊和淚道，然后用5%聚維酮碘嚴(yán)格消毒手術(shù)野，排除手術(shù)的禁忌證；（2）術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)所用的器械和灌注液應(yīng)保證絕對無菌，并減少手術(shù)室人員的流動，以確保手術(shù)室空氣潔凈；（3）術(shù)后做好監(jiān)測工作，以保證手術(shù)的成功率。

本研究時間段較短，納入病例數(shù)相對較少，尚需進一步積累臨床病例進行深入研究。

[1]陸曉華，刁紅星，林月嬌，等.我院564例白內(nèi)障摘除術(shù)用藥分析[J].中國藥房，2005，16（13）：997.

[2]許金鳳，周希瑗，馬華鋒.白內(nèi)障術(shù)前清潔結(jié)膜囊方法的現(xiàn)況研究[J].國際眼科雜志，2012，12（4）：676.

[3]吳強，管建花，宋蓓雯，等.正常眼和白內(nèi)障手術(shù)前后結(jié)膜囊細(xì)菌菌譜及抗生素應(yīng)用的對比研究[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30（11）：840.

[4]歐慶霞，何莉珊，劉偉斯.藥學(xué)干預(yù)對白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的影響[J].北方藥學(xué)，2011，8（11）：52.

[5]胡淑英，汪振芳，譚素芬，等.白內(nèi)障手術(shù)感染性眼內(nèi)炎相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（6）：542.