羅小秀,吳秀英
(1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽110004;2.成都市第三人民醫(yī)院麻醉科,成都 610031)
右美托咪啶(dexmedetomidine,DEX)是一種高選擇性新型α2腎上腺素受體激動劑,選擇性與α2、αl腎上腺素能受體結合比例為1 620∶1,能抑制交感神經,具有穩(wěn)定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉劑用量等作用。Peden等[1]研究認為術前靜脈泵注DEX可減少麻醉誘導時丙泊酚用量。但是自從2008年DEX在國內上市以來,其在國人體內的臨床藥動學和臨床藥效學研究相對較少。尤其是不同劑量DEX究竟具體能降低麻醉藥物到何種程度的研究更為少見。本文旨在以BIS為麻醉深度監(jiān)測指標,觀察不同劑量DEX單次泵注對靶控輸注丙泊酚用量的影響,氣管插管、氣腹和拔管引起的應激反應的抑制作用以及對麻醉恢復期的影響。
選擇我院2011年11月至2012年1月?lián)衿趮D科腹腔鏡手術患者45例,年齡20~60歲,ASA分級Ⅰ~Ⅱ級,體質量指數(shù)(18~24)kg·m-2。手術時間約為2 h內。所有患者均無其他疾病史。隨機分為3組:D1組、D2組和C組。
患者入室前均不用術前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和BIS。開放上肢靜脈。D1組和D2組分別取 DEX0.4 μg/kg和0.8 μg/kg,用0.9%的生理鹽水稀釋成10 mL,在麻醉誘導前10 min內泵入。C組以10 mL0.9%的生理鹽水10 min內泵入。
誘導時,3組患者均使用丙泊酚 TCI采用Diprifusor TCI系統(tǒng),輸入患者年齡、體質量,以初始血漿靶控濃度2.0 μg/mL啟動TCI,每隔30 s增加0.2 μg/mL,直至BIS<55。待BIS值<70后靜脈推注1 μg/kg芬太尼,0.15 mg/kg順式阿曲庫銨。面罩通氣,BIS<55時行氣管插管,連接麻醉機,調節(jié)氧流量加空氣流量為2.0 L/min,潮氣量為(8~10)mL/kg,頻率為12次/min,維持呼氣末CO2分壓在(35~40)mmHg。當BIS高于55或低于45時則增加或降低丙泊酚Ct(以0.2 μg/mL幅度上調或下調)。瑞芬太尼3 組均以0.2 μg·kg-1·min-1泵入維持鎮(zhèn)痛,間斷以順式阿曲庫銨維持肌松。當BP降低幅度超過基礎值30%或者SBP低于90 mmHg時,則靜注麻黃堿(5~10)mg;心率低于50次/min時,則靜注(0.3~0.5)mg阿托品??p皮結束后停藥。自主呼吸恢復后,靜注甲氧新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗肌松藥。呼之睜眼,潮氣量恢復正常時拔管。如有嗆咳、喉痙攣、呼吸暫停、心律失常等特殊情況予以記錄。監(jiān)測指標:記錄入室(T0)、泵藥結束后(T1)、誘導前(T2)、插管前(T3)、插管后(T4)、切皮前(T5)、切皮后30 min(T6)、術畢(T7)、蘇醒時(T8)、拔管即刻(T9)、拔管后1min(T10)、拔管后5 min(T11)、拔管15 min(T12)的 MAP、HR、BIS、Ct,麻醉誘導、切皮后30 min內和總丙泊酚用量,并且計算出各時刻點相應RPP值。記錄蘇醒時間、拔管時間、躁動及不良反應發(fā)生情況。
統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以±s表示。采用方差分析、兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
3組患者年齡、體質量、氣腹時間、手術時間、基礎MAP、HR、BIS和RPP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后隨訪各組患者均無術中知曉。
2.2.1 丙泊酚靶控濃度(Ct)變化:與C組比較,D1組及D2組T3至T7時Ct值差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),D2組與D1組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
2.2.2 丙泊酚用量變化:D1、D2和C組丙泊酚誘導量分別為(82.5±10.37)mg、(70.5±22.04)mg和(107.8±26.65)mg,D1組和D2組丙泊酚誘導量分別減少23.5%和33.9%;在切皮后30 min內丙泊酚量分別減少12.5%和27.8%;丙泊酚平均泵入速度分別減少25%和32.6%。差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。D1組和D2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
血流動力學變化見圖1、圖2、圖3。
D1組、D2組和C組的蘇醒時間分別為(7.33±0.78)min、(7.08±1.22)min 和(9.04±2.2)min,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),D2組蘇醒最快。3組拔管時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D1組及D2組無躁動,且D2組有3例發(fā)生躁動。D2組術中有5例HR<50次/min,給予阿托品后好轉。D1和C組未發(fā)生。D2組拔管后有3例發(fā)生嗜睡。3組均未見其他嚴重不良反應。
雖然丙泊酚全憑靜脈麻醉已經成為許多手術首選麻醉方式,但是長時間大量丙泊酚泵入不僅延遲蘇醒,而且有劑量依賴性抑制血小板聚集作用[2],從而導致術中出血風險增加。這就限制了丙泊酚的長時間應用。而DEX正好能彌補這方面的不足。有實驗證實該藥物不僅能產生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜效應,而且大量減少丙泊酚等麻醉藥物用量[3]。Nkanyezie等[4]發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵入(0.5 μg·kg-1·h-1)能減少30%丙泊酚用量。Kunisawa等[5]認為DEX能使丙泊酚有效部位濃度降低50%。本研究在麻醉誘導前分別應用 DEX0.4 μg/kg 和0.8 μg/kg,丙泊酚靶控濃度明顯降低,麻醉誘導時丙泊酚用量分別減少25%和32.6%。而且麻醉誘導前及拔管后,實驗組的BIS值明顯偏低,且隨著劑量增加,BIS值越低,丙泊酚用量降低更明顯。這就提示DEX是呈劑量依賴性鎮(zhèn)靜效應。拔管后D2組3例出現(xiàn)了嗜睡現(xiàn)象,可能是高劑量DEX的強鎮(zhèn)靜作用所致。
腹腔鏡手術主要是氣管插管、氣腹和拔管可引起機體強烈應激反應,血漿兒茶酚胺濃度明顯增加,導致劇烈的血流動力學變化。本研究發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導前給予DEX,可明顯穩(wěn)定血流動力學水平。尤其是切皮后30 min內,D1組和D2組丙泊酚用量分別減少了12.5%和27.8%。可見隨著劑量增加,DEX抑制應激反應能力越強,所需丙泊酚用量更少。這和Kunisawa等[5]實驗結果一致。目前認為其機制可能是α2RA抑制中樞交感神經發(fā)放沖動,使交感神經張力降低及迷走神經活動性增強,并激動交感神經末梢的突出前α2受體,抑制去甲腎上腺素釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度。李煜等[6]已經證實術中應用DEX后,實驗組在氣腹后的腎上腺素和去甲腎上腺素濃度波動不大。但是本研究D2組5例出現(xiàn)了心率減慢,予阿托品治療后好轉,是在可接受范圍內。但是年齡大、心血管功能差、基礎HR較慢或應用腎上腺素β受體阻滯劑的患者應慎用或禁用大劑量DEX。
有研究認為RPP增加與心肌缺血有因果關系,相關系數(shù)高達0.97。可見,RPP可以反映圍手術期心肌氧耗量。在本研究中,拔管期間RPP值D1組和D2組明顯小于C組,提示DEX對降低拔管期心肌缺血發(fā)生率有一定作用。在動物心肌缺血和心肌梗死模型中觀察發(fā)現(xiàn)提前應用DEX具有心肌保護作用,能夠減少心肌梗死面積,改善再灌注后的左心室功能和促進冠脈血流量的恢復。因此,在合并冠心病的手術患者中有一定的應用前景,尤其是合并心肌缺血的高血壓患者。
所以,右美托咪啶麻醉誘導前單次泵注能降低丙泊酚的血漿靶控濃度,大量減少丙泊酚用量。血流動力學更為穩(wěn)定。但是隨著劑量的增大,術中心率減慢的發(fā)生率相應增加,同時術后嗜睡發(fā)生率也相應增加。因此,小劑量右美托咪啶可以作為婦科腹腔鏡手術麻醉的輔助用藥,是安全有效的。
[1]Peden CJ,Cloote AH,Stratford N,et al.The effect of intravenous dexmedetomidine premedication on the dose requirement of propofol to induce loss of consciousness in patients receiving alfentanil[J].Anaesthesia,2001,56(5):408-413.
[2]Beule AG,Wilhelmi F,Kuhnel TS,et al.Propofol versus sevoflurane:bleeding in endoscpic surgy[J].Otolarygol Head Neck Surg,2007,136(1):45-50.
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[6]李煜,張永福,賴國忠,等.右美托咪定對腹腔鏡手術圍手術期血兒茶酚胺及血流動力學的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(2):119-122.