不同劑量右美托咪啶復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察

羅小秀，吳秀英

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004；2.成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，成都 610031）

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性新型α2腎上腺素受體激動劑，選擇性與α2、αl腎上腺素能受體結(jié)合比例為1 620∶1，能抑制交感神經(jīng)，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑用量等作用。Peden等［1］研究認(rèn)為術(shù)前靜脈泵注DEX可減少麻醉誘導(dǎo)時丙泊酚用量。但是自從2008年DEX在國內(nèi)上市以來，其在國人體內(nèi)的臨床藥動學(xué)和臨床藥效學(xué)研究相對較少。尤其是不同劑量DEX究竟具體能降低麻醉藥物到何種程度的研究更為少見。本文旨在以BIS為麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，觀察不同劑量DEX單次泵注對靶控輸注丙泊酚用量的影響，氣管插管、氣腹和拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用以及對麻醉恢復(fù)期的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇我院2011年11月至2012年1月?lián)衿趮D科腹腔鏡手術(shù)患者45例，年齡20～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)（18～24）kg·m－2。手術(shù)時間約為2 h內(nèi)。所有患者均無其他疾病史。隨機(jī)分為3組：D1組、D2組和C組。

1.2 方法

患者入室前均不用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）和BIS。開放上肢靜脈。D1組和D2組分別取 DEX0.4 μg/kg和0.8 μg/kg，用0.9%的生理鹽水稀釋成10 mL，在麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)泵入。C組以10 mL0.9%的生理鹽水10 min內(nèi)泵入。

誘導(dǎo)時，3組患者均使用丙泊酚 TCI采用Diprifusor TCI系統(tǒng)，輸入患者年齡、體質(zhì)量，以初始血漿靶控濃度2.0 μg/mL啟動TCI，每隔30 s增加0.2 μg/mL，直至BIS<55。待BIS值<70后靜脈推注1 μg/kg芬太尼，0.15 mg/kg順式阿曲庫銨。面罩通氣，BIS<55時行氣管插管，連接麻醉機(jī)，調(diào)節(jié)氧流量加空氣流量為2.0 L/min，潮氣量為（8～10）mL/kg，頻率為12次/min，維持呼氣末CO2分壓在（35～40）mmHg。當(dāng)BIS高于55或低于45時則增加或降低丙泊酚Ct（以0.2 μg/mL幅度上調(diào)或下調(diào)）。瑞芬太尼3 組均以0.2 μg·kg-1·min-1泵入維持鎮(zhèn)痛，間斷以順式阿曲庫銨維持肌松。當(dāng)BP降低幅度超過基礎(chǔ)值30%或者SBP低于90 mmHg時，則靜注麻黃堿（5～10）mg；心率低于50次/min時，則靜注（0.3～0.5）mg阿托品。縫皮結(jié)束后停藥。自主呼吸恢復(fù)后，靜注甲氧新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗肌松藥。呼之睜眼，潮氣量恢復(fù)正常時拔管。如有嗆咳、喉痙攣、呼吸暫停、心律失常等特殊情況予以記錄。監(jiān)測指標(biāo)：記錄入室（T0）、泵藥結(jié)束后（T1）、誘導(dǎo)前（T2）、插管前（T3）、插管后（T4）、切皮前（T5）、切皮后30 min（T6）、術(shù)畢（T7）、蘇醒時（T8）、拔管即刻（T9）、拔管后1min（T10）、拔管后5 min（T11）、拔管15 min（T12）的 MAP、HR、BIS、Ct，麻醉誘導(dǎo)、切皮后30 min內(nèi)和總丙泊酚用量，并且計算出各時刻點相應(yīng)RPP值。記錄蘇醒時間、拔管時間、躁動及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示。采用方差分析、兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患者年齡、體質(zhì)量、氣腹時間、手術(shù)時間、基礎(chǔ)MAP、HR、BIS和RPP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪各組患者均無術(shù)中知曉。

2.2 丙泊酚靶控濃度（Ct）變化及丙泊酚用量變化

2.2.1 丙泊酚靶控濃度（Ct）變化：與C組比較，D1組及D2組T3至T7時Ct值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），D2組與D1組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2.2 丙泊酚用量變化：D1、D2和C組丙泊酚誘導(dǎo)量分別為（82.5±10.37）mg、（70.5±22.04）mg和（107.8±26.65）mg，D1組和D2組丙泊酚誘導(dǎo)量分別減少23.5%和33.9%；在切皮后30 min內(nèi)丙泊酚量分別減少12.5%和27.8%；丙泊酚平均泵入速度分別減少25%和32.6%。差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。D1組和D2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 血流動力學(xué)變化

血流動力學(xué)變化見圖1、圖2、圖3。

2.4 蘇醒時間、拔管時間及不良反應(yīng)情況

D1組、D2組和C組的蘇醒時間分別為（7.33±0.78）min、（7.08±1.22）min 和（9.04±2.2）min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），D2組蘇醒最快。3組拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。D1組及D2組無躁動，且D2組有3例發(fā)生躁動。D2組術(shù)中有5例HR<50次/min，給予阿托品后好轉(zhuǎn)。D1和C組未發(fā)生。D2組拔管后有3例發(fā)生嗜睡。3組均未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

雖然丙泊酚全憑靜脈麻醉已經(jīng)成為許多手術(shù)首選麻醉方式，但是長時間大量丙泊酚泵入不僅延遲蘇醒，而且有劑量依賴性抑制血小板聚集作用［2］，從而導(dǎo)致術(shù)中出血風(fēng)險增加。這就限制了丙泊酚的長時間應(yīng)用。而DEX正好能彌補(bǔ)這方面的不足。有實驗證實該藥物不僅能產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，而且大量減少丙泊酚等麻醉藥物用量［3］。Nkanyezie等［4］發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵入（0.5 μg·kg-1·h-1）能減少30%丙泊酚用量。Kunisawa等［5］認(rèn)為DEX能使丙泊酚有效部位濃度降低50%。本研究在麻醉誘導(dǎo)前分別應(yīng)用 DEX0.4 μg/kg 和0.8 μg/kg，丙泊酚靶控濃度明顯降低，麻醉誘導(dǎo)時丙泊酚用量分別減少25%和32.6%。而且麻醉誘導(dǎo)前及拔管后，實驗組的BIS值明顯偏低，且隨著劑量增加，BIS值越低，丙泊酚用量降低更明顯。這就提示DEX是呈劑量依賴性鎮(zhèn)靜效應(yīng)。拔管后D2組3例出現(xiàn)了嗜睡現(xiàn)象，可能是高劑量DEX的強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用所致。

腹腔鏡手術(shù)主要是氣管插管、氣腹和拔管可引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，血漿兒茶酚胺濃度明顯增加，導(dǎo)致劇烈的血流動力學(xué)變化。本研究發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)前給予DEX，可明顯穩(wěn)定血流動力學(xué)水平。尤其是切皮后30 min內(nèi)，D1組和D2組丙泊酚用量分別減少了12.5%和27.8%?？梢婋S著劑量增加，DEX抑制應(yīng)激反應(yīng)能力越強(qiáng)，所需丙泊酚用量更少。這和Kunisawa等［5］實驗結(jié)果一致。目前認(rèn)為其機(jī)制可能是α2RA抑制中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力降低及迷走神經(jīng)活動性增強(qiáng)，并激動交感神經(jīng)末梢的突出前α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度。李煜等［6］已經(jīng)證實術(shù)中應(yīng)用DEX后，實驗組在氣腹后的腎上腺素和去甲腎上腺素濃度波動不大。但是本研究D2組5例出現(xiàn)了心率減慢，予阿托品治療后好轉(zhuǎn)，是在可接受范圍內(nèi)。但是年齡大、心血管功能差、基礎(chǔ)HR較慢或應(yīng)用腎上腺素β受體阻滯劑的患者應(yīng)慎用或禁用大劑量DEX。

有研究認(rèn)為RPP增加與心肌缺血有因果關(guān)系，相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.97?？梢?，RPP可以反映圍手術(shù)期心肌氧耗量。在本研究中，拔管期間RPP值D1組和D2組明顯小于C組，提示DEX對降低拔管期心肌缺血發(fā)生率有一定作用。在動物心肌缺血和心肌梗死模型中觀察發(fā)現(xiàn)提前應(yīng)用DEX具有心肌保護(hù)作用，能夠減少心肌梗死面積，改善再灌注后的左心室功能和促進(jìn)冠脈血流量的恢復(fù)。因此，在合并冠心病的手術(shù)患者中有一定的應(yīng)用前景，尤其是合并心肌缺血的高血壓患者。

所以，右美托咪啶麻醉誘導(dǎo)前單次泵注能降低丙泊酚的血漿靶控濃度，大量減少丙泊酚用量。血流動力學(xué)更為穩(wěn)定。但是隨著劑量的增大，術(shù)中心率減慢的發(fā)生率相應(yīng)增加，同時術(shù)后嗜睡發(fā)生率也相應(yīng)增加。因此，小劑量右美托咪啶可以作為婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的輔助用藥，是安全有效的。

［1］Peden CJ，Cloote AH，Stratford N，et al.The effect of intravenous dexmedetomidine premedication on the dose requirement of propofol to induce loss of consciousness in patients receiving alfentanil［J］.Anaesthesia，2001，56（5）：408－413.

［2］Beule AG，Wilhelmi F，Kuhnel TS，et al.Propofol versus sevoflurane：bleeding in endoscpic surgy［J］.Otolarygol Head Neck Surg，2007，136（1）：45－50.

［3］Souza SS，Intelisano TR.Cardiopulmonary and isofluranesparing effects of epidural or intravenous infusion of dexmedetomidine in cats undergoing surgery with epidural lidocaine［J］.Veter Ana Analg，2010，37（2）：106－115.

［4］Ngwenyama NE，Arderson J，Hoemschemeyer DG，et al.Effects of dexmedetomidine on propofol and remifentanil infusion rates during total intravenous anesthesia for spine surgern in adolescents［J］.Pedia Anest，2008，18（12）：1190－1195.

［5］Kunisawa T，Ueno M，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine can stabilize hemodynamicsand spare anesthetics before cardiopulmonary bypass［J］.J Anest，2011，25（6）：818－822.

［6］李煜，張永福，賴國忠，等.右美托咪定對腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期血兒茶酚胺及血流動力學(xué)的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：119－122.