老年腦白質(zhì)疏松患者認(rèn)知功能與心血管危險(xiǎn)因素關(guān)系的研究

王曉楠，歐風(fēng)榮，王春雷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.老年病科；2.營(yíng)養(yǎng)科，沈陽(yáng) 110001）

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）是由Hachinski等［1］于1987年首先提出的一個(gè)影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，用來(lái)描述頭顱CT檢查時(shí)所見(jiàn)的腦室周?chē)鞍肼褕A中心腦白質(zhì)散在斑片狀低密度灶或在MRI的T2加權(quán)相上顯示斑片狀高信號(hào)的影像學(xué)表現(xiàn)。老年人群中LA患病率約為49.70%，嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能及生活自理能力。LA可由多種原因引起，但小血管疾病在其發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。研究表明LA與認(rèn)知障礙相關(guān)［2，3］。除年齡外，高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝異常癥等心血管性危險(xiǎn)因素均是老年性L(fǎng)A的危險(xiǎn)因素［4］。目前已有研究證明心血管疾病的危險(xiǎn)因素是輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impair?ment，MCI）及阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）的危險(xiǎn)因素［5，6］，而對(duì)某些危險(xiǎn)因素的控制能有效地減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。目前這方面的研究大多著眼于高危人群的單個(gè)危險(xiǎn)因素，較少關(guān)注2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素聚集對(duì)認(rèn)知功能的影響；老年LA患者心血管危險(xiǎn)因素和認(rèn)知功能的關(guān)系及相關(guān)程度有待更多的臨床研究。因此，本研究利用Framingham危險(xiǎn)評(píng)分（Framingham risk score，F(xiàn)RS）方程評(píng)價(jià)老年LA患者心血管危險(xiǎn)因素與認(rèn)知功能的關(guān)系，以期為老年LA患者認(rèn)知功能障礙的臨床防治提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年8月至2013年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科住院的患者189例。其中非LA患者42例［對(duì)照組，男16例，女26例，平均年齡（69.91±6.96）歲］，LA患者147例［LA組，男60例，女87例，平均年齡（70.84±5.44）歲］。LA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)CT和MRI所見(jiàn)，兩側(cè)大腦半球深部白質(zhì)斑點(diǎn)狀、斑片狀或彌漫性融合的低密度灶，邊緣模糊，CT上呈低密度改變，CT值較正常低5～10 HU，在MRI上表現(xiàn)為T(mén)1像等或低信號(hào)、T2像和FLAIR像高信號(hào)，除外一些特異性腦白質(zhì)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神性疾病或有精神性疾病家族史；有藥物或酒精依賴(lài)史；有腦創(chuàng)傷、腦卒中病史；有昏迷史；合并其他系統(tǒng)疾病明顯影響日常生活、工作或?qū)W習(xí)。

1.2 方法

患者入院時(shí)采集臨床基本信息，如姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙史、冠心病病史、高血壓病病史、高血脂病史、糖尿病病史等，靜息30 min后測(cè)量血壓。禁食12 h后于入院第2日清晨取肘正中靜脈血，測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）（mmol/L）、總膽固醇（total cholesterol，TC）（mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL?C）（mmol/L）等相關(guān)生化學(xué)指標(biāo)。對(duì)入選的患者選用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估中文版（MoCA）和日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估。FRS標(biāo)準(zhǔn)及分組：應(yīng)用1998年發(fā)表的Framingham性別特異性危險(xiǎn)評(píng)分方程評(píng)價(jià)研究對(duì)象的心血管危險(xiǎn)因素，分別按9個(gè)步驟完成，即根據(jù)性別、年齡、TC水平、HDL?C水平、血壓水平、是否糖尿病、是否吸煙來(lái)估計(jì)10年冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，通常按照風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危［10年心肌梗死或冠心?。╟oronary heart disease，CHD）相關(guān)死亡的發(fā)生率＆lt;10%］、中危（10%～20%）及高危（＞20%）3個(gè)組別［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組臨床及實(shí)驗(yàn)室資料比較

如表1所示：LA組與對(duì)照組研究對(duì)象的年齡、性別構(gòu)成及受教育時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＆gt;0.05）。而與對(duì)照組相比較，LA組的吸煙人數(shù)所占比例、高血壓及糖尿病人數(shù)所占比例、TC、FRS積分值及ADL評(píng)分顯著高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＆lt;0.05），而HDL?C、MMSE評(píng)分及MoCA評(píng)分顯著低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＆lt;0.05）。

表1 LA組與對(duì)照組臨床和實(shí)驗(yàn)室資料比較Tab.1 Clinical and laboratory data of LA group and control group

2.2 LA患者各危險(xiǎn)分組的認(rèn)知功能比較

分別對(duì)FRS積分值低危、中危及高危3組研究對(duì)象的認(rèn)知功能評(píng)分進(jìn)行比較。如表2所示：與低危組相比較，中危組及高危組的FRS積分值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＆lt;0.05），MMSE評(píng)分及MoCA評(píng)分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＆lt;0.05），中危組ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），而高危組ADL評(píng)分明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）；與中危組相比較，高危組FRS積分值及ADL評(píng)分明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＆lt;0.05），而MMSE評(píng)分及MoCA評(píng)分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＆lt;0.05）。

表2 LA患者各危險(xiǎn)分組的認(rèn)知功能（±s）Tab.2 Cognitive function scores in the three groups of LA patients（±s）

1）P＆lt;0.05 vs low risk group；2）P＆lt;0.05 vs intermediate risk group.

Variables Low risk group（n=42） Intermediate risk group（n=51） High risk group（n=54）FRS（score） 17.21±1.81 19.27±2.171） 22.36±2.011），2）MMSE（score） 26.59±1.02 25.32±1.531） 23.62±1.031），2）MoCA（score） 22.14±1.01 20.84±1.361） 18.36±1.251），2）ADL（score） 20.27±1.03 21.02±1.26 22.52±1.471），2）

如表3所示：LA患者的FRS積分值與MMSE評(píng)分及MoCA評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.143（P＆lt;0.05）及-0.156（P＆lt;0.05）。

3 討論

LA是白質(zhì)的一種非特異性改變，既可見(jiàn)于無(wú)癥狀老年人，也可伴有認(rèn)知功能障礙或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。LA導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)速度減慢和執(zhí)行能力下降，記憶障礙主要表現(xiàn)為近記憶力顯著下降和定向力、計(jì)算力減退［3］。目前的研究認(rèn)為L(zhǎng)A的發(fā)生與慢性腦缺血的作用密切相關(guān)［8］，腦白質(zhì)區(qū)的解剖學(xué)特點(diǎn)決定其易受到缺血的影響，腦室周?chē)畈堪踪|(zhì)主要是由穿支動(dòng)脈供血，導(dǎo)致腦室周?chē)?～10 mm范圍內(nèi)成為白質(zhì)區(qū)域的“遠(yuǎn)端供血區(qū)”、動(dòng)脈供血的分水嶺區(qū)，因此在腦缺血或發(fā)生低灌注時(shí)，該區(qū)極易發(fā)生缺血改變，從而造成影像學(xué)相應(yīng)的改變［9］。有研究認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素造成的腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化和狹窄、以及各種原因?qū)е碌膹V泛腦低灌注是LA形成的主要病理機(jī)制［10］。白質(zhì)損傷可引發(fā)同側(cè)皮質(zhì)代謝率下降，導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退，從而出現(xiàn)認(rèn)知功能的改變［11］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等單個(gè)心血管危險(xiǎn)因子均與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）薈萃分析證實(shí)吸煙人群比從未吸煙者發(fā)生老年性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加50%～80%［12］；（2）高血壓作為心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素會(huì)增加血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)支持高血壓亦是AD的潛在危險(xiǎn)因素，系統(tǒng)綜述揭示高血壓和老年性癡呆風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系依賴(lài)于年齡［13］；（3）中年高膽固醇血癥增加晚年發(fā)生AD和老年性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)［14］；（4）糖尿病能促使MCI進(jìn)展為癡呆，高血糖、胰島素缺乏、晚期糖化終末產(chǎn)物或糖尿病伴發(fā)?。ㄈ绺哐獕?、肥胖和血脂異常）等均可能影響腦組織退行性病變［15］。

本研究利用FRS方程評(píng)價(jià)年齡、血壓、吸煙情況、糖尿病患病情況、HDL?C及TC水平6個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，計(jì)算FRS積分值，并證明：與老年非LA患者相比較，老年LA患者的認(rèn)知功能水平（MMSE評(píng)分及MoCA評(píng)分）明顯降低，吸煙人數(shù)比例、高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病比例明顯升高，且心血管危險(xiǎn)因素越多，F(xiàn)RS積分值越高，認(rèn)知功能水平越低。因此我們推測(cè)老年LA患者，長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)一步促進(jìn)腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化和狹窄，加重了深部白質(zhì)缺血及白質(zhì)總代謝率下降，導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退，從而使認(rèn)知功能水平下降。

綜上所述，老年LA患者心血管危險(xiǎn)因素即FRS積分值與認(rèn)知功能存在負(fù)相關(guān)，危險(xiǎn)因素的項(xiàng)目越多，F(xiàn)RS積分值越高，認(rèn)知功能水平及日常生活能力越低。因此，對(duì)于老年LA患者，除了治療腦功能損傷之外，還應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素，防止認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及發(fā)展。

［1］Hachinski VC，Potter P，Merskey H.Leuko?Armos［J］.Arch Neural，1987，44（1）：21-23.

［2］Suades?Gonza1ez E，Jodar?Vicente M，Perdrix?Solas D.Memory def?icit in patients with subcortical vaseular cognitive impairment ver?sus Alzheimer?type dementia：the sensitivity of the‘word list’sub?test on the wechsler memory scale?Ⅲ［J］.Rev Neurol，2009，49（12）：623-629.

［3］Frlsoni GB，Ganuzzi S，Pantoni L，et al.The effect of white matter es?ions on congnition in the elderly?small but detectable［J］.Nat Clin Pract Neurol，2007，38（3）：620-670.

［4］郭洪志.腦白質(zhì)疏松癥［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2002，15（1）：3.

［5］Ettorre E，Cerra E，Marigliano B，et al.Role of cardiovascular risk factors（CRF）in the patients with mild cognitive impairment［J］.Arch Gerontol Geriatr，2012，54（2）：330-332.

［6］Ciobica A，Padurariu M，Bild W，et al.Cardiovascular risk factors as potential markers for mild cognitive impairment and Alzheimer′s dis?ease［J］.Psychiatr Danub，2011，23（4）：340-346.

［7］Wilson PW，D′Agostino RB，Levy D，et al.Prediction of coronary heart disease using risk factor categories［J］.Circulation，1998，97（18）：1837-1847.

［8］Wakita H，Tomimoto H，Akiguchi I，et al.Axonal damage and demy?elination in the white matter after chronic cerebral hypoperfusion in the rat［J］.Brain Res，2002，924（1）：63-70.

［9］Wallin A，Sjiogren M，Edman A，et al.Symptoms，vasctllar risk fac?tops and blood brain bmTier function in relation to CT white matter changes in dementia［J］.Ear Neurol，2000，44（4）：229-235.

［10］Kuo HK，Lipsitz LA.Cerebral white matter changes and geriatric syndromes：istherealink?［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2004，59（8）：818-826.

［11］Otsuka Y，Yamauchi H，Sawamoto N，et al.Diffuse tract damage in the hemispheric deep white matter may correlate with global cogni?tive impairment and callosal atrophy in patients with extensive leu?koaraiosis［J］.Am J Neuroradiol，2012，33（4）：726-732.

［12］Anstey KJ，Von Sanden C，Salim A，et al.Smoking as a risk factor for dementia and cognitive decline；a recta?analysis of prospective studies［J］.Am J Epidemiol，2007，166（4）：367-378.

［13］Kennelly SP，Lawlor BA，Kenny RA.Blood pressure and the risk for dementia：a double edged sword［J］.Ageing Res Rev，2009，8（2）：61-70.

［14］Solomon A，KivipeIto M.Cholesterol?modifying strategies for Al?zheimer′s disease［J］.Expert Rev Neurother，2009，9（5）：695-709.

［15］Sims?Robinson C，Kim B，Rosko A，et al.How does diabetes accel?erate Alzheimer disease pathology［J］.Nat Rev Neurol，20l0，6（10）：551-559.