針刺法對改善磁共振彌散成像發(fā)現(xiàn)的對超急性腦中風(fēng)患者意識障礙的臨床療效研究

張海軍 李春玲

（山東省萊蕪市中醫(yī)院 山東 萊蕪 271100）

針刺法治療對改善腦中風(fēng)患者意識障礙的臨床研究是在總結(jié)前人臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合數(shù)年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立的治療腦血管病意識障礙的有效方法。本課題應(yīng)用彌散磁共振圖像診斷及針刺法治療對腦血管病意識障礙患者進(jìn)行了較系統(tǒng)的臨床研究和觀察，進(jìn)一步驗證了臨床療效，對其療效和作用機(jī)理進(jìn)行了深入的探討，為臨床應(yīng)用提供了可靠的臨床資料，現(xiàn)探討如下：

1 臨床資料

1．1 一般資料：將磁共振彌散成像明確診斷的超急性中風(fēng)患者（發(fā)病后6小時內(nèi)）108例，均符合“全國第2屆腦血管疾患學(xué)術(shù)會議”通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行核磁共振診斷確診，意識障礙程度按神經(jīng)病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)劃分。隨機(jī)分為治療組與對照組各54例，兩組患者在臨床癥狀、體征、出血部位等無顯著差異（P＞0．05）。

1．2 磁共振成像檢查：所有的患者均做磁共振檢查，為1．5T磁共振機(jī)。常規(guī)MRI掃描，自旋回波序列（SE），T1加權(quán)像，重復(fù)時間／回波時間（TR／TE）＝420／8ms?？焖僮孕夭ㄐ蛄校‵SE），軸位T2加權(quán)及質(zhì)子密度像（PD），TR／TE＝2400／102ms及17ms，矩陣256×192，層厚5mm，間隔2．5mm，激發(fā)次數(shù)（NEX）＝2，視野（FOV）＝20cm。MRI－DWI用平面回波成像技術(shù)（echo－planar imaging；EPI）。重復(fù)時間／回波時間（TR／TE）＝10000／96ms，b值為1000s／mm2，矩陣128×128或64×64，層厚5mm，間距2．5mm，F(xiàn)OV＝22cm。軸位取X、Y、Z三個軸向采集成像及T2成像，彌散成像的掃描時間為40s；將相同平面MRI－DWI，T1加權(quán)像，T2加權(quán)像所見進(jìn)行比較，重點分析病變的信號強(qiáng)度及大小的變化。三名神經(jīng)放射醫(yī)生單獨的、在不同的時間內(nèi)對MRI－DWI影像表現(xiàn)為陽性征象的患者與傳統(tǒng)MRI影像進(jìn)行比較分析。并對MRI－DWI影像表現(xiàn)為陽性征象的患者進(jìn)行臨床病史的詢問。

2 治療方法

2．1 常規(guī)治療：治療組與對照組兩組病人均在發(fā)病7～10天應(yīng)用甘露醇降顱壓，并注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，抗生素預(yù)防感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，同時腦出血患者給予頭部降溫，如冰帽持續(xù)降溫，降低腦代謝率，兩周后無明顯生命指標(biāo)異?；A(chǔ)上進(jìn)行治療。

2．2 針刺法治療：治療組在上述常規(guī)治療及綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺法治療。處方：取穴人中、內(nèi)關(guān)、百會、三陰交、完骨、風(fēng)池、十二井穴。操作：十二井穴點刺放血，百會、人中頻捻轉(zhuǎn)不留針，內(nèi)關(guān)、三陰交、完骨、風(fēng)池針刺用瀉法，并配合電針，每次30分鐘。

3 結(jié)果

3．1 參照標(biāo)準(zhǔn)：兩組均于1個療程（10天）結(jié)束后評定療效，根據(jù)1986年全國第2屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效、無效3級。顯效：神志轉(zhuǎn)清，可正確回答問題。有效：昏睡不可喚醒者，輕度刺激或言語可喚醒，定向力正常，可簡單回答問題。無效：神志無變化。

3．2 治療結(jié)果：見表1。

表1 兩組診斷及治療后效果比較［n（%）］

4 討論

針灸的萌芽時期在新石器時代至戰(zhàn)國時期，針灸從石針過渡到金屬針具，第一部經(jīng)脈專著帛書《經(jīng)脈》的出現(xiàn)為此階段的主要標(biāo)志，至東漢時期，針刺與艾灸并用，針灸遠(yuǎn)盛于湯藥，且此期《黃帝內(nèi)經(jīng)》問世，該書詳細(xì)記載了十二經(jīng)脈經(jīng)別、經(jīng)筋、皮部、十五絡(luò)脈和奇經(jīng)八脈的循行分部。生理功能、病理表現(xiàn)，使經(jīng)絡(luò)學(xué)說自成體系。東漢至西晉，一方面出現(xiàn)了眾多的著名針灸學(xué)家，如涪翁、郭玉、淳于意、華倫、張仲景、皇甫謐等，另一方面《針灸甲乙經(jīng)》面世，在許多方面補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》的不足，系統(tǒng)全面地繼承和總結(jié)了晉代以前針灸學(xué)的輝煌成就，從而首先確定了針灸醫(yī)學(xué)作為一門獨立學(xué)科的地位，是我國現(xiàn)存的第一部針灸學(xué)專著，西晉以后至現(xiàn)代，經(jīng)絡(luò)腧穴理論進(jìn)一步完善，針灸治療方法更加豐富。本病是由于臟腑功能失調(diào)、正氣虛弱、在情志過極、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、用力過度、氣候驟變的誘發(fā)下，致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)生、心火亢盛、肝陽暴亢、風(fēng)火相煽、氣血逆亂、上沖犯腦而形成本病。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。

《針灸大成》記錄：凡初中風(fēng)跌仆、卒暴昏沉、痰涎壅滯、不省人事、牙關(guān)緊閉、刺少商、商陽、中沖、關(guān)沖、少沖、少澤?！蹲C治準(zhǔn)繩》記，卒中暴脫，若口開手撒，遺尿者，虛極而陽暴脫也，臍下大艾灸之?！稘?jì)生方》述：中風(fēng)痰涌、六脈沉伏、昏不知人、聲如牽鋸、宜于關(guān)元、丹田多灸之?！夺樉恼⒓酚洠褐酗L(fēng)口噤、牙關(guān)不開、刺水溝、頰車。

腦血管病多歸屬中醫(yī)中風(fēng)范疇，有神志障礙者為中臟腑證，中臟腑證又分閉證、脫證。閉證及中風(fēng)急癥，現(xiàn)常速取十二井穴點刺放血，以決壅開閉，促其神志清醒。督脈連貫?zāi)X髓，百會位于巔頂，是督脈與三陽交會穴，配人中，以瀉肝經(jīng)之火，降上逆之血。瀉肝經(jīng)原穴太沖，滎穴勞宮，可鎮(zhèn)肝降逆，清心安神。而脫癥乃中風(fēng)危候，方取人中，旨在開竅醒神，針補(bǔ)足少陰井穴涌泉，任脈交會穴承漿，以極欲竭之真陰。

任脈交會穴關(guān)元，灸之可補(bǔ)元陰元陽。命門為生命之根，重灸可壯陽益腎。原神寄于神闕，灸之可安神固脫。針灸諸穴，共達(dá)救陰回陽，固脫醒神之目的。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)（中臟腑）的神志障礙，其病機(jī)為竅閉神昏，神不導(dǎo)氣，氣血阻滯，腦髓失養(yǎng)。人中為督脈、手足陽明經(jīng)之合穴，督脈起于胞中，上行入腦，故瀉人中可開竅起閉。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一，通陰維屬厥陰心經(jīng)之絡(luò)穴，可養(yǎng)心安神，疏通氣血。三陰交為足三陰之交會穴，有補(bǔ)腎生髓之功，腦為髓海，髓海有余則大腦生理功能恢復(fù)，風(fēng)池、完骨位于頸動脈合經(jīng)部位，針之可增加腦血流量。十二井穴能決壅開閉，開竅醒神。人中、百會、督脈連貫?zāi)X髓，百會位于巔頂，是督脈與三陽交會穴、配人中，以瀉肝經(jīng)之火，降上逆之血，開竅促醒。配完骨、風(fēng)池、頭部局部選穴，脾胃為后天之本，針三陰交有振奮脾胃陽氣，營養(yǎng)腦髓之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，人中、三陰交可促進(jìn)腦血液循環(huán)，增加腦灌流及血管彈性，內(nèi)關(guān)可使心肌收縮力加強(qiáng)，每搏輸出量增加，改善心臟功能的同時，增加了腦灌流。大量臨床觀察均已證實，針刺對于腦缺血性損傷療效顯著，實驗證明電針可減少缺血后神經(jīng)細(xì)胞死亡，促進(jìn)腦電功率恢復(fù)，并可減少缺血后一氧化氮合成酶mRNA 的表達(dá)，進(jìn)一步增高?；撬岬纫种菩园被岬乃?，顯示電針具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用［1］。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酸和門冬氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要興奮性遞質(zhì)。但腦缺血后細(xì)胞外液谷氨酸濃度迅速上升又是導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要環(huán)節(jié)。過量的興奮性氨基酸可致細(xì)胞嚴(yán)重水腫，引起細(xì)胞內(nèi)ca2＋堆積，誘發(fā)一系列反應(yīng)［2］。針刺人中、百會可明顯降低缺血對細(xì)胞外興奮性氨基酸的過高濃度，并縮短其恢復(fù)至缺血前水平的時間。有的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)府、筋縮可調(diào)節(jié)沙土鼠全腦缺血后海馬組織血漿內(nèi)興奮性氨基酸含量［3］，并可拮抗大鼠局部腦缺血周邊區(qū)谷氨酸載體mRNA 表達(dá)降低［4］。觀察到針刺可使腦缺血再灌注所致的腦水腫程度改善，在某種程度上抑制再灌注后自由基的生成及連鎖反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 陳星榮，沈天真，段承祥，等．全身CT 和MRI［M］．上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1995．114

［2］ 王東．MR 擴(kuò)散成像［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1999，15：68－69

［3］ 肖學(xué)宏，孔祥泉，劉定西，等．人腦彌散加權(quán)平面回波磁共振成像［J］．臨床放射學(xué)雜志，1999，18：133－136

［4］ 李艷慧，靳瑞，針刺顳穴為主治療腦血管意外后遺癥的臨床研究。針刺研究，1994，19（2）：4