醫(yī)保制度對重點人群保護機制的國際經(jīng)驗

金春林 李 芬 王常穎

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所 上海 200040

新醫(yī)改以來，我國醫(yī)保覆蓋面和保障程度不斷提高，但對于低收入人群、重大疾病和老年人群的保護效果卻不甚理想，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象仍時有發(fā)生。本文總結(jié)了德國、日本、韓國和我國臺灣地區(qū)防范重點人群醫(yī)療支出風(fēng)險的經(jīng)驗，為我國相關(guān)制度改革提供借鑒。

1 醫(yī)?；I資與支付制度對重點群體保護的經(jīng)驗

1.1 德國

德國是構(gòu)建社會醫(yī)療保險制度的先驅(qū)，早在1883年就頒布了《疾病社會保險法》。目前的健康保險管理組織是法定疾病基金會(Statutory Sickness Funds)，其醫(yī)療保險分為法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險，凡是月收入低于4 237歐元(約合人民幣34 362元)的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險，根據(jù)其收入水平繳納一定比例的保險費，并享有相同的保險待遇;高于這個界限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險。法定醫(yī)療保險是德國最基本的醫(yī)療保險，覆蓋了德國90%以上的居民，以及所有低收入人群。［1]

德國在醫(yī)療服務(wù)方面將門診與住院服務(wù)嚴(yán)格區(qū)別開來，其醫(yī)療保險也是按照兩個系統(tǒng)獨立支付。門診醫(yī)療保險主要使用點數(shù)法，即在總額預(yù)算下實行按項目付費。［1]預(yù)算總額根據(jù)投保人的疾病風(fēng)險計算，撥付至醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。患者看門診基本免費，門診每季度僅收費10歐元(約合人民幣81元，不包括藥品費用)。［2]對于住院服務(wù)采取按病種支付(DRG)。2003年德國引進DRG系統(tǒng)，建立了精確的編碼(包括診斷、主要操作等編碼)和編碼執(zhí)行規(guī)則，每一個編碼對應(yīng)一個價格?；颊呓邮茏≡褐委煏r，每天支付10歐元，每年最多支付住院費的天數(shù)為28天，28天以上費用由醫(yī)療保險支付，即住院自負(fù)費用的封頂線為280歐元(約合人民幣2 270元)。［3]參保人員在藥房購買藥品時，個人至少要承擔(dān)藥費的10%，但每盒藥品自負(fù)部分不高于10歐元。［3-4]

1.2 日本

日本公共醫(yī)療保險分為兩種類型，一種是職工保險，主要參保人員是在職職工及其家屬，保費為每月工資的8.5%，企業(yè)和個人各承擔(dān)一半，國家對部分中小企業(yè)雇員進行補助;一種是地域保險(即國民健康保險)，參保對象為農(nóng)民、自由職業(yè)者、失業(yè)無業(yè)者等，保費由國家和個人共同承擔(dān)，其中國家約承擔(dān)保險籌資總額的43%。［5]無論參加哪種保險，日本對于一般參保人員(7～69歲)的醫(yī)保報銷比例相同，均為70%;兒童和70～74歲老年人的報銷比例達80%，低收入超高年齡(＞75歲)報銷比例可達 90% 。［6]

日本公共醫(yī)療保險對患者自負(fù)部分設(shè)置封頂線，參保人員及其家屬一個月內(nèi)累計自負(fù)費用超過一定數(shù)額，即由醫(yī)保全額報銷，患者不再承擔(dān)費用，這一制度稱為高額醫(yī)療費制度。根據(jù)參保人是否滿70歲和收入高低［7]，將每月自負(fù)醫(yī)療費用的最高額度設(shè)置為幾個水平，具體見表1和表2。70歲及以上I類低收入者一個月內(nèi)最高支付額度為15 000日元(約合人民幣1 905元)，約為其每月養(yǎng)老金的20%，II類低收入者最高支付24 600日元(約合人民幣3 124元);70歲以下低收入者最高自負(fù)金額為35 400日元(約合人民幣4 495元)。

表1 日本70歲及以上老人自負(fù)費用(日元)

表2 日本70歲以下居民自負(fù)費用(日元)

1.3 韓國

2000年，韓國進行了單一支付者醫(yī)保改革(Single Payer Insurance Reform)，所有的保險團體被整合成一個唯一的非營利性保險機構(gòu)。［8-9]保費的收取與收入水平掛鉤，但對小部分貧困人員實行傾斜政策:企業(yè)職工參保者中，居住在島嶼或偏遠(yuǎn)農(nóng)村的企業(yè)職工能免除50%的保費，低收入者能免除10%～30%的保費，家庭成員中有65歲以上老人或殘疾人的參保人員最高可以免除30%的保費。這種有區(qū)別的繳費制度，既實現(xiàn)了全民覆蓋，又保障了弱勢群體的利益。［10]

在支付上，韓國對不同就診形式、在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診的患者設(shè)置了梯度自負(fù)比例，對于重大疾病患者，自負(fù)比例進一步下降:罕見病及不可治愈疾病患者的自負(fù)醫(yī)療費用比例下降到10%，癌癥患者的自負(fù)醫(yī)療費用比例僅為5%。［11]同時，實行“共同支付最高上限”制度，根據(jù)參保人員的收入水平不同設(shè)置不同自負(fù)限額，中低收入水平(收入處于中位數(shù)以下)自負(fù)限額為200萬韓元(約合人民幣11 204元)，中高收入水平(收入處于第50百分位數(shù)至第80百分位數(shù))為300萬韓元(約合人民幣16 806元)，高收入水平國民(收入處于第80百分位數(shù)以上)的自負(fù)限額是 400 萬韓元。［11-12]

1.4 臺灣地區(qū)

我國臺灣地區(qū)也實行強制性醫(yī)療保險制度，以家庭為單位參保，凡具有臺灣戶籍、在臺灣地區(qū)設(shè)籍滿4個月以上者都必須參加全民健保(在臺灣地區(qū)出生的新生兒只要辦妥戶籍出生登記即可參保)。根據(jù)居民的身份不同，將保險對象分為6大類11小類，低收入戶由政府承擔(dān)保費。在籌資結(jié)構(gòu)方面，2010年政府占26%，投保單位占36%(包括政府為雇主投保的8%)，參保人占38%。［13]

臺灣地區(qū)的門診服務(wù)實行固定付費制度。參保人員到牙醫(yī)、中醫(yī)門診就診的，其自負(fù)費用不分醫(yī)療機構(gòu)層級一律為新臺幣50元(約合人民幣10.6元);西醫(yī)門診的自負(fù)費用隨著醫(yī)療機構(gòu)層級的提高而增加;若未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，自負(fù)費用水平會在原來基礎(chǔ)上再作提高(表 3)。［13]

表3 2009年我國臺灣地區(qū)全民健保參保人員門診基本自負(fù)費用標(biāo)準(zhǔn)(新臺幣元)

住院服務(wù)方面，個人自負(fù)費用比例根據(jù)住院天數(shù)梯度設(shè)置。為減輕參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)并鼓勵縮短住院天數(shù)，臺灣對急性病房住院30日以下、慢性病房住院180日以下者制定自負(fù)費用金額上限，由“行政院”衛(wèi)生署每年公布，2010年的自負(fù)費用最高限額為同一疾病每次住院新臺幣3萬元(約合人民幣6 390元)、全年累計住院新臺幣5萬元(約合人民幣10 650元);全民健保基金支付則無起付線和最高額度限制。同時，臺灣的全民健保還免收重大傷病、預(yù)防保健、分娩、在山地離島地區(qū)就醫(yī)及弱勢民眾的部分醫(yī)療費用。對于癌癥、慢性精神病、腎透析及先天性疾病等醫(yī)療費用非常高的疾病，如果保險人員能提供重大傷病證明，全民健保也可免除其部分費用。［14]

2 對于重點人群的保護機制及實施保障

2.1 對重點人群的保護機制

從以上國家和地區(qū)的經(jīng)驗來看，醫(yī)保制度設(shè)計對重點群體的保護主要有3個機制:

一是籌資和支付制度向老年人和低收入人群傾斜。無論是社會醫(yī)療保障制度發(fā)展較早的德國、日本，還是后來的韓國和我國臺灣地區(qū)，醫(yī)保籌資均與參保對象的收入水平掛鉤，老人和低收入人群的繳費水平較低;無論繳費高低，醫(yī)療報銷水平均相同，老人和低收入人群比一般人群更高。該制度設(shè)計在老人和年輕人、繳費者和無收入的配偶及家屬、高收入者與低收入者之間形成了轉(zhuǎn)移支付，達到互幫互濟的效果。

二是設(shè)置診次固定繳費額度或醫(yī)保自負(fù)費用封頂線。這些國家和地區(qū)均設(shè)置了醫(yī)保自負(fù)費用封頂線，而且收入越低，封頂線越低。自負(fù)封頂線占人均收入的比例低，德國的住院封頂線僅占其年人均收入的0.8%，韓國和我國臺灣地區(qū)均在10%以下，日本70歲及以上的低收入?yún)⒈Ｈ嗣吭伦载?fù)醫(yī)療費用約為其養(yǎng)老金的20%。這一舉措有效防止了居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，防范因病致貧和災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

三是加強重大疾病人群的醫(yī)療補助。對于罹患重大疾病、慢病的患者，這些國家和地區(qū)也有不同程度傾斜政策，例如韓國降低了重大疾病患者醫(yī)保自負(fù)比例，臺灣采取直接減免的措施。

在上述保護機制下，家庭不會出現(xiàn)由于嚴(yán)重疾病需要高額醫(yī)療費而無法醫(yī)治的情況，同時大大降低了因病致貧和災(zāi)難性衛(wèi)生支出。［15]根據(jù)2011年衛(wèi)生費用核算結(jié)果［16]，德國和日本個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例分別為12%和16%，而我國為35%。

2.2 實施前提與保障措施

這些國家和地區(qū)的制度體系設(shè)置與收入密切相關(guān)，相對準(zhǔn)確的收入記錄是這些機制運轉(zhuǎn)的社會基礎(chǔ)。無論是保費的繳納，還是醫(yī)保支付比例、自負(fù)封頂線、醫(yī)療救助的發(fā)放，都與參保人的收入水平掛鉤。這些國家和地區(qū)的稅收制度、收入登記系統(tǒng)相對我國更為完善，因而，醫(yī)保制度中有關(guān)傾斜政策能夠按照設(shè)計的初衷落實到每一個居民。

在“高福利”政策下特別需要防范道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)浪費，否則醫(yī)保基金難以持續(xù)發(fā)展。醫(yī)保精算制度、醫(yī)保費用的審查制度為醫(yī)?；鹗罩胶馓峁┝吮Ｕ?。醫(yī)保精算制度使醫(yī)?；鹆砍鰹槿?，在醫(yī)保資金籌集時，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)、疾病譜等因素測算可能花費的醫(yī)療費用，居民正常利用醫(yī)療服務(wù)時不會使醫(yī)保崩盤。例如，德國的醫(yī)?；鸷硕ㄒ蛩匕挲g結(jié)構(gòu)、健康狀況、疾病構(gòu)成等，臺灣地區(qū)考慮的因素包括人口結(jié)構(gòu)改變率、醫(yī)療服務(wù)成本改變率、納保人口的預(yù)估增長率等。［13]近年來，由于人口老齡化程度提高和高新醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療保險費用不斷上漲。德國和日本均采取提高醫(yī)保繳費比例、提高工薪階層自負(fù)費用比例等措施來應(yīng)對，但對低收入和老年人的保障水平不變。［15，17]

醫(yī)保審查制度是醫(yī)療基金使用合理的保障，使真正需要的人群得到幫助。醫(yī)保自負(fù)封頂線的設(shè)置，如果醫(yī)療費用不能合理使用，將造成極大浪費。日本、韓國均成立了獨立的醫(yī)療費用審查機構(gòu)，審核成員由保險機構(gòu)、醫(yī)生、患者等多方代表組成，審查各醫(yī)療機構(gòu)、各年齡階段、各病種的費用情況。［11，18]臺灣地區(qū)醫(yī)療費用審查由健保局承擔(dān)，除一般費用審查之外，還抽樣進行專業(yè)審查，如疾病診斷是否正確、檢驗和檢查是否必要，治療和手術(shù)與診斷病情是否一致，用藥的種類和劑量是否符合規(guī)定等。［13]

3 對完善我國醫(yī)保制度的啟示

與上述國家和地區(qū)相比，我國醫(yī)保制度設(shè)計在保護重點人群利益方面存在一些問題。首先，醫(yī)保統(tǒng)籌層次水平較低，總體上高收入人群的籌資和報銷水平高于低收入人群。截至2011年底，我國參加三項基本醫(yī)療保險的人數(shù)超13億，覆蓋率達到95%以上［19];但我國醫(yī)保的統(tǒng)籌層次還未達到省級水平，有的地區(qū)甚至是區(qū)縣統(tǒng)籌，導(dǎo)致經(jīng)濟水平較高、職業(yè)較為穩(wěn)定的人群保障水平更高，而部分特別困難人群可能被排除在保險體系之外。例如，新農(nóng)合實行農(nóng)民自愿參合原則，部分缺乏繳費能力的農(nóng)民，就被排斥在體制之外而享受不到財政醫(yī)療補貼。［20]

其次，我國在醫(yī)保支付制度普遍設(shè)置醫(yī)保支付封頂線而不是自負(fù)封頂線，這一機制保護的是醫(yī)保收支平衡的風(fēng)險，而不是患者疾病的風(fēng)險。如上海市城保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為28萬元，新農(nóng)合的支付上限為農(nóng)民人均純收入水平的6倍;合肥市居保最高報銷80%，封頂線為16萬元;西安市城保、居保和新農(nóng)合住院費用最高支付限額分別為40萬元、14萬元、15萬元。這一制度造成的后果是低收入人群、罹患重大疾病的人群仍然看不起病，其應(yīng)當(dāng)享受的公共衛(wèi)生資源被其他人群所利用。

再次，衛(wèi)生費用自付比例是發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出不可忽視的影響因素之一。通常來說，在其他因素不變的情況下，個人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用比重較高的國家，其居民更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。［21]如果國家在醫(yī)保制度設(shè)計上更多的依賴預(yù)付機制，取代自付方式，將會減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，進而減少因病致貧的發(fā)生。［22]在我國，農(nóng)村居民由于收入低，疾病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對較重，更容易發(fā)生因病致貧;而由于新農(nóng)合保障程度有限，農(nóng)民參合后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率總體上改善不明顯。［22]切實改善衛(wèi)生籌資的公平性，保障低收入人群的利益，仍需完善醫(yī)保風(fēng)險保護制度，降低重點人群的自付比例。

上述國家和地區(qū)的社會經(jīng)濟條件雖與我國有差異，但其經(jīng)驗仍可借鑒:一是逐步提高醫(yī)保的統(tǒng)籌水平，縮小不同人群間保障水平的差異。醫(yī)保保費的繳納與收入水平掛鉤，但醫(yī)保支付應(yīng)對經(jīng)濟水平較低人群、老年人群實行更高的支付比例，而不是更低。二是對一定收入以下人群設(shè)置自負(fù)封頂線。我國收入登記制度還不夠完善，根據(jù)收入水平設(shè)置自負(fù)封頂線制度還需一段時間。建議各省(市、自治區(qū))根據(jù)其經(jīng)濟發(fā)展水平，劃定自負(fù)封頂線的水平及收入水平線，經(jīng)審查后直接支付封頂線以上的醫(yī)療費用。而且實施之初保障范圍應(yīng)限于基本醫(yī)療服務(wù)，防止醫(yī)?；痣y以持續(xù)。對于重大疾病、特殊困難人群再予以一定的醫(yī)保救助或減免措施。三是完善醫(yī)?；鸸芾碇贫龋訌娋?xì)化管理。逐步走向醫(yī)保精算，根據(jù)發(fā)展程度、人口社會學(xué)特征、往年醫(yī)療費用水平等因素測算出預(yù)期醫(yī)療費用總額;加強醫(yī)療費用審查，控制不合理的醫(yī)療服務(wù)利用，使醫(yī)保平穩(wěn)、健康發(fā)展。

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