我國醫(yī)改以來社會辦醫(yī)的進(jìn)展與挑戰(zhàn)

黃二丹 王書平

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

中共中央、國務(wù)院在2009年—2011年正式發(fā)布的相關(guān)文件中提出，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院，加快形成多元化辦醫(yī)格局，這給社會舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。醫(yī)改三年以來社會辦醫(yī)進(jìn)展如何，資源量、服務(wù)量以及業(yè)務(wù)收入等占比是否有所提高，發(fā)展過程中遇到哪些問題，需要進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測和分析。通過檢索醫(yī)改以來(2009—2013年)與社會辦醫(yī)相關(guān)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)者集中探討了公立醫(yī)院的功能定位和社會辦醫(yī)的意義，這些研究大多認(rèn)為多元化辦醫(yī)有利于我國醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，社會辦醫(yī)引入市場競爭機(jī)制促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率、控制成本[1-2]，也有研究利于滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求[3]。也有從實際操作的角度對轄區(qū)社會辦醫(yī)情況進(jìn)行了政策分析和探討，分析了現(xiàn)有政策中存在的障礙，并提出了政策建議。[4-7]這些研究從不同層面展示了醫(yī)改以來我國社會辦醫(yī)政策進(jìn)展及其實施現(xiàn)狀，但對我國社會辦醫(yī)現(xiàn)狀與趨勢分析不夠系統(tǒng)，本文試圖從全國層面統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析入手，反映社會辦醫(yī)進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

主要數(shù)據(jù)來源《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(2007—2012年)、全國衛(wèi)生財務(wù)年報資料(2007—2011年)，部分服務(wù)量和業(yè)務(wù)收支數(shù)據(jù)從衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心提取。

1.2 概念界定

我國現(xiàn)有法律法規(guī)和相關(guān)政策對社會辦醫(yī)沒有進(jìn)行清晰界定。國有企業(yè)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從資產(chǎn)屬性上屬于國有機(jī)構(gòu)，但這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入并非財政資金，其機(jī)構(gòu)性質(zhì)、財務(wù)管理及醫(yī)療行為與政府直接舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在較大差異，因此本文將國有企業(yè)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸入社會辦醫(yī)范疇?！吨袊l(wèi)生統(tǒng)計年鑒》按主辦單位將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為政府辦(含衛(wèi)生部門辦)、社會辦和個人辦三類，本文中社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社會和個人舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將政府直接舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，由于鼓勵社會辦醫(yī)政策重點是鼓勵社會力量舉辦醫(yī)院，因此本文只分析社會辦醫(yī)院的數(shù)據(jù)，醫(yī)院的概念界定與《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》一致。

1.3 分析方法

將數(shù)據(jù)錄入EXCEL，對比分析醫(yī)改以來社會辦醫(yī)院的資源總量與結(jié)構(gòu)、門診和住院服務(wù)量以及業(yè)務(wù)收支結(jié)余情況。通過與社會辦醫(yī)院(主要為民營醫(yī)院)和公立醫(yī)院管理者以及相應(yīng)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，梳理政策文件，分析其內(nèi)在原因。

2 結(jié)果

截至2011年底，全國共有社會辦醫(yī)院12 400家，占全國醫(yī)院總數(shù)的56.42%，實有床位825 884張，占全國醫(yī)院床位數(shù)量的12.45%，衛(wèi)生技術(shù)人員762 046人，占全國醫(yī)院衛(wèi)生人員總數(shù)的21.37%。社會舉辦醫(yī)院總診療人次和入院人數(shù)分別占全國醫(yī)院總診療人次和入院人數(shù)的16.37%和15.88%。

2.1社會辦醫(yī)院資源占比變化情況

表1 2007—2011年社會辦醫(yī)院占比情況(%)

從病床數(shù)上看，社會辦醫(yī)院的床位數(shù)占比增長了近4%，其中，社會辦綜合醫(yī)院從2007年的7.43%增至2011年的11.31%，社會辦?？漆t(yī)院從17.01%增至23.42%(表2)。

表2 2007—2011年社會辦醫(yī)院床位數(shù)占比情況(%)

雖然社會辦醫(yī)從機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)上呈現(xiàn)增長趨勢，其中病床數(shù)占比增加了接近4%，但從職工人數(shù)上看，社會辦醫(yī)院的衛(wèi)生人員基本維持不變，醫(yī)生人數(shù)占比略微下降，從2007年的6.54%下降至2011年的6.08%；護(hù)士人數(shù)略有增加，從2007年的6.23%增至2011年的6.91%(表3)。

表3 2007—2011年社會辦醫(yī)院人員占比情況(%)

從資產(chǎn)總額上看，2007年以來，社會辦醫(yī)院資產(chǎn)總量從2007年的1 708.31億元增至2011年的2 694.43億元，年均增長14.43%，但仍低于同期公立醫(yī)院總資產(chǎn)的年均增長幅度(22.09%)，社會辦醫(yī)院資產(chǎn)占我國醫(yī)院總資產(chǎn)比例從2007年的15.05%下降至2011年的12.92%(表4)。

表4 2007—2011年公立和社會辦醫(yī)院的資產(chǎn)情況

2.2 服務(wù)量變化情況

社會辦醫(yī)院診療人次增加但占比下降。社會辦醫(yī)院診療人次從2007年的2.95億人次增至2011年的3.70億人次，年均增幅為6.36%。但同一時期公立醫(yī)院診療人次年均增幅達(dá)到10.16%；社會辦醫(yī)院診療人次占比有所下降，從2007年的18.00%降至2011年的16.37%(表5)。

表5 2007—2011年公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)院的總診療人次情況

社會辦醫(yī)院住院人數(shù)增幅與公立醫(yī)院基本一致。從表6中可以看出，2007—2011年社會辦醫(yī)院出院人數(shù)從982.6萬人增至1 707.4萬人，年均增長18.44%，略高于同期公立醫(yī)院出院人數(shù)年均增長幅度(16.09%)；社會辦醫(yī)院的出院人數(shù)占醫(yī)院總出院人數(shù)比例從2007年的15.15%增長至2011年的15.88%。

表6 2007—2011年公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)院入院人數(shù)情況

2.3 業(yè)務(wù)收支情況

隨著社會辦醫(yī)院的資源和服務(wù)量占比增加，其業(yè)務(wù)收入所占比例先增后降，總體略有增長。社會辦醫(yī)院業(yè)務(wù)收入占比從2007年的13.83%增至2008年的17.28%，2009年相對平穩(wěn)，2010年降至14.01%，2011年比例基本與2010年持平(表7)。

表7 2007—2011年公立和社會辦醫(yī)院的收入情況

表8顯示了2004年以來公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)院收支結(jié)余率的變化情況?？梢姽⑨t(yī)院的收支結(jié)余率大體維持在3%～5%之間，相對穩(wěn)定，而社會辦醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況極不穩(wěn)定，2005年虧損面達(dá)到1.37%，而2008年又迅速變成結(jié)余7.81%，這種劇烈震蕩顯示社會辦醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行受政策影響更大，總體來看，社會辦醫(yī)院2008—2009年經(jīng)營狀況良好。

近年來，炎癥在NAFLD疾病進(jìn)展中的作用越來越受到重視，對其機(jī)制的研究也越來越多。依賴于NLRPs炎癥小體激活的細(xì)胞焦亡也是這些年的研究熱點，其引起的炎癥應(yīng)答也被認(rèn)為是疾病進(jìn)展的推動者。各類NLRPs影響NAFLD疾病進(jìn)展的不同的分子機(jī)制還需我們進(jìn)一步的探究。

表8 2004—2011年公立和社會辦醫(yī)院年度結(jié)余率變化情況(%)

3 討論

綜上所述，醫(yī)改以來社會辦醫(yī)從機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、業(yè)務(wù)量等角度均有所發(fā)展。雖然社會辦醫(yī)院在某些領(lǐng)域(如口腔、眼科、整形美容等專科)有所發(fā)展，但從整體看還未形成規(guī)模，難以與公立醫(yī)院形成有效競爭。

3.1 社會辦醫(yī)院比重的增長難以達(dá)標(biāo)

《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出要適度降低公立醫(yī)院的比重，到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%左右。從床位數(shù)看，2011年我國社會辦醫(yī)院的床位數(shù)占比僅為12.45%，雖然醫(yī)改以來一直平穩(wěn)增長，但要達(dá)到2015年總體超過20%的目標(biāo)具有一定困難；從服務(wù)量來看，2011年社會辦醫(yī)院診療人次占醫(yī)院總診療人次比例為16.37%，醫(yī)改以來一直處于下降趨勢，社會辦醫(yī)院的入院人數(shù)占比雖然保持平穩(wěn)，但2011年僅為15.88%，與“十二五”的目標(biāo)依然有較大差距。因此，雖然醫(yī)改提出了一系列鼓勵社會辦醫(yī)的政策，并明確了2015年的床位和服務(wù)量占比目標(biāo)，但社會辦醫(yī)院的發(fā)展受益十分有限，在現(xiàn)有政策沒有重大轉(zhuǎn)變的情況下，很難達(dá)到“十二五”規(guī)劃的既定目標(biāo)。

3.2 社會辦醫(yī)中醫(yī)務(wù)人員缺乏

人才缺乏是困擾社會資本舉辦醫(yī)院發(fā)展的首要問題，上述數(shù)據(jù)顯示社會辦醫(yī)院的職工總數(shù)占比已經(jīng)達(dá)到21.37%，但社會辦醫(yī)院雇傭的醫(yī)護(hù)人員占醫(yī)院總數(shù)的比例僅為6%(醫(yī)師為6.08%，護(hù)士為6.91%)，這一方面提示社會辦醫(yī)院從節(jié)約成本的角度考慮，較多地使用輔助人員來提高衛(wèi)生技術(shù)人員的工作效率，但另一方面社會辦醫(yī)院用6%的醫(yī)護(hù)人員管理12.45%的病床，完成15%以上的醫(yī)療服務(wù)，也反映出社會辦醫(yī)院的專業(yè)人員短缺問題。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2007年以來雖然社會辦醫(yī)院的業(yè)務(wù)量占比有所增加，但各類人員的雇傭比例沒有相應(yīng)變化，這與訪談中了解到的情況一致，人才問題已經(jīng)成為社會辦醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。從社會辦醫(yī)院自身看，這些機(jī)構(gòu)普遍缺乏自主培養(yǎng)人才的動力和實力，雇傭的衛(wèi)生技術(shù)人員多為“一老一小”，或為公立醫(yī)院的退休人員，或為新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生，人員流動性較大。醫(yī)改以來公立醫(yī)院規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)張，并進(jìn)行了事業(yè)單位績效工資改革，對醫(yī)務(wù)人員的吸引力有所增強(qiáng)，部分醫(yī)務(wù)人員甚至回流到公立醫(yī)院，社會辦醫(yī)院招人更為困難，人才緊缺問題雪上加霜。

3.3 醫(yī)改政策對公私醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境不平等

公立與社會辦醫(yī)院結(jié)余率變化的分析數(shù)據(jù)顯示社會辦醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況受政策影響較大，事實上醫(yī)改以來針對公立醫(yī)院的改革政策并未考慮社會辦醫(yī)院的運(yùn)營狀況。例如取消藥品加成政策，我國中部和西部地區(qū)往往采取增加對公立醫(yī)院財政投入的方式，但訪談中了解到大部分省市對社會辦醫(yī)院卻沒有相應(yīng)的補(bǔ)償辦法，導(dǎo)致公私立醫(yī)院之間的競爭力對比發(fā)生轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院由于有財政投入對收支結(jié)余的政策影響因素進(jìn)行調(diào)節(jié)，運(yùn)行情況總體平穩(wěn)；社會辦醫(yī)院不得不直接面對衛(wèi)生政策的沖擊，公私立醫(yī)院之間很難形成公平競爭。此外還存在非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院的稅收待遇不平等問題。訪談中社會辦醫(yī)院院長普遍反映，在醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)方面，社會辦醫(yī)院面臨準(zhǔn)入難和進(jìn)入后起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例低于公立醫(yī)院的問題。調(diào)研還發(fā)現(xiàn)雖然社會辦營利性醫(yī)院可以自主定價，但由于社會辦醫(yī)院受服務(wù)人群和醫(yī)保等限制，多數(shù)醫(yī)院執(zhí)行政府指導(dǎo)價格，難以從自主定價中受益。[8]

4 建議

4.1 明確社會辦醫(yī)院的定位及發(fā)展方向

正確的價值和市場定位是社會辦醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。社會辦醫(yī)院必須立足長遠(yuǎn)，樹立?？铺厣蛢?yōu)質(zhì)品牌，才能在市場競爭中取勝。[9]社會辦醫(yī)院經(jīng)營策略的選擇必須考慮自身規(guī)模、經(jīng)營范圍和目標(biāo)人群等因素，實行差異化市場定位。[10]新醫(yī)改下社會辦醫(yī)院建議發(fā)展方向是突出特色，打造“?？啤逼放?；連鎖經(jīng)營，形成規(guī)模效應(yīng)；發(fā)展個性化和高端特需醫(yī)療服務(wù)；大力發(fā)展康復(fù)護(hù)理等勞動更為密集的醫(yī)療領(lǐng)域。

4.2 改革衛(wèi)生人力管理政策

以推動人才自由流動為目標(biāo)，積極推動各項相關(guān)政策的創(chuàng)新和突破。允許社會舉辦醫(yī)院在科研立項、人才引進(jìn)、技術(shù)職稱評定及工齡計算、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)組織和學(xué)術(shù)活動、政策知情等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇。

大力推進(jìn)注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)更多的醫(yī)務(wù)人員到社會舉辦醫(yī)院服務(wù)。鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在公立和社會舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流動。取消醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)必須取得第一執(zhí)業(yè)地點同意的規(guī)定。允許部分公立醫(yī)院人員到社會舉辦醫(yī)院工作，將來還可以回到原單位工作，并恢復(fù)事業(yè)單位身份。

健全醫(yī)務(wù)人員基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險等社會保障政策，完善公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員自由流動后其事業(yè)單位身份的保留或解除事業(yè)單位身份后的社會保障等相關(guān)政策。

4.3 調(diào)整社會辦醫(yī)院的進(jìn)入和退出機(jī)制

4.3.1 完善和落實用地政策

將社會舉辦醫(yī)院用地納入城鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃和年度用地規(guī)劃，合理安排用地需求。非營利民營醫(yī)院享受與公立醫(yī)院相同的土地使用政策，可以按劃撥方式提供土地使用權(quán)，也可以按協(xié)議出讓或租賃的方式取得用地。營利性民營醫(yī)院建設(shè)用地，實行有償使用，經(jīng)國土等有關(guān)部門審核符合條件的，按衛(wèi)生建設(shè)用途供地。

4.3.2 完善與落實融資政策

對符合條件的社會舉辦醫(yī)院給予建設(shè)資金支持。社會舉辦康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)和民族醫(yī)等非營利性醫(yī)院或在醫(yī)療資源薄弱地區(qū)舉辦非營利醫(yī)院，可按規(guī)定申請政府投資，支持社會舉辦醫(yī)院以股權(quán)融資、項目融資、抵押貸款等方式籌集建設(shè)發(fā)展資金。社會舉辦醫(yī)院可以享受政府以投資補(bǔ)助、貸款貼息和以獎代補(bǔ)等方式的支持。[11]

4.3.3 完善變更經(jīng)營性質(zhì)及退出政策

社會舉辦非營利性醫(yī)院原則上不得轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)院，確需轉(zhuǎn)變的，應(yīng)注銷后進(jìn)行清算，再重新申辦，并根據(jù)其經(jīng)營性質(zhì)經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并依法辦理相關(guān)手續(xù)；社會舉辦營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)換為非營利性醫(yī)院，可提出申請依法辦理變更手續(xù)。對營利性醫(yī)院用于自身醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展建設(shè)方面的再投資免征企業(yè)所得稅。

4.4 在補(bǔ)償機(jī)制方面真正實現(xiàn)一視同仁

4.4.1 調(diào)整和完善價格和稅收政策

社會舉辦醫(yī)院按國家規(guī)定，其用電、用水、用氣、用熱與公立機(jī)構(gòu)同價，其提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品執(zhí)行政府規(guī)定的相關(guān)價格政策。我國應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗免征營利性醫(yī)院營業(yè)稅及其附加所得稅。對于所得稅，實行退稅優(yōu)惠政策。[11]建議增加社會辦醫(yī)院免稅期時間為5～8年。社會舉辦醫(yī)院與公立醫(yī)院在醫(yī)保定點審批和管理上一視同仁。

4.4.2 對公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)實行政府采購

通過政府購買服務(wù)機(jī)制營造公平地位。創(chuàng)新公共衛(wèi)生管理服務(wù)模式，打破社會辦醫(yī)院進(jìn)入公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的限制，明確向符合標(biāo)準(zhǔn)的社會辦醫(yī)院購買公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)民營、公立醫(yī)院的服務(wù)提升和增加對社會辦醫(yī)院的間接補(bǔ)償力度。各地實施醫(yī)改措施時，對實行藥品零差率等政策的社會辦醫(yī)院，應(yīng)給予相應(yīng)的補(bǔ)助，為社會辦醫(yī)院發(fā)展?fàn)I造平等競爭的環(huán)境。

4.5 加強(qiáng)服務(wù)與監(jiān)管，促進(jìn)社會舉辦醫(yī)院健康發(fā)展

加強(qiáng)和改善政府服務(wù)。各地在制定本地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃和其他醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃時，要盡早明確社會辦醫(yī)能夠進(jìn)入的區(qū)域以及舉辦醫(yī)院的類別、專業(yè)和規(guī)模等。逐步完善各種性質(zhì)的政策咨詢服務(wù)、管理技能培訓(xùn)和信用評估平臺，為社會辦醫(yī)院提供公共性服務(wù)；其次，在規(guī)范社會辦醫(yī)院財務(wù)會計管理及其拓寬服務(wù)內(nèi)涵等方面予以引導(dǎo)。

加強(qiáng)政府監(jiān)管。一是通過制定相互制衡的管辦分離制度，加強(qiáng)衛(wèi)生部門對社會辦醫(yī)院的監(jiān)管職能。二是借助行業(yè)協(xié)會、醫(yī)生協(xié)會、保險公司等多方力量進(jìn)行社會自律性監(jiān)管。三是通過搭建有效監(jiān)管平臺，積極鼓勵和引導(dǎo)社會辦醫(yī)院發(fā)展。

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