民營醫(yī)院發(fā)展的現狀與問題：以廣東省東莞市為例

肖俊輝 楊云濱 陳 琴 劉瑞明 陳怡君

廣東醫(yī)學院衛(wèi)生法規(guī)與政策研究所 廣東東莞 523808

2009年中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進非公立醫(yī)療機構發(fā)展，形成投資主體多元化，投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。2010年10月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門《進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見》指出堅持公立醫(yī)療機構為主導，非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展，形成多元化辦醫(yī)格局，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本原則和方向。隨后部分省市出臺了鼓勵社會資本辦醫(yī)的措施，如湖北、河北在2011年出臺了相關政策。2012年3月，國務院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確提出：到2015年，非公立醫(yī)療機構床位數和服務量達到總量的20%。2012年4月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體改革2012年主要工作安排》要求各地要盡快出臺鼓勵社會資本舉辦發(fā)展醫(yī)療機構的實施細則。北京和上海分別于2012年8月和2013年3月發(fā)布了進一步鼓勵社會辦醫(yī)的政策，全國其它各地區(qū)的相關政策也將陸續(xù)出臺。這其中最突出的是昆明市，其早在2008年就提出了“到2012年民營醫(yī)療機構資產占全市總資產70%以上”的目標。[1]促進民營醫(yī)院發(fā)展是我國新醫(yī)改的重要內容，也是目前醫(yī)改的重要工作。

東莞市是廣東省醫(yī)療改革試驗點，也是全國民營醫(yī)院管理培訓基地，是全國建筑規(guī)模最大的民營醫(yī)院所在地。東莞市民營資本進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的時間與進度、數量、質量與規(guī)模均高于廣東省平均水平。2011年東莞市康華醫(yī)院成為全國第一所通過三級甲等醫(yī)院評審的民營醫(yī)院[2]，緊隨其后東華醫(yī)院也通過三級甲等評審，從而使東莞市民營醫(yī)院的發(fā)展為業(yè)界所矚目?，F階段，東莞市形成了以公有制為主體、多種所有制并存，共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局，其民營醫(yī)院日益成熟和壯大，民營醫(yī)院的床位數和服務量在2011年就達到地區(qū)總量的20%以上。因此，分析東莞市民營醫(yī)院發(fā)展的經驗與教訓對廣東省及全國都具有借鑒意義。在文獻研究的基礎上，對東莞市民營醫(yī)院進行廣泛的實地調查并對醫(yī)院管理人員、職工進行訪談和工作滿意度問卷調查。

1 東莞市民營醫(yī)院發(fā)展政策

1.1 合理規(guī)劃設置

東莞市在規(guī)劃設置民營醫(yī)院時，既避免民營醫(yī)療機構與公立醫(yī)院機構之間出現惡性競爭，又結合東莞市制造業(yè)較發(fā)達、育齡人口較多、人民生活水平較高，以及毗鄰港、澳、臺，企業(yè)眾多等特點，重點突出?？铺厣?。目前已批準設置的民營醫(yī)院中，有40%是以骨傷、手外科、婦產、口腔等?？铺厣諡橹鞯尼t(yī)院。

1.2 從籌建到運營嚴格管理

民營醫(yī)院的準入標準和公立醫(yī)院一樣，審批需要符合三項原則：東莞市整體規(guī)劃、國家有關政策、醫(yī)院準入政策。民營醫(yī)療機構融資渠道是否暢通，能否提供先進醫(yī)療技術和優(yōu)質服務也是審核的重要方面。運營的民營醫(yī)院也受到嚴格的監(jiān)督管理。東莞市衛(wèi)生局定期對民營醫(yī)院進行醫(yī)療質量、藥事管理、院內感染控制和診療服務收費等方面的監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)督、工商管理、社會保障等部門對民營醫(yī)院的檢查也形成制度化。

1.3 對民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等對待

在符合《醫(yī)療機構管理條例》等醫(yī)療機構管理政策法規(guī)和東莞市區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的前提下，鼓勵、支持民營企業(yè)和個人投資辦醫(yī)，保證民營醫(yī)療機構在科研立項、技術準入、職稱評定、培訓考試、醫(yī)保定點等方面與政府舉辦的醫(yī)療機構享受同等待遇，如東華醫(yī)院是東莞市第一批醫(yī)保定點單位之一；促進民營醫(yī)療機構在醫(yī)、教、研等領域與公立醫(yī)院協同發(fā)展，如對于民營醫(yī)院引進的博士與公立醫(yī)院一樣解決戶口、給予安家補貼及博士津貼等。

此外，東莞市有關部門切實落實國家和省政府鼓勵和支持民營醫(yī)院發(fā)展的政策，如東莞市積極支持民營醫(yī)院成立東莞市醫(yī)院協會民營醫(yī)院分會，以增強民營醫(yī)院凝聚力和行業(yè)自律管理；同意符合條件的東莞廣濟醫(yī)院和東莞光華醫(yī)院轉為非營利性醫(yī)療機構等。

2 東莞民營醫(yī)院發(fā)展現狀

2.1 東莞市民營醫(yī)院在廣東省民營醫(yī)院中的地位

東莞處于珠三角地區(qū)的中心地帶，地處兩個副省級城市廣州和深圳之間，其地區(qū)生產總值只有廣州和深圳的1/4左右，人口數量分別是這兩個城市的65%和80%左右，但在民營醫(yī)院發(fā)展方面，東莞市一些重要的指標居于三者之首，其發(fā)展走在全省前列(表1)。

東莞市民營醫(yī)院數量不多，但床位數以5 753張居三地之首，在民營醫(yī)院萬元以上設備配置、從業(yè)衛(wèi)生技術人員、醫(yī)院房屋使用面積和入院人次數四個方面，東莞市均居第一位(表1)。由此可見，東莞市民營醫(yī)院的特點是醫(yī)院規(guī)模大、衛(wèi)生服務人員多、業(yè)務量大。

表1 2011年東莞、廣州、深圳民營醫(yī)院主要指標比較

數據來源：廣東省衛(wèi)生廳《2011廣東省衛(wèi)生統計年鑒》

2.2 民營醫(yī)院在東莞醫(yī)療服務市場中的地位與作用

首先從數量和規(guī)模上看，至2011年9月，東莞市有民營醫(yī)院30家，占各類醫(yī)院總數的40.5%，略高于廣東省(32.3%)和全國(38.4%)的平均水平。從規(guī)模上看，民營醫(yī)院占有床位5 850張，占東莞市醫(yī)院總床位數25.5%，高出廣東省(12.0%)和全國(12.5%)平均水平一倍多，也大大高于廣東省政府2009年在《關于加快廣東省民營醫(yī)療機構發(fā)展的意見》中提出的“力爭用3年左右的時間，使民營醫(yī)療機構實際床位、門診服務量均達到全省總量的15%左右”的目標(表2)。[3-4]

其次，從服務量來看，民營醫(yī)院門急診診療人次為341.4萬，占東莞醫(yī)院門急診總診療人次的13.6%。民營醫(yī)院住院人次為12.3萬，在住院總人次中的比重大大超出了廣東省提出的15%的目標。從健康體檢人次看，民營醫(yī)院占31.9%，高于住院量在市場中所占比例。

第三，從技術力量方面來看，其表現為硬技術和軟技術，硬技術是指醫(yī)療設備的數量和水平，軟技術是指衛(wèi)生技術人員。東莞地區(qū)醫(yī)院萬元以上設備總價值為326 685萬元，其中公立醫(yī)院占75.1%，民營醫(yī)院占23.8%。東莞地區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生技術人員共29 299人，其中公立醫(yī)院占75.7%，民營醫(yī)院占22.9%。

因此，東莞民營醫(yī)院已經擁有與其技術力量相當的服務能力，占據東莞醫(yī)療服務市場的1/5強，是東莞醫(yī)療服務市場不可缺少的重要組成部分。東莞市已經有一批環(huán)境好、技術力量強、知名度高和口碑好的民營醫(yī)院，它們在東莞醫(yī)療服務市場中發(fā)揮的作用日益突出。

3 東莞市民營醫(yī)院發(fā)展中存在的問題

3.1 政府行業(yè)規(guī)劃和管理一定程度上不利于民營醫(yī)院發(fā)展

《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見》明確指出調整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本，但東莞市近年公立醫(yī)院床位數增長迅速。如2011年，東莞市醫(yī)院床位總量增長14.7%，其中公立醫(yī)院增長17.6%，床位數增加100張以上的公立醫(yī)院有10所，而民營醫(yī)院僅增長8.5%[5]，除了部分公立醫(yī)院搬遷新院外，政府有意識擴大公立醫(yī)院規(guī)模也是一個重要原因。公立醫(yī)院大規(guī)模擴張，加上近年來政府強化基層衛(wèi)生服務機構建設，使得民營醫(yī)院現有發(fā)展空間受到擠壓，其未來的發(fā)展受到限制。鎮(zhèn)級公立醫(yī)院對鎮(zhèn)區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務指導對民營醫(yī)院的業(yè)務量有一定影響。由于鎮(zhèn)醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務部門的控制，使得絕大部分社區(qū)醫(yī)生把需要轉診的病人轉到鎮(zhèn)醫(yī)院，而不是就近轉診。這種情況嚴重影響到民營醫(yī)院住院病人的數量。據常平鎮(zhèn)某民營醫(yī)院介紹，該鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務部門一年有1.6萬～1.7萬人轉診到鎮(zhèn)里的醫(yī)院，但僅有600～700人轉診到該民營醫(yī)院，其他都轉往常平鎮(zhèn)醫(yī)院。

3.2 民營醫(yī)院人才結構不合理，員工流動率高

首先，民營醫(yī)院人才結構不合理。據調查，東莞大部分中小型民營醫(yī)院高職稱的醫(yī)護人員主要來自于各公立醫(yī)院和企業(yè)、部隊醫(yī)院退休、內退人員，其余多數是剛從醫(yī)學院校畢業(yè)的年輕醫(yī)務人員，中青年技術骨干很少。醫(yī)務人員學歷以大專為主。

其次，人才流動頻繁。由于公立醫(yī)院的特殊壟斷地位和其待遇福利等優(yōu)勢因素，民營醫(yī)院在與其競爭的過程中缺乏留住和吸引人才的有效手段，短期內無法形成培養(yǎng)人才的機制，人才儲備困難。東莞民營醫(yī)院人員流動性非常大，高層管理者也變動頻繁。調查中發(fā)現，某中型民營醫(yī)院的內科住院部由5名醫(yī)生流失至只有1名醫(yī)生；康華醫(yī)院2011年7月員工離職率為2.3%，且在6年內，就已經更換了3名院長。

表2 2011年1—9月東莞市公立醫(yī)院與民營醫(yī)院主要指標比較

數據來源： 東莞市衛(wèi)生統計信息中心，2011年1—9月東莞市醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)醫(yī)療服務簡報。

最后，民營醫(yī)院的資源政策對年輕醫(yī)技人員關注不夠，再加上年輕人才流動性較大，難以培養(yǎng)成中青年技術骨干、形成人才梯隊。此外，由于我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定每位醫(yī)生只能在一個單位注冊，多點執(zhí)業(yè)政策進展緩慢，東莞民營醫(yī)院很難招聘到在職的資深醫(yī)生。這些與民營醫(yī)院迫切需要擴充實力的發(fā)展趨勢不相適應。

3.3 中小型民營醫(yī)院管理不規(guī)范

相對于公立醫(yī)院僵化的官僚管理體制，民營醫(yī)院的管理機制相對靈活。但是民營醫(yī)院，特別是在中小型民營醫(yī)院與我國大多數私營企業(yè)一樣，存在家族式管理問題。東莞市大多數的中小型民營醫(yī)院沒有規(guī)范的管理制度，醫(yī)院主要管理部門領導多由醫(yī)院投資者家庭成員或親屬擔任，管理人員也大多以同鄉(xiāng)為主，這也是民營醫(yī)院人才流動快的重要原因。醫(yī)院缺乏嚴格的財務制度，科學的激勵制度以及培訓制度，醫(yī)院收入不向員工公開，員工難以形成對醫(yī)院的歸屬感。如長安鎮(zhèn)大多數民營醫(yī)院都是福建籍人士開辦，醫(yī)院內部沒有嚴格的管理制度。

3.4 民營醫(yī)院行業(yè)自律有待加強

部分民營醫(yī)院只顧眼前利益進行虛假廣告宣傳，降低服務質量，不僅嚴重損害了患者的健康利益，而且極大破壞了民營醫(yī)療機構的整體形象和行業(yè)信譽度。如2009年，東莞東方泌尿醫(yī)院對外宣傳材料自稱為“經東莞市衛(wèi)生局批準成立的三甲醫(yī)院”，而實際上，其作為一家以經營男科為主的民辦醫(yī)院，根本沒有資格參評“三甲醫(yī)院”。[6]而有些民營醫(yī)院無視基本的職業(yè)倫理，為招攬更多的患者進行虛假承諾,如2009年，厚街虹橋醫(yī)療門診部泌尿科某醫(yī)生就曾在患者看病初期稱“2000塊錢就能治好”，但患者治療近10次后，因不滿治療效果與醫(yī)生起言語爭執(zhí)，繼而發(fā)生13刀捅死醫(yī)生隨后跳樓自殺身亡的醫(yī)療悲劇。[7]

3.5 民眾對民營醫(yī)院社會認同度不高

群眾對民營醫(yī)院的認知存在誤區(qū)。由于人們趨向于到公立醫(yī)院就醫(yī)，不少群眾對民營醫(yī)院缺乏信任。通過調查居民對公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的認知度發(fā)現，有39.8%的居民認為大多數民營醫(yī)院的誠信度不好，有5.2%的居民認為所有民營醫(yī)院的誠信度都不好。由于民營醫(yī)院起步晚、底子薄，社會對民營醫(yī)院缺乏認同感，導致多數民營醫(yī)院長期以來靠大量廣告及專科特色開拓醫(yī)療市場。少數民營醫(yī)院片面、夸大的廣告宣傳在一定程度上又加深了這種誤解，在一定程度上加深了人們對民營醫(yī)院整體的不信任，進而形成民營醫(yī)院難以像公立醫(yī)院一樣履行社會責任的誤解。

以上問題，使東莞市的民營醫(yī)院發(fā)展受到較大的制約。導致這些問題的原因可以歸結為政府政策偏頗，民營醫(yī)院自身建設問題和社會認識偏見，但在民營醫(yī)院自身問題和社會認識偏見問題的解決中，政府的作用也不容忽視。

4 促進東莞市民營醫(yī)院進一步發(fā)展的建議

4.1 政府進一步出臺促進民營醫(yī)院發(fā)展的政策措施

首先，落實調整和新增醫(yī)療資源優(yōu)先考慮社會資本。在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時充分考慮現有民營醫(yī)院的發(fā)展空間，在調整和新增醫(yī)療資源時優(yōu)先考慮民營資本，控制公立醫(yī)院規(guī)模。對于新增醫(yī)療資源的區(qū)域，積極聽取原有民營醫(yī)院的意見，讓民營醫(yī)院優(yōu)先選擇發(fā)展機會，并在金融、稅收等方面給予其必要的支持。

其次，為民營醫(yī)院發(fā)展提供更加平等的政策環(huán)境。調查中發(fā)現，東莞市政府部門宏觀政策方面對民營醫(yī)院是平等的，但在一些微觀層面需要加強。如在轉診和120急救方面上，強化就近原則，讓符合條件的民營醫(yī)院與公立醫(yī)院根據其實力適當劃分接診的服務范圍。在對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務指導上，各鎮(zhèn)區(qū)可以建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務指導委員會，讓符合業(yè)務指導條件的民營醫(yī)院加入業(yè)務指導委員會，與公立醫(yī)院一起對社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務進行指導。在稅收方面，對民營醫(yī)院來自于社保病人的收入與公立醫(yī)院一樣實行免稅政策。

第三，積極推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。東莞民營醫(yī)院尤其是中小型民營醫(yī)院缺乏高層次的醫(yī)務人員，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策可以在一定程度上幫助民營醫(yī)院解決人才匱乏問題。建議試行較寬松的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，如借鑒深圳市目前推行的允許醫(yī)師在市內多個點執(zhí)業(yè)，讓醫(yī)生擁有獨立的醫(yī)療責任險[8]，只要醫(yī)師在注冊登記的點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療事故均進行相應的賠償等政策。

4.2 針對性地加強民營醫(yī)院自身建設

首先，民營醫(yī)院應多管齊下加強人才建設，大力提供有利于實現人才自身價值的條件吸引人才，既包括剛性保障措施如工資、福利待遇，也包括提供個人發(fā)展的平臺和機會如進修學習、職稱晉升、學術發(fā)展等。如東華醫(yī)院、康華醫(yī)院積極成為高等醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院，既加強了醫(yī)院的?？瓢l(fā)展能力和學科發(fā)展，也讓醫(yī)院的高職稱醫(yī)務人員可以當碩士生導師和博士生導師，給員工提供了很好的發(fā)展平臺；民營醫(yī)院主動利用醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，充分利用人才。同時，民營醫(yī)院應該采取措施穩(wěn)定管理層，尤其是高層管理人員。

其次，中小型民營醫(yī)院加強醫(yī)院內部管理爭取成為醫(yī)保定點機構。成為醫(yī)保定點醫(yī)院有利于民營醫(yī)院接納醫(yī)保病人，拓展病人來源；同時有利于向市民展示醫(yī)院管理的規(guī)范化，提高市民對醫(yī)院的信任度。東莞市醫(yī)保定點醫(yī)療機構政策是向公立醫(yī)院和民營醫(yī)院平等開放的，中小型民營醫(yī)院(大型民營已經全部成為醫(yī)保定點機構)要通過加強內部管理和規(guī)范化經營來獲取醫(yī)保定點機構資格。

4.3 促進民營醫(yī)院加強行業(yè)自律管理

首先，政府積極引導和支持民營醫(yī)院加強行業(yè)自律管理。政府可以通過授予民營醫(yī)院行業(yè)協會參與政府行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)管理的權利，如民營醫(yī)院在醫(yī)院等級評審和技術準入、醫(yī)保定點資格等事項的申請需經民營醫(yī)院行業(yè)協會推薦，政府相關部門優(yōu)先處理行業(yè)協會反映的問題和投訴，民營醫(yī)院的人大代表和政協代表由民營醫(yī)院協會推舉和選舉產生等。

其次，民營醫(yī)院行業(yè)協會要制定嚴格的行業(yè)管理規(guī)范，以行業(yè)規(guī)范來加強民營醫(yī)院自律管理，如對個別嚴重影響行業(yè)聲譽的民營醫(yī)院進行譴責，嚴重的將其從行業(yè)協會中予以開除。同時，行業(yè)協會不但要加強與政府相關管理部門的聯系與合作，通過行政的力量更一步強化協會行業(yè)管理的權威性；而且還要加強與政府部門的溝通和交流，反映民營醫(yī)院的呼聲，為民營醫(yī)院爭取正當的權利。

4.4 提升民營醫(yī)院的社會認同度

首先，民營醫(yī)院要采取多種措施和行動來提高社會認同度。要充分利用新聞媒體報道正面新聞，引起公眾關注，加深公眾對醫(yī)院的認識和了解；積極開展和參與社會公益活動，如舉辦醫(yī)療知識講座、免費咨詢、義診等活動；加大力度打擊民營醫(yī)院醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為，如堅決杜絕“紅包”，控制大處方和過度檢查等。

其次，政府有意識地營造公平、公正的輿論環(huán)境。如對于醫(yī)療行業(yè)的不良行為，如虛假廣告、非法行醫(yī)等予以嚴厲打擊，并及時向社會通報相關情況，不能對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院區(qū)別對待；對于優(yōu)秀、出色的醫(yī)院不論其籌資屬性都要公平地予以表彰和公布等。政府有關部門一方面主動向社會媒體提供醫(yī)療行業(yè)和單位的相關信息，另一方面對于社會媒體的不實報道進行追究和處理，建立公開的醫(yī)療行業(yè)信息環(huán)境，形成公平、公正的輿論環(huán)境。

[1] 孔令敏. 昆明: 鼓勵社會資本辦醫(yī)[N]. 健康報, 2009-6-10(A02).

[2] 陳楓, 歐雅琴. 康華醫(yī)院掛牌三甲[N]. 南方日報, 2011-2-24(A04).

[3] 廣東省衛(wèi)生廳. 2011廣東省衛(wèi)生統計年鑒[M]. 廣州: 花城出版社, 2012.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 2012中國衛(wèi)生統計年鑒[M]. 北京: 中國協和醫(yī)科大學出版社, 2012.

[5] 東莞市衛(wèi)生信息統計中心. 2011年1-9月醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)簡報[R]. 2011.

[6] 朱晉. 一民營醫(yī)院自封“三甲”[N]. 南方日報, 2009-08-17(C02).

[7] 黎明. 兩千元沒治好病 病人13刀捅死醫(yī)生跳樓亡[N]. 南方都市報, 2009-07-09(DA03).

[8] 羅嵇寧, 王躍龍, 鄧志毅, 等. 上海市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策現狀與對策分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(12): 26-31.