徐景藩脾胃（消化系）病診治歌括·胃疾隨詠

徐景藩 詠著

徐丹華 陸為民 解讀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

胃疾隨詠

水谷之海后天本 生生不息磨化勤 上清下濁紆曲屈 一胃三脘氣血分

飛戶吸門加幽賁 胃下肉不稱身 體陽用陰通為貴 宜降則和是本性

起居失常加勞倦 飲食不當(dāng)乃其因 情懷不暢肝失疏 傳病之所豈安寧

痞脹疼痛人各異 噫氣吞酸或嘈心 肺心肝膽俱相鄰 中老年人多兼病

脾胃氣虛宜通補 肝胃氣滯疏和珍 胃用不足養(yǎng)其陰 濕熱積滯須辨清

戊己患疾血所生 久痛入絡(luò)瘀血停 食管反流膽邪逆 下管不利胃下因

醒消解酲特色明 多藥傷胃葉氏論 螺桿細(xì)菌當(dāng)抑殺 過用苦寒中陽損

針灸外治綜合法 湯藥濯足亦效珍 炎癥潰瘍或惡變 癌前之稱宜審慎

十人九胃發(fā)病多 潛心研究濟眾生 重視攝生節(jié)酒食 未病早防?？祵?/p>

胃疾隨詠解讀

【原文】

水谷之海后天本，生生不息磨化勤；

上清下濁紆曲屈，一胃三脘氣血分。

【解讀】

《靈樞·海論》曾述 “人有四海”、“胃者水谷之海”，《玉版》謂“胃者水谷、氣血之海”，生動地描述了胃在人體的重要性。外界各種營養(yǎng)物質(zhì)如谷、肉、果、菜、水等均須經(jīng)口而入于胃，經(jīng)消化、吸收，化生精微，成為氣血津液，維持人體生命活動，故將脾胃喻為“后天之本”。

自巢元方《諸病源候論》提出“胃受谷而脾磨之”的論述后，對胃的生理功能主要著眼于“納谷”，故后人有 “胃者囲也”（囲受水谷）、“匯也”、“彙也”之說。實際上，胃既納谷，亦能磨谷，才能使食物成為食糜而下入小腸，經(jīng)進(jìn)一步消化，成為精微而由脾行之。誠如《素問·太陰陽明論》所說：“脾主為胃行其津液?！蔽傅娜鋭雍拖^程，生生不息，以維健康。

《難經(jīng)·四十二難》謂：“胃重二斤二兩，紆曲屈伸，長二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，盛谷二斗，水一斗五升”，較確切地描述了胃的形態(tài)結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)代解剖學(xué)中胃有底、體、彎、竇等分部名稱，并概述各部位生理病理的一些特點。中醫(yī)論著中也有簡要的記載，如喻嘉言（1585-1682）認(rèn)為胃分三部：“人雖一胃，而有三脘之分，上脘象天，清陽居多，下脘象地，濁陰居多，而其能升清降濁者，全賴中脘為之運用?！辈⒂诌M(jìn)一步指出：“上脘多氣，下脘多血，中脘氣血俱多。”筆者體會，上脘包括胃底部位，氣體自多，從上腹部叩診及X線檢查影像可得以證實。下脘似指胃角以下，胃竇與幽門管等處，胃酸、食糜、液質(zhì)常存，猶如“濁陰”，胃的血管分布，亦以該處較為豐富。喻氏的大致分部論述，對胃的生理病理、臨床診療均有一定參考意義。喻氏在所著《寓意草》中幾處關(guān)于胃分三部的論述，值得吾人進(jìn)一步加以研究。

【原文】

飛戶吸門加幽賁，胃下肉不稱身；

體陽用陰通為貴，宜降則和是本性。

【解讀】

人受水谷，經(jīng)口、咽而入食管、胃、腸（十二指腸、小腸、大腸），這一消化通道，在《難經(jīng)·四十四難》記述有“唇為飛門，齒為戶門，會厭為吸門，胃為賁門，太倉下口為幽門，大腸小腸會為闌門，下極為魄門”等七沖門。據(jù)楊玄操注謂：“沖者，通也、出也?！边@長長的消化通道，有七道門戶，任何一道門發(fā)生障礙，均將導(dǎo)致不同程度的疾患。胃的上口為賁門，下口為幽門，兩門一腑功能健全與否，至關(guān)重要。這些解剖名稱，沿用至今?！捌情T”取其肺與大腸相表里，肺藏魄，故將下極肛門名為“魄門”。

臟體屬陰，腑體屬陽，臟用陽，腑用陰。胃之體陽，是指胃具有溫?zé)?、運動的特性。水谷之所以能腐熟，必需胃體充足的陽氣。胃用為陰，似指所需腐熟磨化水谷的胃津。故凡胃體不足或過亢，胃用有余或虧乏，均會導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。

胃屬腑，腑宜通，六腑以通為貴，誠如葉桂《臨證指南醫(yī)案》所概述“脾宜升則健，胃以降則和”。正常的排空，至關(guān)重要，治胃病不忘和降，亦屬常法。臨床上大多數(shù)胃病患者，均有痞脹、疼痛、如堵、不饑等不同程度的胃氣失于和降的癥狀，有的還伴有噯氣多、惡心甚至嘔吐等胃氣不和而上逆的癥狀，故和降胃氣也常兼用降逆之品。即使是胃氣胃陰不足之虛證，也必須在益胃氣、養(yǎng)胃陰的同時，配用理氣和胃之劑，亦即“補中寓通”或“通補”之法。

【原文】

起居失常加勞倦，飲食不當(dāng)乃其因；

情懷不暢肝失疏，傳病之所豈安寧。

【解讀】

引起胃病的諸多病因中，既有先天稟賦之不足，也有后天失調(diào)的因素。飲食不節(jié)，包括飲食的質(zhì)、量、溫度、衛(wèi)生狀況和進(jìn)食時間不當(dāng)?shù)鹊?。情志因素如抑郁、忿怒、焦慮、憂思等。飲食因素，病損于胃，精神情志因素，易致肝氣失疏。徐師曾統(tǒng)計700例胃病患者，屬飲食因素的總計達(dá)59%，由于情志因素而發(fā)病和加重者有40%。李杲《脾胃論·脾胃勝衰論》早有“飲食不節(jié)則胃病”之說，葉桂《臨證指南醫(yī)案》也謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”。此外，如勞倦和起居失常等因素，也常兼夾致病?？梢妼?dǎo)致胃疾的病因不一，稍有不慎，即會波及，故未病重防，既病當(dāng)慎，庶得維護康健之體。

【原文】

痞脹疼痛人各異，噯氣吞酸或嘈心；

肺心肝膽俱相鄰，中老年人多兼病。

【解讀】

徐老認(rèn)為各人體質(zhì)有不同，機體神經(jīng)反應(yīng)有差異，痛閾有高低，故患者主訴胃脘或痛或脹，痞脹之輕重程度亦不等。必須四診合參，做出較客觀的診斷。一般輕、中度的痛與脹，或相兼，或交作，其病機共同之處為氣滯。如經(jīng)腹診，按之痛者為實，不痛（或喜按）者屬虛，可作為重要參考。

噯氣多，也是胃中有氣滯之癥，有的主訴噯氣頻而出聲響，或訴噯氣有異味，噯氣時胃內(nèi)容物反流至口腔，至咽部，或訴得噯則舒，噯氣不遂則胃脘脹甚。胃中氣滯，不降而上逆，這是共同的病機。有異味者，常因中有濕熱或食滯。食物反流者，賁門與食管下端約束不利，一般屬胃食管同病之征。若反流胃酸至咽則為咽酸，反流至咽而復(fù)咽下，稱為“吞酸”，反流而經(jīng)口吐出為吐酸。胃酸欲出而未至咽，留連于食管中下段則常訴嘈雜（或嘈心、燒心）。關(guān)于反酸一癥，自丹溪謂由濕熱所致，故左金丸為常用之方。方中黃連苦以清降、燥濕，配少量吳茱萸溫胃行氣，二藥苦降辛通，據(jù)證酌加他藥，已屬常法。若多酸而舌白，胃中轆轆有聲者，屬中陽不振，飲停于中，當(dāng)“溫藥和之”。勿拘泥于“酸即是熱”之說。

食管自咽至胃，《難經(jīng)集注》稱為“胃之系”?！夺t(yī)貫》所載“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”。胃食管反流性疾患的常見證候有氣郁、肝胃郁熱、胃陽不足、痰氣瘀交阻等等，當(dāng)據(jù)證治之并配以宣通降逆之品，注意潤燥相伍，升降相須。

胃居心下，部位相近，歷來有“胃心痛”、“心腹痛”等病名。咽喉為肺胃之門戶，感受外邪，經(jīng)口鼻而及于肺胃，肺主一身之氣，故臨床上肺胃同病者不少。胃亦與肝膽相鄰，膽附于肝，肝膽有病，易犯及胃，胃先有病，亦常易受肝木乘侮。故診治胃病宜四診用詳，認(rèn)真審辨，切勿草率，防止漏診誤診。

【原文】

脾胃氣虛宜通補，肝胃氣滯疏和珍；

胃用不足養(yǎng)其陰，濕熱積滯須辨清。

【解讀】

胃脘痛和胃痞是常見的胃疾，經(jīng)檢驗[如X線鋇餐及（或）內(nèi)鏡檢查]診斷為慢性胃炎和胃、十二指腸潰瘍者占多數(shù)。徐老認(rèn)為據(jù)病史、四診確定證候分類，主證為脾胃氣虛、肝胃不和及胃陰不足三證均可兼氣滯、食滯、血瘀、濕濁。脾胃氣虛和肝胃不和均可兼胃寒。肝胃不和與胃陰不足證均可兼胃熱。故迄今為止，各地名家證候分類并未一致。筆者淺見，為執(zhí)簡馭繁，可以三證為主，擬主法主方常用藥，若有上列兼證，列入加減之治。脾胃氣虛證或痛或脹，兼有氣滯，可稱謂“中虛氣滯”，治宜調(diào)中理氣，亦即“通補”之意。肝胃不和證宜疏肝和胃，胃陰不足證治宜養(yǎng)胃理氣。兼有濕、熱、寒、食滯、血瘀者，相應(yīng)加減治之。

【原文】

戊己患疾血所生，久痛入絡(luò)瘀血停；

食管反流膽邪逆，下管不利胃下因。

【解讀】

李杲《脾胃論》謂：“脾胃虛弱，乃血所生病”、“脾胃不足，皆為血病”。觀全書62方中不少有用當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、蘇木等活血化瘀藥。葉桂嘗提出“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”之說，提示醫(yī)者治胃疾重視血病，在病機方面注意血瘀這一因素。臨床所見，不少胃病患者具有刺痛、久痛、舌質(zhì)或舌下之絡(luò)色紫，出血后脘宇脹痛、低熱以及胃部術(shù)后疾患等血瘀病征，據(jù)證配用活血化瘀之品而獲改善之例。亦有氣血兩虛、血虛血瘀或瘀血不去、出血不止等情況，充分說明治血之重要。

“陽明常多氣多血”（《素問·血氣形志》），胃病氣易滯，血易瘀。若久病脾胃氣虛之際，其血亦常不足，故李杲立三棱消積丸，消積以三棱為方名，為君藥，補中益氣湯中用當(dāng)歸，這些寶貴的臨床經(jīng)驗，均已獲得臨床療效的證實。

胃食管反流性疾病，近十余年來日益受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。徐師常謂病機關(guān)鍵還是與胃氣上逆有關(guān)，應(yīng)按四診資料加以辨證，可用和胃降逆這一基本治則，配以清熱、祛痰化飲、行瘀等方藥。若有咽苦、口苦、嘔苦之癥，屬于“邪在膽，逆在胃”（《靈樞·四時氣》），據(jù)證酌加清利肝膽、降膽和胃方藥，標(biāo)本相顧，提高治效。

關(guān)于“胃下”之疾，自20世紀(jì)50年代諸多學(xué)者提出用補中益氣湯主治以后，效法者甚廣，但效果不佳。按《靈樞·本藏》所言“胃下者，下管約不利”，“下管”意即胃之下部，幽門管處約束而排空不利，以致胃內(nèi)容物潴留，引起痞脹、不饑、食少、胃中轆轆有聲等癥征。徐老認(rèn)為法當(dāng)理氣降氣，化濕祛飲，絕非補中益氣、升陽舉陷一法可以專治。此理甚明，應(yīng)以辨證為主，不應(yīng)將補中益氣湯作為唯一良方。

【原文】

醒消解酲特色明，多藥傷胃葉氏論；

螺桿細(xì)菌當(dāng)抑殺，過用苦寒中陽損。

【解讀】

此句中“醒消解酲”是指醒胃、消食和解酲三法。

食欲不振，胃納呆滯，是臨床常見之癥，有虛有實。虛者胃氣虛、胃陽虛或胃陰虛，實者有氣滯、食積、血瘀、濕阻、熱郁等諸多因素，當(dāng)據(jù)證而投以相應(yīng)之治法。歷來諸多本草方書或醫(yī)案中常提到有“醒胃”、“助食”等藥物如石菖蒲、省頭草、冬瓜子、石斛、益智仁等等，在辨證方藥中配用此類藥物，?？扇〉靡馔獐熜А?/p>

胃主納，腐熟磨化水谷，一旦所進(jìn)之食超過胃腑負(fù)荷，或胃氣胃津不足，無以消化之際，即可導(dǎo)致食滯。消食積有針對性，例如神曲、谷芽消谷物之積；山楂、麥芽消肉積；丁香、桂心消瓜果積；蘇葉、生姜、陳皮治蟹蝦水產(chǎn)食品所傷；蛋傷用蒜泥、生姜、好醋；食傷夾痰用萊菔子等等。近讀清·錢勤民《臨證要旨》（吳中珍本醫(yī)案叢刊·第七輯，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2010年1月出版）“食滯”門所述食積竟有20余項方藥，亦可見中醫(yī)特色之一斑。

“解酲”之法，專治飲酒所傷，東垣曾創(chuàng)葛花解酲湯，后人在實踐中又有闡發(fā)。飲酒過量所傷，歷來有之，當(dāng)今患此者亦常見之。據(jù)徐老多年經(jīng)驗認(rèn)為解酲專用之藥如葛花、枳椇子等，不僅可用治胃、食管疾患，還可用治飲酒所傷之肝炎，似有清肝、“洗肝”作用。還有如農(nóng)藥中毒之肝功能損害，膽紅素常高者，在辨證方中也可參用解酲方藥。農(nóng)藥及某些藥物致病，屬于化學(xué)有害因素，雖非傷于酒，卻類似酲毒，若有損于肝，解酲之品亦能祛其毒，也有活法巧用之例。

“多藥傷胃”是葉桂醫(yī)案中的名言。藥物的品種多、藥量重、劑型多等等，一日多次，入于胃中，既增加脾胃的負(fù)荷，又難免因某些藥物相互矛盾或作用重疊或多種副反應(yīng)而不利于病，或反遭其害。用藥須顧胃氣，多藥必?fù)p胃氣，此理甚明。中醫(yī)強調(diào)整體調(diào)治，如遇有病人認(rèn)識上的誤解，要求醫(yī)生多用藥，用“重藥”，也應(yīng)耐心說明，善于勸導(dǎo)，不可遷就。

幽門螺桿菌 （Helicobacter pylori，Hp） 存在于胃、十二指腸黏膜層。慢性胃炎患者Hp陽性率較高（30%～60%），人群中未病之人陽性率亦高。慢性萎縮性胃炎伴腸化或異常增生發(fā)展為胃癌者以及潰瘍病人的Hp陽性者均高于陰性者，故晚近普遍重視有關(guān)Hp的診斷與治療。

Hp的發(fā)現(xiàn)，尿素酶法和胃黏膜組織染色鏡檢法診斷，可視為四診的補充或參考，有助于辨病與辨證相結(jié)合的診斷與治療。據(jù)徐師經(jīng)驗，內(nèi)有濕濁，舌苔白膩，口黏，脘痞納差者，經(jīng)芳香、苦溫化濕，胃熱者投以芩連蒲公英等，胃寒者用干姜、吳茱萸、蘇梗等，胃陰不足者方用石斛、麥冬、玉竹諸品，胃氣虛者用參芪白術(shù)諸藥，均有癥狀改善及Hp轉(zhuǎn)陰者。總以辨證為要，不宜因抑殺Hp而過用苦寒之物，以免有損胃氣。況多用久用抗菌藥物，可能隨之而產(chǎn)生耐藥、抗藥等問題，也應(yīng)加以考慮。Hp即使陰轉(zhuǎn)或根治后，遠(yuǎn)期再發(fā)率仍不低，病理損害是否隨陰轉(zhuǎn)而逆轉(zhuǎn)，如此種種，當(dāng)待進(jìn)一步研究。

【原文】【解讀】

針灸外治綜合法，湯藥濯足亦效珍；

炎癥潰瘍或惡變，癌前之稱宜審慎。

中醫(yī)綜合治法，包括藥物內(nèi)服、外洗、針灸、按摩、飲食療法、護理等等措施，這是中醫(yī)特色和優(yōu)勢之一。足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及任脈諸部，隨證選取穴位，或針或灸，或補或瀉。背部腧穴捏脊、腹部按摩，以及胃脘臍部藥物外敷，再加藥物內(nèi)服，湯、丸、膏、沖劑等，大腸疾病還可用藥液保留灌腸?？傊?，開展中醫(yī)綜合治療，尤其是對住院病人，用多種措施，利于提高療效。徐老說有些人認(rèn)為中醫(yī)治病就是一碗苦水，這是一種誤解。

胃、肝、脾諸經(jīng)均至足部，中藥煎湯，加適量溫水，浸泡雙足，每日午后及晚上睡前各一次，每次約30min，通過溫?zé)岬乃汉退幬锿钙の?，流通?jīng)絡(luò)氣血，對胃疾的治療大有裨益。

慢性胃炎、潰瘍病等常見疾病，中老年患者應(yīng)注意復(fù)查，警惕惡變。慢性萎縮性胃炎伴腸（尤其是大腸）上皮細(xì)胞化生，或兼異型細(xì)胞增生，均屬中重度者，約有10%左右逐漸導(dǎo)致胃癌，故有人稱之為“癌前病變”，務(wù)需加強治療觀察。但徐師認(rèn)為有些屬于輕度病例，患者不必驚慌，醫(yī)生也更應(yīng)審慎，不能隨意冠以“癌前”之稱，防止這些不良因素影響，促使病人恐懼不安，加重病情。

【原文】

十人九胃發(fā)病多，潛心研究濟眾生。

重視攝生節(jié)酒食，未病早防?？祵?。

【解讀】

由于胃病常見、多發(fā)，南京地區(qū)民間即有“十人九胃”之說。晚近醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，纖維內(nèi)鏡逐漸普及，診斷水平提高，中西藥物相應(yīng)增加，但是病人仍然眾多，有些疑難病患的療效尚不甚滿意，故還須認(rèn)真努力加以研究，更好地服務(wù)人民。

防重于治，加強衛(wèi)生宣教，真正做到“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，調(diào)情志，適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防胃疾，預(yù)防他病，這些都是我們醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)盡的職責(zé)。

附：“徐景藩脾胃（消化系）病診治歌括”系列文章刊登內(nèi)容