2型糖尿病病人足底壓力影響因素研究

蔣 婭，李亞潔，謝翠華，羅祥蓉，符霞軍，孟 敏

糖尿病足是全球性的健康問題，循證醫(yī)學(xué)表明，足底壓力增高是預(yù)測糖尿病足潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)能夠反映神經(jīng)病變進(jìn)展，足潰瘍危險(xiǎn)因素的大型前瞻性研究證實(shí)足底壓力異常增高對足潰瘍預(yù)測敏感性最高，故足底壓力測量對糖尿病病人足潰瘍發(fā)生具有預(yù)測作用。本研究擬對廣州等濕熱地區(qū)2型糖尿病病人足底壓力影響因素進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病病人357例，其中男210例，女147例；年齡（54.84±12.37）歲；糖尿病病程（6.78±5.91）年；糖化血紅蛋白（9.10±2.50）%；收縮壓（134.64±22.25）mmHg，舒張壓（81.10±12.12）mmHg；體重指數(shù)（BMI）（23.49±3.91）kg/m2；糖尿病合并胼胝者66例，合并周圍神經(jīng)病變者191例；穿鞋習(xí)慣：較好（圓頭軟皮鞋、布鞋、運(yùn)動(dòng)鞋）71例，一般（包趾涼鞋、平跟鞋、膠鞋或解放鞋）69例，較差（夾腳拖鞋、露趾涼鞋、高跟鞋）217例；糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：正常270例，Ⅰ期12例，Ⅱ期51例，Ⅲ期11例，Ⅳ期11例，Ⅴ期2例；糖尿病腎病分期：正常272例，Ⅲ期58例，Ⅳ期17例，Ⅴ期10例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 記錄病人的人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料。①一般資料：年齡、性別、入院血壓、體重指數(shù)、糖尿病病程、高血壓史、雙足外觀、糖化血紅蛋白等；②糖尿病并發(fā)癥篩查：糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）篩查項(xiàng)目，包括溫度覺、10g尼龍絲觸覺、40g痛覺、振動(dòng)覺；糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）由眼底彩照確定；血管多普勒測量雙足踝肱指數(shù)（ABI）反映下肢血管情況；通過24h尿微量白蛋白、尿蛋白與肌酐比值等觀察有無糖尿病腎?。―N）；③輔助治療方案，包括改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、降壓、抗凝、降脂等對癥治療。

1.2.1.2 密歇根州糖尿病性周圍神經(jīng)病變篩查表（MNSI） 用于對糖尿病病人周圍神經(jīng)病的篩查，包括一個(gè)篩查問卷（15個(gè)問題）和一個(gè)簡單的體格檢查（雙足外觀、有無潰瘍、踝反射及拇趾振動(dòng)覺情況）。問卷以“是”或“不是”作答，回答“是”的條目越多，周圍神經(jīng)病變的可能性越大，總分最高13分，病人根據(jù)通常的感覺自行回答問卷，配合困難者由研究者協(xié)助。

1.2.1.3 糖尿病足自護(hù)行為調(diào)查表 結(jié)合文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括正確的鞋襪選擇、過去7d檢查雙足及過去7d穿鞋前檢查鞋內(nèi)的情況、足部護(hù)理知識3方面共17個(gè)條目，每個(gè)條目分為完全做不到、少數(shù)能做到、多數(shù)做到和完全做到4個(gè)等級，分別賦值1分、2分、3分、4分，總分范圍17分～68分，得分越高表示自護(hù)行為越好。問卷內(nèi)容效度為0.92，重測效度為0.90，問卷的內(nèi)部一致性克朗巴赫系數(shù)為0.87。

1.2.1.4 足底壓力測量儀 采用比利時(shí)RS－SCAN公司生產(chǎn)的1m壓力平板檢測儀測量赤腳足底壓力，取3次測量結(jié)果計(jì)算壓強(qiáng)平均值錄入。測試者由研究者本人經(jīng)過培訓(xùn)后進(jìn)行足底壓力測試。因壓力感應(yīng)平板僅1m長，實(shí)際測試中自然步態(tài)下才能獲得準(zhǔn)確的赤足壓力，為保障數(shù)據(jù)真實(shí)性，將感應(yīng)平板放置在5m長的薄墊跑道下，但病人無法判斷感應(yīng)平板的位置，測試者脫掉鞋、襪后來回走動(dòng)幾次以適應(yīng)赤足行走，測試開始后以自然步態(tài)走動(dòng)，病人赤足來回行走過程中軟件實(shí)時(shí)記錄各部位壓力數(shù)據(jù)，并得出足底壓力分布直觀圖像。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0錄入數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差分析，將有意義的指標(biāo)作為自變量采用線性回歸分析足底壓力的影響因素，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 密歇根州糖尿病性周圍神經(jīng)病變篩查表（MNSI）評分情況病人MNSI評分范圍0分～8分（1.45分±1.67分）。226例（63.31%）病人評分≥1分，131例（36.69%）為0分。

2.2 足部護(hù)理知識評分情況 病人足部護(hù)理知識調(diào)查評分偏 低 ，1 7分 ～3 3分 者2 9 2例 （8 1.7 9% ），3 4分 ～6 8分6 5例（18.21%）。

2.3 不同病人足底壓強(qiáng)比較（見表1）

表1 不同病人足底壓強(qiáng)比較（±s） N/cm2

表1 不同病人足底壓強(qiáng)比較（±s） N/cm2

116 94.66±15.37 85.04±14.64≥50歲 241 85.41±17.58 78.37±14.69 P＜0.05 ＜0.05性別 男 210 90.88±17.21 82.18±15.16女147 84.90±17.17 78.20±14.46 P＜0.05 ＜0.05病程 ＜5年 165 91.50±16.37 83.04±13.36 5年～ 94 86.09±19.342） 79.07±15.412）＞10年 98 85.45±16.492） 77.74±16.542）P＜0.05 ＜0.05 BMI 偏輕 24 71.40±12.671）66.40±11.431）正常 187 83.48±15.64 76.86±13.21超重 100 95.12±15.231）85.60±12.851）肥胖 46 102.79±15.201）91.88±16.541）P＜0.05 ＜0.05糖化血紅蛋白 正常 58 84.49±19.63 77.70±19.70異常 299 89.18±16.89 81.09±13.86 P＞0.05 ＞0.05足外觀 正常 246 88.18±17.35 79.81±14.80胼胝 66 94.72±15.791） 87.23±13.501）踇外翻 45 80.50±16.961） 74.74±14.951）P＜0.05 ＜0.05 ABI 正常 331 89.20±17.20 81.18±14.70異常 26 78.40±17.46 72.42±16.40 P＜0.05 ＜0.05穿鞋習(xí)慣 較好 71 85.29±18.75 78.02±16.24一般 69 86.66±16.99 79.37±12.10很差 217 90.00±16.993） 81.73±15.31 P＞0.05 ＞0.05足部護(hù)理知識 17分～ 292 88.32±19.60 81.23±15.62 34分～68分 65 84.60±15.79 79.43±14.03 P＜0.05 ＞0.05 DPN 無 166 83.76±18.79 77.03±16.90有191 92.47±15.05 83.59±12.35 P＜0.05 ＜0.05 DR 無 270 87.88±14.25 78.15±13.90有87 83.37±14.29 82.20±14.77 P＞0.05 ＞0.05 DN 無 271 89.40±17.07 81.09±14.09有86 85.23±18.32 78.63±17.51 P＞0.05 ＞0.05 MNSI 0分 131 85.79±18.91 79.01±15.65≥1分 226 89.94±16.35 81.42±14.54 P＜0.05 ＞0.05 1）與組內(nèi)正常組比較，P＜0.05；2）與組內(nèi)＜5年組比較，P＜0.05；3）與組內(nèi)穿鞋習(xí)慣較好組比較，P＜0.05。項(xiàng)目 例數(shù) 左足壓強(qiáng) 右足壓強(qiáng)年齡 ＜50歲

2.4 足底壓力影響因素的相關(guān)性分析 將左、右足平均總壓強(qiáng)作為應(yīng)變量，將t檢驗(yàn)及單因素分析中左足或右足有意義的指標(biāo)即年齡、性別、病程、BMI、足外觀、ABI、穿鞋習(xí)慣、有無周圍神經(jīng)病變及MNSI、糖尿病足自護(hù)行為調(diào)查表得分作為自變量進(jìn)行線性回歸分析，模型具有統(tǒng)計(jì)意義（F＝40.009，P＝0.000），最終進(jìn)入多元回歸方程模型的變量如表2所示，R2＝47.9%，校正后R2＝46.7%，即綜合這8個(gè)變量可解釋糖尿病病人足底壓力46.7%的異常。

表2 2型糖尿病病人足底壓力異常影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 體重指數(shù)、穿鞋習(xí)慣、周圍神經(jīng)病變及胼胝是影響足底壓力最為重要的因素 國外一項(xiàng)足底壓力影響因素的逐步回歸分析顯示，前足第一足趾峰值壓力變化的28%可以由第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度及MNSI評分解釋，第一跖骨頭下峰值壓力17%可由神經(jīng)病變評分解釋，足跟處峰值壓力變化32%與神經(jīng)病變評分和年齡有關(guān)，10%可解釋為受病人體重影響，周圍神經(jīng)病變相關(guān)的參數(shù)異常及體重指數(shù)、病人年齡等在足底壓力變化中扮演著重要的角色［1］。積極治療周圍神經(jīng)病變，改善病人肢體自我感覺神經(jīng)功能，是延緩并發(fā)癥發(fā)展、有效預(yù)防神經(jīng)性足潰瘍發(fā)生的根本措施。本研究回歸方程中除年齡、性別等不可控因素外，體重指數(shù)對足底壓力影響較大（見表2），其次為穿鞋習(xí)慣、周圍神經(jīng)病變、胼胝、MNSI得分及糖尿病足自護(hù)行為。本組病人體重指數(shù)越大，足底壓力越高。40.9%的病人體重超標(biāo)或者肥胖，表明糖尿病病人的體重控制并不理想，而飲食控制又是糖尿病病人治療的基礎(chǔ)，住院病人有更多的機(jī)會和途徑接觸健康教育，醫(yī)護(hù)人員做好病人飲食宣教、運(yùn)動(dòng)療法能夠達(dá)到血糖達(dá)標(biāo)、減輕足底壓力、防止遠(yuǎn)期足病發(fā)生的雙重收益。穿鞋習(xí)慣很差與穿鞋習(xí)慣較好者比較，足底壓力的增高具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1），可能原因?yàn)閺V州天氣炎熱，夏天病人多喜好穿露趾涼鞋及夾腳拖鞋，多數(shù)病人穿著不合適的鞋子對足部長時(shí)間的擠壓導(dǎo)致壓力聚集部位發(fā)生變化；另一方面，穿鞋習(xí)慣為病人長期養(yǎng)成，在未出現(xiàn)胼胝、潰瘍時(shí)，病人難以接受及更改目前習(xí)慣，但沒有引起足部外觀改變并不意味著健康的雙足，足底壓力升高是糖尿病足的危險(xiǎn)因素，對壓力異常病人應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)隨訪及篩查。胼胝是反復(fù)機(jī)械創(chuàng)傷導(dǎo)致的角化過度、皮膚局部增厚，壓力性足潰瘍最典型的表現(xiàn)為傷口周圍合并有較厚的胼胝，因此，胼胝的形成與足底壓力的升高互為因果。本研究發(fā)現(xiàn)，有胼胝者足底壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于足外觀正常者（見表1），合適的鞋襪是防止胼胝形成的有效措施，胼胝祛除后壓力自然解除，能夠有效減輕局部異常高壓［2］，必要時(shí)可定制特殊的減壓鞋墊或糖尿病護(hù)足鞋。

3.2 病人的自護(hù)行為是足底壓力異常變化不可忽視的影響因素 病人對鞋子的選擇是自護(hù)行為的一種直觀體現(xiàn)，穿鞋習(xí)慣越好，足底壓力值就越低。本組病人進(jìn)行糖尿病足自護(hù)行為的知識調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在過去7d檢查雙足及穿鞋前檢查鞋內(nèi)情況兩項(xiàng)中，88.69%的病人從無檢查雙足的習(xí)慣，89.14%的病人選擇穿鞋前從不檢查鞋內(nèi)情況；襪子選擇方面，64.54%的病人多選擇棉襪，仍有24.93%的病人選擇從不穿襪子，可知病人自護(hù)行為仍然較差，足部自護(hù)知識缺乏。同時(shí)，對既往足部潰瘍發(fā)生原因進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，過半數(shù)病人發(fā)生潰瘍的原因?yàn)榛局R缺乏加上感覺缺失所致外傷。住院病人中，絕大多數(shù)為一般的糖尿病病人，在進(jìn)行健康教育時(shí)，不應(yīng)忽視病人對足病知識的宣教，讓病人感知防大于治的重要性，控制異常影響因素對足病發(fā)生的危害。

3.3 年齡、性別對2型糖尿病病人動(dòng)態(tài)足底壓力的影響 肖輝盛等［3］研究顯示，正常人不同年齡、性別、BMI者足底壓力比較差異無統(tǒng)計(jì)意義，而胼胝及穿鞋習(xí)慣則對足底壓力有影響。本組2型糖尿病病人年齡和性別對足底壓力有影響，50歲以下病人足底壓力明顯高于50歲以上病人，Payne等［1］研究指出，糖尿病病人足跟處峰值壓力變化32%與神經(jīng)病變評分和年齡有關(guān)，分析可能的原因?yàn)殡S著年齡的增長，病人運(yùn)動(dòng)反射較遲鈍，行走步態(tài)、速度逐漸放慢，足底接觸面積增大導(dǎo)致壓強(qiáng)變小。性別差異為男性足底壓力大于女性，考慮與男性病人BMI高于女性病人有關(guān)。

［1］Payne C，Turner D，Miller K.Determinants of plantar pressures in the diabetic foot［J］.J Diabetes Complications，2002，16（4）：277－283.

［2］蘭穎，王愛紅，王玉珍，等.糖尿病患者足底胼胝去除前后局部壓力的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：675－676.

［3］肖輝盛，嚴(yán)勵(lì)，陳黎紅，等.糖尿病患者足底壓力檢測及影響因素探討［J］.中華糖尿病雜志，2005，13（6）：403－405.