實施績效考核對中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率的影響1）

李 華，李潔秀，廖游玩，張秀濃，陳麗芳，林麗霞

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）在ICU 病房被廣泛應(yīng)用于危重癥病人血流動力學(xué)監(jiān)測、輸液、輸血、靜脈營養(yǎng)支持、血液凈化等［1］，成為救治危重癥病人必要及重要的手段之一。但隨之伴發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性感染（central venous catheterrelated infection，CVC－RI）的可能性也越來越多，逐漸成為醫(yī)院感染的主要因素之一［2］。據(jù)報道，美國每年院內(nèi)血液感染超過20萬例，其中90%與CVC有關(guān)［3－5］。國內(nèi)有報道稱，導(dǎo)管留置10d以內(nèi)感染率為8.3%［6］，局部感染占 CVC－RI的17%～45%［7］。CVC－RI比例的增加，在不同程度上影響了病人的預(yù)后，包括住院天數(shù)延長、病死率增加和醫(yī)療成本上升等?？冃Э己耸侵高\用系統(tǒng)的方法、原理來評定和測量職工在本崗位上的工作行為與工作效果的一項動態(tài)性考評工作［8］。為降低CVC并發(fā)癥的發(fā)生，本研究將CVC維護(hù)與護(hù)士績效考核掛鉤，有效地降低了CVC并發(fā)癥的發(fā)生率，取得很好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住本院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房）（ICU）一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)及冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）病區(qū)的危重病人；②成年病人（年齡≥18歲）；③留置CVC導(dǎo)管的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置外周靜脈導(dǎo)管的病人；②留置中等長度靜脈導(dǎo)管的病人。入住本院綜合ICU一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)和CCU的病人，2010年1月—2011年6月（實施前）共4 101例，留置CVC病人2 994例；2011年7月—2012年12月（實施后）共5 175例，留置CVC病人3 750例，其中男2 775例，女975例，年齡21歲～106歲（62.0歲±6.1歲）。主要疾?。郝宰枞苑尾　B腦手術(shù)后、多臟器功能衰竭、腫瘤終末期等。

1.2 方法 實行護(hù)士—組長—護(hù)士長三級質(zhì)控，每個病區(qū)設(shè)置一本《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本》（以下簡稱質(zhì)控本），將護(hù)士工作中存在的問題記錄在質(zhì)控本上，每月召開質(zhì)量分析會，對存在的問題進(jìn)行分析，制定整改措施并落實。護(hù)士的績效考核與質(zhì)控本上記錄的存在問題掛鉤，績效考核結(jié)果與護(hù)士的月獎金掛鉤。

1.2.1 設(shè)置質(zhì)控記錄本 每個病區(qū)各設(shè)置了一本質(zhì)控本，質(zhì)控本內(nèi)容包括日期、存在問題、責(zé)任人、發(fā)現(xiàn)人?！按嬖趩栴}”欄記錄護(hù)士在工作中存在的各種問題，包括CVC維護(hù)出現(xiàn)的不良情況，如局部紅腫、滲血、肝素帽回血、透明貼卷邊等沒及時更換、導(dǎo)管回血等問題；“責(zé)任人”一欄填寫存在問題的當(dāng)事人，“發(fā)現(xiàn)人”一欄為發(fā)現(xiàn)問題的人。

1.2.2 質(zhì)控方法 質(zhì)控方法包括自控與他控兩種形式。自控指護(hù)士對自己的工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，護(hù)士在執(zhí)行工作職責(zé)時，對自己的工作進(jìn)行自我監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)自己工作中存在的問題記錄在質(zhì)控本上并提醒自己馬上改進(jìn)；他控是指對其他護(hù)士的工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)存在問題后記錄在質(zhì)控本上。他控的監(jiān)控人有3種：責(zé)任護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士或組長、護(hù)士長，即三級質(zhì)控。發(fā)現(xiàn)的存在問題如當(dāng)事人在崗，則由當(dāng)事人對存在問題進(jìn)行確實，無異議簽名并改進(jìn)，如當(dāng)事人不在崗，事后則由護(hù)士長對該問題進(jìn)行核實后提醒該護(hù)士對存在問題進(jìn)行修正。

1.2.3 召開持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)分析會 病區(qū)護(hù)士長每月召開1次護(hù)理質(zhì)量分析會。會上護(hù)士長根據(jù)科室本月存在的問題與全科護(hù)士一起逐條查找原因、分析，制定整改措施。如出現(xiàn)有CVC并發(fā)癥的相關(guān)問題則作為重點內(nèi)容進(jìn)行剖析，制定改進(jìn)措施，這些存在的問題將是護(hù)士長、帶班組長下個月質(zhì)控的重點內(nèi)容。同時，護(hù)士長對發(fā)現(xiàn)問題能力強(qiáng)、記錄問題條數(shù)較多的護(hù)士給予表揚或在績效考核中加分，以鼓勵護(hù)士自覺質(zhì)控，形成良性循環(huán)。

1.2.4 績效考核方法 護(hù)士長或科室績效考核小組根據(jù)每月質(zhì)控本上記錄的存在問題，實行定量考核，視存在問題的嚴(yán)重程度而進(jìn)行量化評分，如敷貼卷邊或有血跡沒及時更換，扣1分～2分；如發(fā)現(xiàn)CVC有血跡殘留沒及時處理，扣2分～10分。這些存在問題與護(hù)士的績效考核掛鉤，績效考核結(jié)果與護(hù)士的月獎金掛鉤；同時，績效考核設(shè)置了加分內(nèi)容，包括護(hù)士收到病人表揚信、參加競賽獲獎、發(fā)表論文、被評為優(yōu)秀護(hù)士或某種先進(jìn)等。護(hù)士長于月底將護(hù)士績效考核分?jǐn)?shù)計算后公布，護(hù)士確認(rèn)并簽名。

2 結(jié)果（見表1）

表1 實施績效考核前后CVC并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 績效考核在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用 將績效考核融入護(hù)理管理中，已成為醫(yī)院管理的一個重要組成部分［9］。護(hù)士的績效考核關(guān)系到每位護(hù)士的切身利益，又因其有著很強(qiáng)的方向引導(dǎo)作用，管理者在實施時必須高度重視和認(rèn)真對待［10］。在實施過程中，采取科學(xué)的考核方法，針對性強(qiáng)的考核內(nèi)容，做到真實、公正地考核護(hù)士的工作成效［11］，才能真正調(diào)動護(hù)士的工作積極性和主觀能動性。本研究將績效考核與CVC維護(hù)掛鉤，提高了護(hù)士對CVC維護(hù)的重視程度，對提高護(hù)士安全意識，保障危重癥病人的醫(yī)療、護(hù)理安全起到了重要作用。

3.2 績效考核能有效降低CVC并發(fā)癥的發(fā)生 由表1可見，CVC并發(fā)癥由實施績效考核前的11.46%降至實施績效考核后的4.77%。其中穿刺點紅腫、滲液，敷料松脫、卷邊，肝素帽回血，導(dǎo)管回血等有明顯改善（P＜0.05）；穿刺點痛感、感染等改善不明顯（P＞0.05）?？梢?，護(hù)士能力所及的并發(fā)癥通過績效考核的實施能得到有效的改善，與病情、治療等非護(hù)士能力所及的并發(fā)癥改善不明顯。

3.3 增強(qiáng)護(hù)士自我管理和參與質(zhì)控的意識 護(hù)士績效考核加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心及自我約束力，增強(qiáng)了護(hù)士自我管理和參與質(zhì)控的意識。工作中護(hù)士主動參與管理，形成人人參與管理的良好局面，護(hù)士的角色也由“被管理者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮芾碚摺?；同時，促進(jìn)護(hù)士長對日常工作的檢查力度，使CVC維護(hù)貫穿于工作的每個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)控制、持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療護(hù)理安全的目的［12，13］。

3.4 提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題的能力 護(hù)士在工作過程中參照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自控和他控，找出存在的問題，幫助自己和同事不斷改進(jìn)，形成同事間互相補(bǔ)臺的良好局面。發(fā)現(xiàn)問題后能得到護(hù)士長的贊揚更激發(fā)了護(hù)士的工作熱情，使他們能更積極地從事質(zhì)控工作，久而久之護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題的能力不斷提高，主人翁精神也在工作中得到充分體現(xiàn)。

綜上所述，在臨床護(hù)理工作中實施績效考核，能取得滿意的工作效果，它既能鞭策護(hù)士，也能鼓勵護(hù)士不斷進(jìn)步，還可促進(jìn)年輕護(hù)士快速成長，利于護(hù)理的發(fā)展。在深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的今天，臨床工作中推行績效考核可使護(hù)理工作優(yōu)化、高質(zhì)，能為病人提供更好、更安全的優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理服務(wù)。

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