浙江省護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣的構(gòu)建與分析

施歡歡，程 芳，王 薇

隨著職業(yè)衛(wèi)生與安全以及職業(yè)健康促進(jìn)研究的發(fā)展，臨床護(hù)士的職業(yè)防護(hù)問題受到國內(nèi)外同行的高度關(guān)注［1］?？鼓[瘤化療藥物臨床應(yīng)用廣泛，使用過程中它會(huì)對護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)性損傷，其毒性、致畸性、致突性和致癌性均已被證實(shí)［2］。潛在的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)給護(hù)理人員造成生理傷害的同時(shí)，也對其心理帶來了很大的壓力，嚴(yán)重影響了護(hù)士工作的積極性和主動(dòng)性。識(shí)別并量化評(píng)估護(hù)士化療職業(yè)暴露過程中自我防護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低抗腫瘤藥物對護(hù)士造成的職業(yè)性損傷，促進(jìn)護(hù)士身心健康，已成為醫(yī)院管理者及護(hù)理人員自身不容忽視的問題。風(fēng)險(xiǎn)矩陣是對風(fēng)險(xiǎn)的可能性與嚴(yán)重性交叉考慮不同組合并加以量化評(píng)價(jià)的方法［3］。李紅等［4］于2008年率先將風(fēng)險(xiǎn)矩陣引入護(hù)理領(lǐng)域，研制了護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及風(fēng)險(xiǎn)的危害程度兩個(gè)維度對護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，為護(hù)理職業(yè)防護(hù)研究提供了新思路。本研究運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣的管理理論，通過頭腦風(fēng)暴法、Delphi專家咨詢法和問卷調(diào)查法構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)矩陣，對浙江省15所三級(jí)醫(yī)院383名護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)的態(tài)度、知識(shí)和行為3個(gè)維度的35個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化，為進(jìn)一步應(yīng)對和控制我省護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)的管理依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 調(diào)查對象為浙江省11個(gè)市15家三級(jí)醫(yī)院的383名護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)為具有護(hù)士執(zhí)照，在臨床腫瘤科和血液科工作的一線護(hù)士。均為女性，其中腫瘤科護(hù)士179人，血液科護(hù)士204人；工作時(shí)間＜3年100人，3年～10年163人，＞10年120人，工齡（8.70±7.76）年；本科168人，?？?15人；護(hù)士136人，護(hù)師142人，主管護(hù)師90人，副主任護(hù)師及以上15人。

1.2 方法

1.2.1 頭腦風(fēng)暴法 選擇護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)管理領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家11人，其中護(hù)理部副主任1人，護(hù)理教育中心副主任1人，科護(hù)士長3人，護(hù)士長6人，對護(hù)士在化療職業(yè)暴露自我防護(hù)方面存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，專家充分發(fā)表個(gè)人意見和建議。經(jīng)過分析總結(jié)，課題組成員初步擬定護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)條目，包括防護(hù)態(tài)度（3個(gè)初條目）、防護(hù)知識(shí)（14個(gè)初條目）和防護(hù)行為（14個(gè)初條目）3個(gè)維度，共31個(gè)初條目。

1.2.2 兩輪Delphi專家咨詢 專家咨詢的內(nèi)容為護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)條目的確定及風(fēng)險(xiǎn)條目發(fā)生后危害程度的評(píng)估。參與兩輪咨詢的專家16人在護(hù)士職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，均具有中級(jí)及以上職稱，包括主任醫(yī)師1人，主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，學(xué)歷：碩士5人，本科9人，?？?人（為科護(hù)士長，均有30年的臨床工作經(jīng)歷）。咨詢表以電子郵件及親自送達(dá)兩種方式交至每位專家。兩輪咨詢每輪發(fā)出咨詢表16份，收回16份，有效回收率達(dá)100%，說明本組專家對研究的積極程度較高。通過對專家自身的學(xué)術(shù)造詣、專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)以及專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，計(jì)算出本組專家的平均權(quán)威系數(shù)為0.847（＞0.7），咨詢結(jié)果可靠［5］。風(fēng)險(xiǎn)條目的變異系數(shù)為0.102～0.235（＜0.25），風(fēng)險(xiǎn)危害程度的變異系數(shù)為0.084～0.226（＜0.25），兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.168～0.370，協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)均P＜0.01，表明專家意見趨于一致，集中程度較高。

通過兩輪Delphi專家咨詢，最終確定護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)條目，包括防護(hù)態(tài)度（4個(gè)條目）、防護(hù)知識(shí)（12個(gè)條目）和防護(hù)行為（19個(gè)條目）3個(gè)維度，共35個(gè)條目。同時(shí)評(píng)估得到每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目發(fā)生后的危害程度，危害程度從“可忽略、不嚴(yán)重、中度、嚴(yán)重、很嚴(yán)重”分別計(jì)“1分、2分、3分、4分、5分”，附值得到風(fēng)險(xiǎn)矩陣的縱坐標(biāo)。

1.2.3 《護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷》的形成調(diào)查問卷分兩部分：①一般資料調(diào)查表。研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)研究性質(zhì)和目的編制，主要為醫(yī)院級(jí)別、科室、職稱、學(xué)歷、工齡等一般情況。②護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。由經(jīng)兩輪Delphi專家咨詢確立的風(fēng)險(xiǎn)條目編制而成，經(jīng)5名專家進(jìn)行測評(píng)，問卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.949，通過對40名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.790。隔半個(gè)月后再調(diào)查，重測信度為0.915。表明該問卷具有較高的靈敏性、可靠性，可用于進(jìn)行正式調(diào)查。防護(hù)態(tài)度維度以態(tài)度不符合情況發(fā)生的概率代表風(fēng)險(xiǎn)存在的可能性，防護(hù)知識(shí)維度以知識(shí)不熟悉情況發(fā)生的概率代表風(fēng)險(xiǎn)存在的可能性，概率從“0%～10%、11%～40%、41%～60%、61%～90%、91%～100%”分別計(jì)“1分、2 分、3 分、4 分、5 分”［6］，防護(hù)行為維度從“頻繁～極少”分別計(jì)“1分～5分”。其中條目3，4，28，30，34，35為反向計(jì)分條目?？偡?jǐn)?shù)越高，說明風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性越大，以此確定風(fēng)險(xiǎn)矩陣的橫坐標(biāo)。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)矩陣的建立及評(píng)估 以風(fēng)險(xiǎn)危害程度為縱坐標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率為橫坐標(biāo)建立風(fēng)險(xiǎn)矩陣，風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1［6，7］。同時(shí)，通過對風(fēng)險(xiǎn)的危害程度和可能性附值并以“風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”的形式加以量化評(píng)價(jià)，風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)范圍為1分～25分，風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)越高代表護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可率越高。

表1 風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)對照表

1.2.5 資料收集方法 采用分層立意抽樣法，于2012年5月—6月應(yīng)用護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷對浙江省11個(gè)市的15家三級(jí)醫(yī)院腫瘤科和血液科的護(hù)士進(jìn)行自我防護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。問卷以郵件形式寄送至每家醫(yī)院，醫(yī)院安排專人負(fù)責(zé)向科室護(hù)士發(fā)放，進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)并征得其同意，所填信息均為匿名進(jìn)行，承諾問卷及資料保密，問卷當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷450份，回收431份，去除48份無效問卷（缺失數(shù)據(jù)＞10%者、答案完全相同者、同一量表所有條目得分相同者）后，獲得有效問卷383份，有效率為88.9%。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0建立數(shù)據(jù)庫，用百分比表示防護(hù)態(tài)度維度和防護(hù)知識(shí)維度各風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的可能性，用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示3個(gè)維度各風(fēng)險(xiǎn)條目的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 浙江省三級(jí)醫(yī)院護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣防護(hù)態(tài)度維度和防護(hù)知識(shí)維度各風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的可能性用百分比表示，防護(hù)行為維度各風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的頻率由“頻繁～極少”分別計(jì)“1分～5分”所得，由此得到風(fēng)險(xiǎn)矩陣的橫坐標(biāo)。各風(fēng)險(xiǎn)因素的危害程度由專家咨詢所得，危害程度從“可忽略、不嚴(yán)重、中度、嚴(yán)重、很嚴(yán)重”分別計(jì)“1分～5分”，由此得到風(fēng)險(xiǎn)矩陣的縱坐標(biāo)。將各風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重程度所得分值按照風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)對照表，將條目在風(fēng)險(xiǎn)矩陣表中歸類定位，得到浙江省三級(jí)醫(yī)院護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣。見表2。

表2 浙江省三級(jí)醫(yī)院護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣

2.2 護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分情況 由風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)＝危害程度得分×風(fēng)險(xiǎn)概率得分，得到浙江省護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分情況。見表3。

表3 護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分情況

3 討論

3.1 構(gòu)建護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣的意義 風(fēng)險(xiǎn)矩陣由美國空軍電子系統(tǒng)中心（electronic systens center，ESC）的采辦工程小組于1995年4月提出的，最早用于國防領(lǐng)域，之后不斷發(fā)展衍變，在保險(xiǎn)、金融、管理、建筑、災(zāi)害事故等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［8］。將風(fēng)險(xiǎn)矩陣的管理理念納入到護(hù)理化療職業(yè)防護(hù)管理中，從原先對化療防護(hù)問題單維度的現(xiàn)況調(diào)查分析，轉(zhuǎn)變成問題存在的可能性及危害性的綜合評(píng)價(jià)，是一種由線到面的進(jìn)步。建立護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣，量化評(píng)價(jià)護(hù)士在化療職業(yè)暴露自我防護(hù)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，既可作為護(hù)士化療自我防護(hù)水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)，又是醫(yī)院管理者識(shí)別護(hù)理人員化療職業(yè)自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的管理工具。醫(yī)院管理者通過風(fēng)險(xiǎn)矩陣制定相應(yīng)的干預(yù)措施，風(fēng)險(xiǎn)控制的有效性可由風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得到量化反饋，并通過風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖得到直觀的體現(xiàn)。

3.2 浙江省護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣的特點(diǎn)

3.2.1 以高風(fēng)險(xiǎn)因素為主，存在極高風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)因素，無低風(fēng)險(xiǎn)因素 由表1可知，在35個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目中，其中高風(fēng)險(xiǎn)因素為25個(gè)（2個(gè)防護(hù)態(tài)度因素，11個(gè)防護(hù)知識(shí)因素，12個(gè)防護(hù)行為因素），極高風(fēng)險(xiǎn)因素為4個(gè)（均為防護(hù)行為因素），中風(fēng)險(xiǎn)因素為6個(gè)（2個(gè)防護(hù)態(tài)度因素，4個(gè)防護(hù)知識(shí)因素），無低風(fēng)險(xiǎn)因素?？梢?，護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平。此外，從風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖可知，護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，不存在“不嚴(yán)重”和“可忽略”兩種危害程度，表明護(hù)士自身的防護(hù)態(tài)度、知識(shí)和行為對其健康水平的影響都較為嚴(yán)重。因此，降低護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，需將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性及風(fēng)險(xiǎn)危害程度綜合考慮，一方面要強(qiáng)化護(hù)理人員的防護(hù)意識(shí)，鞏固其防護(hù)知識(shí)和防護(hù)技能的掌握，另一方面要不斷開發(fā)更先進(jìn)的防護(hù)技術(shù)，提高防護(hù)措施的有效性，以降低風(fēng)險(xiǎn)的危害程度。

3.2.2 護(hù)理人員知信行防護(hù)水平不一致 研究結(jié)果顯示，我省護(hù)理人員在化療職業(yè)暴露知信行3個(gè)維度的防護(hù)水平并不一致。其中，防護(hù)態(tài)度風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)最低，為7.66分，9.1%的護(hù)士認(rèn)為自己不重視化療防護(hù)；防護(hù)知識(shí)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為8.28分，護(hù)士群體對化療防護(hù)知識(shí)的掌握率為3.9%～37.9%；防護(hù)行為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)最高，為11.85分±2.89分，可見護(hù)理人員并未按照規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)防護(hù)措施，防護(hù)行為依從性較低，另外，針刺傷及未知自身懷孕仍暴露于化療工作環(huán)境的意外風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)也不容樂觀。因此，需將主觀因素與客觀因素相結(jié)合，多角度、多因素地分析我省護(hù)理人員出現(xiàn)化療職業(yè)防護(hù)行為較高風(fēng)險(xiǎn)水平的原因。

3.3 護(hù)理人員防護(hù)措施低執(zhí)行力的原因分析 調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員的防護(hù)行為因素均處在高風(fēng)險(xiǎn)與極高風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別，其行為維度的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分最高。綜合分析有以下幾方面原因：①防護(hù)意識(shí)薄弱，防護(hù)知識(shí)缺乏。研究中9.1%的護(hù)士不重視自我防護(hù)，22.2%的護(hù)士認(rèn)為職業(yè)暴露對自我損傷不明顯，6.5%的護(hù)士認(rèn)為采取防護(hù)措施對減輕身體損傷作用不明顯?？梢?，護(hù)理人員對化療職業(yè)暴露危害性認(rèn)識(shí)不足且不認(rèn)可防護(hù)措施的有效性，而防護(hù)知識(shí)的缺乏可能是導(dǎo)致防護(hù)意識(shí)低下的重要因素［9，10］。②護(hù)理工作強(qiáng)度大，人員配備不合理。研究中49.3%的護(hù)士認(rèn)為采取自我防護(hù)措施會(huì)降低工作效率，在高強(qiáng)度、低人力的工作條件下，護(hù)理人員以犧牲自身健康為代價(jià)來換取工作任務(wù)的按時(shí)完成。但事實(shí)上，采取防護(hù)措施，如戴雙層防護(hù)手套、穿防護(hù)隔離衣、戴護(hù)目鏡等行為應(yīng)是化療護(hù)理工作內(nèi)容之一，它必定會(huì)占用護(hù)理人員更多的準(zhǔn)備時(shí)間，護(hù)理管理者應(yīng)將其與普通病人的護(hù)理工作區(qū)分開來，合理、科學(xué)地安排人力資源。③防護(hù)用品不到位。調(diào)查過程中，不少護(hù)理人員反映，由于醫(yī)院成本核算，科室很難為護(hù)理人員提供充足的防護(hù)用品，特別是防護(hù)隔離衣、護(hù)目鏡、一次性防護(hù)墊等防護(hù)用品很難保證。廖玉聯(lián)等［11］研究結(jié)果亦顯示，廣東省24所醫(yī)院中89.5%的護(hù)理人員認(rèn)為醫(yī)院需增加化療防護(hù)用品。

3.4 護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)中的風(fēng)險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。根據(jù)護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣呈現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及其原因分析，護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)中的風(fēng)險(xiǎn)控制策略可包括：①成立專業(yè)的護(hù)士化療職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)浙江省護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)工作全面的風(fēng)險(xiǎn)管理；②建立針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給護(hù)理人員安全作業(yè)環(huán)境的監(jiān)督制度，包括制定化療藥物配制、發(fā)放及使用時(shí)規(guī)范的操作流程，配置科學(xué)的防護(hù)設(shè)施，提供充足的防護(hù)用品等；③建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)負(fù)責(zé)人的激勵(lì)制度；④建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的約束機(jī)制；⑤建立護(hù)理人員化療自我防護(hù)的培訓(xùn)考核制度及防護(hù)行為的監(jiān)督機(jī)制；⑥強(qiáng)化職業(yè)暴露后的支持系統(tǒng)建設(shè)，如建立護(hù)理人員的健康檔案管理，懷孕及哺乳期間嚴(yán)格調(diào)離工作崗位，輪班上崗及暴露后給予人文關(guān)懷等；⑦建立因護(hù)士化療職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)造成的人員健康成本、人力資源成本等風(fēng)險(xiǎn)成本的評(píng)估機(jī)制。

本研究通過建立風(fēng)險(xiǎn)矩陣，直觀、科學(xué)地反映了浙江省護(hù)士在化療職業(yè)暴露自我防護(hù)中現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)水平，并對其風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及產(chǎn)生的原因進(jìn)行了分析，提出了一些可行性的控制措施。對護(hù)理人員自身影響因素進(jìn)行深入分析，改善客觀環(huán)境，將控制措施落到實(shí)處并評(píng)估措施的有效性，是我們下一步實(shí)踐研究需要深入探討的課題。

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