社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度與主觀幸福感的相關(guān)性研究

張淋淋，崔 靜

受我國傳統(tǒng)文化的影響，護士在針對社區(qū)老年病人的臨床護理實踐中常常在醫(yī)療診斷與護理照顧中盡量避免與老年病人談及死亡，而現(xiàn)代生活方式的改變使某些老年人喪失了歸宿感，增加了孤獨感，進而增加了他們對死亡的恐懼感，對于必然的死如果一味地恐懼則會降低其生活質(zhì)量［1］。國內(nèi)研究報道，大學(xué)生的死亡態(tài)度影響其主觀幸福感［2］，我國75.15%的老年人患有慢性疾病，老年慢性病病人作為一個特殊的群體，因疾病的折磨使他們更近距離地面對死亡［3］。因此，本研究旨在了解老年慢性病病人的死亡態(tài)度水平及探討老年慢性病病人死亡態(tài)度與主觀幸福感的關(guān)系，為提高老年慢性病病人的心理健康水平及更好地發(fā)展中國特色臨終關(guān)懷事業(yè)提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利取樣的方法，于2012年2月—6月選取在天津市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診并同意參與本研究的老年慢性病病人120例進行問卷調(diào)查。納入標準：①年齡≥60歲；②符合世界衛(wèi)生組織制定的慢性病診斷標準；③無嚴重的精神疾病。排除標準：有智力障礙、精神病史或患有老年性癡呆癥及嚴重器質(zhì)性疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、退休前職業(yè)、患病數(shù)目、醫(yī)療費用支付方式、宗教信仰及家中談?wù)撍劳銮樾蔚取?/p>

1.2.2 老年人死亡態(tài)度量表 此量表是參考國內(nèi)外相關(guān)量表［4－6］編制初條目，通過預(yù)實驗、項目分析、因子分析及相關(guān)分析，量表包括5個維度25個條目，即死亡恐懼與焦慮5個條目，逃離導(dǎo)向的死亡接受5個條目，自然接受4個條目，趨近導(dǎo)向的死亡接受5個條目，死亡逃避6個條目。該量表利用主成分分析法提取公因子，采用最大方差法旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生5個因子，可解釋總方差的56.176%，表明具有較好的結(jié)構(gòu)效度；總量表的Cronbach’sα系數(shù)及分半信度系數(shù)分別為0.850，0.830，5個維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.541～0.837，以上結(jié)果均表明該量表信效度較好。量表采用Likert氏5點計分法，即“非常不同意”計1分；“不 同 意”計 2 分；“不 確 定”計3分；“同意”計4分；“非常同意”計5分。

1.2.3 中國城市居民主觀幸福感量表簡本（SWBS－cc20） 該量表20個條目由邢占軍等［7］對中國城市居民主觀幸福感量表條目反復(fù)篩選所組成，包含10個維度即知足充裕體驗、心理健康體驗、社會信心體驗、成長進步體驗、目標價值體驗、自我接受體驗、身體健康體驗、心態(tài)平衡體驗、人際適應(yīng)體驗、家庭氛圍體驗；該量表具有較好的測量學(xué)屬性，其內(nèi)在一致性系數(shù)為0.847 5，10個因素的累計方差貢獻率為73.555%，同時具有較好的效標效度和構(gòu)想效度；量表采用6級計分法，分值越高，幸福感越強。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查，向調(diào)查對象講解本研究的目的及意義，對文化程度高有能力完成問卷的老年慢性病病人，請其獨立填寫，對文化程度低、有視力障礙或體力不支的老年慢性病病人，由調(diào)查員逐條詢問，按照其所表達意思選擇相應(yīng)的答案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)，采用描述性分析和t檢驗、方差分析及Person相關(guān)分析進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 本組老年慢性病病人一般情況發(fā)放問卷120份，收回有效問卷108份，有效率為90%。其中，男59例，女49例；年齡60歲～86歲（70.28歲±5.59歲）；工人59例，教師9例，干部23例，醫(yī)護人員9例，其他職業(yè)8例；已婚85例，離異或喪偶23例；與配偶及子女同住者23例，與子女同住者14例，與配偶同住者59例，獨居者12例；小學(xué)文化程度23例，初中39例，高中及以上46例；冠心病27例，高血壓26例，糖尿病20例，腦血管疾病18例，其他疾?。ò愶L濕性關(guān)節(jié)炎、前列腺增生、慢性支氣管炎等）17例；患病數(shù)目：1種72例，2種27例，3種及以上9例；醫(yī)療費用支付方式：公費8例，自費5例，社會醫(yī)療保險95例；宗教信仰：有7例，無101例；家中談?wù)撍劳銮樾危汉芄_43例，感覺有些不舒服的氣氛30例，從不談?wù)?5例。

2.2 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度得分情況（見表1）

表1 108例老年慢性病病人死亡態(tài)度各維度得分情況 分

2.3 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度的影響因素 方差分析或t檢驗顯示，不同性別、年齡、居住情況、婚姻狀況、文化程度、退休前職業(yè)及患病數(shù)目的老年慢性病病人死亡態(tài)度各維度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同醫(yī)療費用支付方式、宗教信仰、家中談?wù)撍劳龅那樾螌夏曷圆〔∪怂劳鰬B(tài)度有影響。詳見表2。

表2 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度影響因素分析（±s） 分

表2 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度影響因素分析（±s） 分

項目 例數(shù) 死亡恐懼與焦慮 逃離導(dǎo)向的死亡接受 自然接受 趨近導(dǎo)向的死亡接受 死亡逃避醫(yī)療費用支付方式 公費 8 14.67±3.60 15.75±3.31 15.33±1.56 13.08±3.92 17.75±3.74自費 5 16.40±4.04 13.40±2.07 14.60±1.67 12.00±3.24 17.00±2.24社會醫(yī)療保險 95 12.82±3.69 13.85±3.85 16.02±1.69 11.42±3.61 15.88±3.21 F值 3.297 1.447 2.432 1.146 1.957 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05宗教信仰 無 101 13.14±3.75 13.29±3.74 15.87±1.72 11.23±3.34 16.11±3.27有7 14.00±4.24 15.00±4.42 16.00±1.41 17.43±2.64 16.57±3.45 F值 0.340 1.888 0.037 23.011 0.130 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05家中談?wù)撍劳銮樾?很公開 43 11.28±2.88 13.00±3.98 16.67±1.49 11.07±4.13 14.30±2.82不舒服氣氛 30 14.08±3.61 14.06±3.32 15.51±1.80 11.43±2.78 17.29±2.65從不談?wù)?35 14.90±3.97 15.50±3.53 15.16±1.39 12.67±3.63 17.43±3.35 F值 11.476 4.138 9.494 1.815 14.085 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.4 社區(qū)老年慢性病病人主觀幸福感與死亡態(tài)度的相關(guān)分析 本組老年慢性病病人主觀幸福感總分為82.86分±12.73分。死亡恐懼與焦慮、逃離導(dǎo)向的死亡接受、趨近導(dǎo)向的死亡接受及死亡逃避得分與主觀幸福感總分均呈負相關(guān)，自然接受得分與主觀幸福感總分呈正相關(guān)。見表3。

3 討論

3.1 死亡態(tài)度涵義 死亡態(tài)度是指個體對死亡做出反應(yīng)時所持的評價性的、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向［8］。自20世紀50年代～60年代國內(nèi)外學(xué)者對死亡態(tài)度展開了系統(tǒng)深入的研究，死亡態(tài)度主要包括死亡恐懼、死亡焦慮、死亡逃避等負向態(tài)度及自然接受、趨近接受、逃離接受等正向態(tài)度［9］。死亡恐懼是較為明確的、可知覺到的，其恐懼對象較現(xiàn)實具體，死亡焦慮是模糊的、不易覺察到的，其對象具有不確定性和不具體性；死亡逃避是指盡可能地回避與死亡相關(guān)的、可引發(fā)死亡恐懼的象征物，如盡量不去想象和討論死亡或避開與死亡有關(guān)的場所如殯儀館、墓地等；自然接受是指認為死亡是生命中不可缺少的部分，生與死是相互并存的，持有此類態(tài)度者不害怕死亡，也不歡迎死亡，僅把死亡看做是生命過程的一個自然階段；趨近導(dǎo)向的接受是指相信死后會有更好的來生，因此易接受死亡，甚至希望死亡早些到來；逃離導(dǎo)向的接受是指對生活的恐懼超過了對死亡的恐懼，從而視死亡為解脫痛苦的途徑，是一種被苦難所逼的死亡接受。

表3 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度與主觀幸福感的相關(guān)分析

3.2 醫(yī)療費用支付方式、宗教信仰及家中談?wù)撍劳銮樾螌ι鐓^(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用支付方式為自費的老年人其死亡恐懼與焦慮得分顯著高于公費和社會醫(yī)療保險者，說明經(jīng)濟狀況是死亡態(tài)度的影響因素之一。老年人經(jīng)濟收入較低，自費老年人因醫(yī)療費用不能及時醫(yī)治，從而對死亡產(chǎn)生恐懼與焦慮情緒。提示社區(qū)醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注自費老年人群，可采取一定的干預(yù)措施減輕該類人群由于疾病負擔而產(chǎn)生的恐懼與焦慮死亡負性情緒，從而提高他們的生活質(zhì)量。

國外研究表明，宗教可改善認知功能，提供有效的應(yīng)對機制，從而減輕焦慮、抑郁，對死亡態(tài)度有積極的影響作用［10－12］。本研究發(fā)現(xiàn)，宗教信仰是影響死亡態(tài)度的因素之一，有宗教信仰者其趨近導(dǎo)向死亡接受維度得分高于無宗教信仰者，而董佩芳等［13］的研究結(jié)果卻顯示，宗教信仰對老年住院病人的死亡態(tài)度無顯著影響，這種研究結(jié)果的差異性一方面可能與取樣方式不同導(dǎo)致樣本的代表性也不同有關(guān)，另一方面也可能與研究者所采用的研究工具不同有關(guān)。

由本調(diào)查可知家中談?wù)撍劳銮樾螌夏耆怂劳鰬B(tài)度有著明顯的影響，家庭內(nèi)能公開談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)話題的老年人較其他情況的老年人在死亡恐懼與焦慮維度及死亡逃避維度得分均低，而在自然接受維度得分高。分析其原因可能是家庭內(nèi)公開談?wù)撍劳隹梢龑?dǎo)老年人認真思考死亡問題，因而這種開明的氛圍對他們的死亡態(tài)度可產(chǎn)生積極的影響；相反，家庭內(nèi)談?wù)撍劳鲇X得有些不舒服氣氛及從來未談?wù)撨^死亡相關(guān)話題的老年人可能是受傳統(tǒng)觀念的影響，在生活中?；乇芩劳鱿嚓P(guān)話題，這種回避心理可能會使這類老年人對死亡產(chǎn)生消極的態(tài)度。梁紅霞等［14］的研究表明，個體接觸死亡事件越多，對“我死”考慮就越多，從而對待死亡的態(tài)度就越積極。因此，應(yīng)鼓勵家庭成員適時地談?wù)撋退劳龅南嚓P(guān)話題，以此使老年人更坦然的接受死亡，形成一種較為正確對待死亡的態(tài)度。

3.3 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度與主觀幸福感密切相關(guān) 主觀幸福感指評價者根據(jù)自定的標準對其生活質(zhì)量所做出的整體性評價，是衡量個體生活質(zhì)量的重要綜合性心理指標［15］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年慢性病病人主觀幸福感屬于中等水平，說明他們對生活的滿意度還有待提高。老年人的晚年幸福除了有健康的身體，樂觀的生活態(tài)度及良好的道德修養(yǎng)外，更重要的在于能正確理解生命和死亡。孫夢霞等［16］研究認為，死亡態(tài)度可直接影響?zhàn)B老院老年人的主觀幸福感。本研究發(fā)現(xiàn)，主觀幸福感總分與自然接受得分呈正相關(guān)，而與死亡恐懼與焦慮、逃離接受、趨近接受及死亡逃避得分均呈負相關(guān)，由此可以初步認為，主觀幸福感越高的老年人對死亡的自然接受程度越高，而死亡恐懼與焦慮、死亡逃避、趨近接受和逃離接受的程度越低。因此，培養(yǎng)老年人正確的死亡態(tài)度，不僅可消除其對死亡的恐懼與逃避心理等，還可減輕因死亡相關(guān)事件所致的抑郁情緒及自殺傾向，最終提高其心理健康水平，進而提高主觀幸福感。

4 小結(jié)

綜上所述，大多數(shù)社區(qū)老年慢性病病人對死亡的態(tài)度存在矛盾心理，雖然能接受死亡現(xiàn)實，但同時對死亡采取回避的態(tài)度，并影響其心理健康水平。由于本研究僅將天津市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的老年慢性病病人作為研究對象，抽樣范圍較小，其結(jié)果可能存在一定的局限性，筆者將在后續(xù)的研究中優(yōu)化抽樣范圍及擴大樣本量，以期逐步建立國內(nèi)老年慢性病病人死亡態(tài)度常模，為我國死亡態(tài)度的研究及死亡教育模式探索提供技術(shù)支撐。

［1］陳金香.試析當代中國老年人生死觀與生死態(tài)度之矛盾及其解決途徑［J］.江西師范大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2008，41（1）：36－41.

［2］高斐.大學(xué)生死亡態(tài)度、主觀幸福感和應(yīng)對方式的相關(guān)研究［D］.曲阜：曲阜師范大學(xué)，2011：1.

［3］施永興.上海市老年護理醫(yī)院服務(wù)現(xiàn)狀與政策研究［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2008：20.

［4］崔以泰，黃天中.臨終關(guān)懷學(xué)：理論與實踐［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：95－101.

［5］Wong P，Reker G，Gesser G.Death attitude profile－revised：A multidimensional measure of attitude toward death，in book［M］//Neimeyer RA.Death anxiety handbook.Washington DC：Taylor ＆Francis，1994：121－148.

［6］劉嬌.大學(xué)生死亡焦慮及其與自我價值感的相關(guān)研究［D］.重慶：西南師范大學(xué)，2005：1.

［7］邢占軍，劉相.城市幸福感：來自6個省會城市的幸福指數(shù)報告［M］.北京：社會科學(xué)文獻出版社，2008：34－40.

［8］陳四光，安獻麗.436名大學(xué)生死亡態(tài)度分析［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2009，23（4）：303－304.

［9］朱海玲，史寶欣.死亡態(tài)度影響因素的研究進展［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：569－570.

［10］Pevey CF，Jones TJ，Yarber A.How religion comforts the dying：A qualitative inquiry［J］.Omega（Westport），2009，589（1）：41－59.

［11］Grumann MM，Spiegel D.Living in the face of death：Interviews with 12terminally ill women on home hospice care［J］.Palliat Support Care，2003，1（1）：23－32.

［12］Leung KK，Liu WJ，Cheng SY，etal.What do lay persons consider as a good death［J］.Support Care Cancer，2009，17（6）：691－699.

［13］董佩芳，沈曉如，金莉莉，等.216例老年住院患者死亡態(tài)度的調(diào)查分析［J］.中華護理雜志，2008，43（1）：84－85.

［14］梁紅霞，陳愛初，蕭美云.臨床護士的死亡觀和臨終關(guān)懷心態(tài)的調(diào)查研究［J］.護 理 研 究，2007，21（5A）：1164－1167.

［15］Diener E.Subjective well－being［J］.Psychological Bulletin，1984，95（3）：542－575.

［16］孫夢霞，李國平，李建湖，等.養(yǎng)老院老年人主觀幸福感影響因素的路徑分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（16）：3140－3143.