踝肱指數(shù)在首發(fā)缺血性腦卒中患者預(yù)后判斷中的臨床意義

周國強(qiáng) 黃宗青 李松 李愛東 肖劍偉

踝肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)檢測由于無創(chuàng)傷、操作簡單，且價(jià)格便宜，國際上常用于外周動脈疾病及心腦血管疾病的初篩、病變進(jìn)展的監(jiān)測、預(yù)后的判斷、治療效果的評估等，國外的研究發(fā)現(xiàn)低ABI是心腦血管疾病發(fā)病和死亡的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子和危險(xiǎn)因素，且與心腦血管疾病的患病率和死亡率呈負(fù)相關(guān)，低ABI可以預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生[1-3]。本研究通過定量評估ABI與心腦血管事件發(fā)生情況的相關(guān)性，試圖將ABI作為缺血性腦卒中患者預(yù)后判斷的指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究入選病例來自廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2010年1月至2011年9月期間住院，首次發(fā)病1周內(nèi)的缺血性腦卒中患者共計(jì)107例，依據(jù)ABI結(jié)果對患者進(jìn)行分組，正常ABI組62例，低ABI組45例。入選標(biāo)準(zhǔn):按照WHO的腦卒中分型標(biāo)準(zhǔn)，符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并有CT或MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn):①因手術(shù)、外傷或下肢潰瘍等原因不能測量ABI的患者；②外周動脈疾病曾經(jīng)接受再血管化治療者；③上肢或下肢有一個(gè)部位截肢及上肢存在血管造瘺者；④不愿意參加本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集所有病例均行頭顱CT或MRI、心電圖、心臟彩超、頸部血管彩超、血糖、血脂四項(xiàng)、生化指標(biāo)、腎功能、肝功能等檢查，并記錄性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、既往病史（包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、腦卒中），有心血管病史的患者行冠脈CTA或DSA檢查，根據(jù)身高、體重計(jì)算出體重指數(shù)。

1.2.2 ABI的測量方法及計(jì)算采用日本生產(chǎn)的網(wǎng)絡(luò)化OMRON動脈硬化檢測儀（型號：BP-203RPEⅢ），所有入選病人均測定ABI。該檢測儀采用雙重袖帶四肢同步測量的示波測量技術(shù)，可以快速同步測量四肢血壓，獲得準(zhǔn)確的ABI值。檢測方法：患者在室溫下，取仰臥位，靜息10 min后，將4條雙重袖帶分別縛于左右側(cè)上臂的肱動脈處和左右側(cè)下肢的踝部動脈處，視患者具體情況，取脛骨后動脈或足背動脈，調(diào)整好各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)，檢測儀自動進(jìn)行連續(xù)兩次測量所選血管的動脈壓，自動計(jì)算出ABI值，計(jì)算ABI值＝踝動脈收縮壓較大值/肱動脈收縮壓較大值，取雙側(cè)ABI的較小值作為該病例的ABI值列入統(tǒng)計(jì)[5-6]。

1.2.3 ABI的參考標(biāo)準(zhǔn)本研究ABI的參考值采用國際通用標(biāo)準(zhǔn)[5-8]：ABI≥1.3結(jié)果不可靠，因動脈鈣化顯示出異常高值(比如糖尿病患者)；1.0≤ABI＜1.3為正常；0.9≤ABI＜1.0為臨界值；ABI＜0.90診斷為異常,0.7≤ABI＜0.9為輕度異常；0.4≤ABI＜0.7為中度異常；ABI＜0.4為重度異常。本研究中ABI＜0.90定義為低ABI。

1.2.4 危險(xiǎn)因素定義高血壓：在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140 mm Hg（和）或舒張壓≥90 mm Hg，或者既往有明確的高血壓史[9]。糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1 mmol/L，或者既往有明確的糖尿病史[10]。高脂血癥：血漿總膽固醇≥5.1 mmol/L或血漿甘油三脂≥1.7 mmol/L或血漿低密度脂蛋白≥2.60 mmol/L，或者既往有明確的高脂血癥史[11]。冠心病：既往有明確的冠心病史或冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變50%以上[12]。吸煙：平均每天≥1支，1年以上[5]。

1.2.5 觀察指標(biāo)自出院即日起隨訪18個(gè)月,隨訪方式:門診預(yù)約，電話隨訪。期間主要觀察再發(fā)腦卒中(包括缺血性卒中和出血性卒中)、短暫性腦缺血發(fā)作、急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、心力衰竭等主要心腦血管事件。診斷心腦血管事件的標(biāo)準(zhǔn)：資深?？漆t(yī)師依據(jù)患者病史、癥狀體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果確診急性冠脈綜合征、心力衰竭、再發(fā)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作以及上述事件所導(dǎo)致的死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，顯著性差異檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本的比較用單因素方差分析，將單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，判斷預(yù)測缺血性腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，在校正了其他危險(xiǎn)因素后，單獨(dú)評估ABI對缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 107例缺血性腦卒中患者中，正常ABI組62例，低ABI組45例，與正常ABI組相比,低ABI組患者年齡偏大(P=0.012),糖尿病患者居多(P=0.004),高血脂患者居多(P=0.002),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組男女比例基本一致，結(jié)果見表1。

2.2 隨訪結(jié)果 正常ABI組和低ABI組患者在隨訪期18個(gè)月內(nèi)發(fā)生再發(fā)腦卒中(包括缺血性卒中和出血性卒中)、短暫性腦缺血發(fā)作、急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、心力衰竭等主要心腦血管事件的病例數(shù)百分比。其中2例死亡病例均因心力衰竭。結(jié)果顯示，與正常ABI組相比，低ABI組患者發(fā)生主要心腦血管事件的發(fā)病率比明顯偏高(33.3%vs.12.9%,P=0.011)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

2.3 相關(guān)分析 表3是以有無發(fā)生主要心腦血管事件為因變量，將年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙、體重指數(shù)、ABI均作為入選變量，首先進(jìn)行單因素分析，對單個(gè)變量作卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，預(yù)測缺血性卒中患者出院后18個(gè)月內(nèi)發(fā)生主要心腦血管事件的危險(xiǎn)因子有年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、低ABI，P值均＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。表4是將單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，預(yù)測缺血性卒中患者出院后18個(gè)月內(nèi)發(fā)生主要心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子有年齡、糖尿病、高血壓、低ABI，P值均＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表4。

3 討論

國外有研究證實(shí)，由于在正常情況下靜息時(shí)踝部收縮壓超過前臂收縮壓10～20 mm Hg，所以靜息ABI正常值應(yīng)大于1.0，當(dāng)下肢動脈粥樣硬化狹窄或閉塞時(shí),血流量減少,ABI值便會下降,間接反映出動脈粥樣硬化程度[13]。動脈粥樣硬化不僅累及下肢動脈，還可累及腦動脈、腎動脈、冠狀動脈等全身其他動脈。由于人種、遺傳、環(huán)境等因素，受累動脈病變程度并不相同。多項(xiàng)研究顯示[1,6,14-15]，低ABI是全身動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的危險(xiǎn)因子和預(yù)報(bào)因子，ABI是心腦血管疾病患病和死亡的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，ABI降低則心腦血管事件的發(fā)病率增高。

表1 正常ABI組和低ABI組基本情況

表2 隨訪18個(gè)月心腦血管事件發(fā)生情況

表3 隨訪18個(gè)月心腦血管事件發(fā)生情況的危險(xiǎn)因子分析

表4 多因素Logistic回歸分析

Agnelli等［16］研究了因急性冠狀動脈綜合征(急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛)和腦血管疾病(腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作)住院患者的ABI值與出院1年后患者發(fā)生不良事件的關(guān)系。結(jié)果顯示，1003例急性冠狀動脈綜合征患者中有27.2%的患者ABI值異常，755例腦血管病患者中33.5%的患者ABI值異常。隨訪結(jié)果顯示，ABI值異常患者出院1年后心腦血管事件的發(fā)生率為10.8%，而ABI值正?；颊咝哪X血管事件的發(fā)生率為5.9%。本研究缺血性腦卒中患者中42.1%的患者ABI值異常，與Agnelli的研究結(jié)果基本一致。本研究中低ABI組心腦血管事件的發(fā)生率是33.3%，正常ABI組心腦血管事件的發(fā)生率為12.9%，比Agnelli的研究結(jié)果高，其原因可能有：①本研究預(yù)后觀察的指標(biāo)心腦血管事件包括出血性卒中、心力衰竭，而Agnelli的觀察指標(biāo)中沒有這2項(xiàng)；②本研究對象均是缺血性腦卒中患者，而Agnelli的研究對象是急性冠狀動脈綜合征和腦血管疾病患者；Agnelli的研究顯示腦血管病患者中ABI值異常較急性冠狀動脈綜合征發(fā)生率高，（33.5%vs.27.2%）；③Agnelli的研究隨訪時(shí)間為1年，本研究的隨訪時(shí)間為1.5年，隨訪時(shí)間越長，心腦血管事件的發(fā)生率越高；④本研究樣本量不足夠大，患者全部來自本院，病情較重，Agnelli的研究中包含短暫性腦缺血發(fā)作病例，可能存在患者的選擇偏倚。

Feringa等［14］在研究中發(fā)現(xiàn)校正了其他危險(xiǎn)因子后，隨著ABI的下降，心腦血管病的病死率上升，兩者有顯著的相關(guān)性，結(jié)果指出，ABI是心腦血管病死亡的一個(gè)有力的、獨(dú)立的預(yù)報(bào)因子。Doobay等[17]通過對9項(xiàng)研究的匯總分析，發(fā)現(xiàn)ABI＜0.9預(yù)測將來發(fā)生冠心病的敏感性和特異性分別為16.5%和92.7%，預(yù)測腦卒中敏感性和特異性分別為16.0%和92.2%，認(rèn)為ABI預(yù)測心腦血管疾病預(yù)后的特異性高，應(yīng)作為心腦血管疾病危險(xiǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分。Hooi等[18]的一項(xiàng)7年大樣本隨訪研究顯示：在校正了其它危險(xiǎn)因素的影響后，ABI異常不僅與非致死性的心腦血管事件顯著相關(guān)，而且是全因死亡率和心血管死亡率的預(yù)測因子。結(jié)合本研究，可以認(rèn)為ABI不僅可用于心腦血管疾病高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層，而且是一個(gè)評價(jià)預(yù)后的可靠指標(biāo)。患者動脈粥樣硬化時(shí)，可引起周圍血管壓力傳導(dǎo)不平衡，造成踝臂血壓比值下降，因此通過踝臂血壓比值的變化可預(yù)測缺血性腦卒中。ABI越低，動脈粥樣硬化狹窄的程度越重，受累的動脈越廣泛，發(fā)生心腦血管事件的可能性就越大。因此，測量ABI有助于識別心腦血管高危患者，有利于心腦血管疾病預(yù)防及控制。

美國多中心社區(qū)動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（AR?IC）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[1]，受試者中ABI＜0.90的冠心病患病率是ABI＞0.90的2倍；男性受試者中ABI＜0.90的患腦卒中或TIA的機(jī)率是ABI＞0.90的超過4倍。Abbott等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)校正年齡后，ABI＜0.90的受試者缺血性卒中的發(fā)病率是ABI≥0.90的2.3倍(P＜0.01)，經(jīng)校正其它的危險(xiǎn)因子后，所有類型腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)度隨ABI的降低而上升，不管有無糖尿病或高血壓病，ABI與腦卒中有明顯相關(guān)性。本研究顯示，在校正了性別、年齡、糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、吸煙等危險(xiǎn)因子情況下，ABI＜0.90的缺血性卒中患者隨訪18個(gè)月心腦血管事件的發(fā)病率是ABI≥0.90的2.7倍，OR值95%置信區(qū)間（1.402～4.376），P＝0.015。因此，我們認(rèn)為，在校正了其它危險(xiǎn)因子情況下，缺血性卒中患者隨訪18個(gè)月心腦血管事件的發(fā)病率與ABI值明顯相關(guān)，隨ABI值的下降，缺血性卒中患者心腦血管事件的發(fā)病率增加，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此我們認(rèn)為，ABI異常也是腦卒中預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

ABI預(yù)測心腦血管疾病預(yù)后的特異性高，應(yīng)作為心腦血管疾病危險(xiǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分。低ABI對缺血性腦卒中患者的預(yù)后有顯著臨床價(jià)值,低ABI的缺血性腦卒中患者心腦血管事件發(fā)生率高,本研究結(jié)果表明，ABI可以作為缺血性腦卒中患者預(yù)后判斷的指標(biāo)。

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