根本原因分析法在便攜式血糖儀安全管理中的應(yīng)用1）

戴莉敏，侯寶霞，方 英，劉 媛，崔慶慶，倪 雯

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是指針對嚴(yán)重傷害事件，經(jīng)由回溯性調(diào)查過程，廣泛地收集各種主觀、客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分近端與遠(yuǎn)端原因，了解造成失誤的過程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，研究擬定改善策略以減少失誤的發(fā)生［1－3］。安全有效的血糖監(jiān)測是治療糖尿病的重要手段，便攜式血糖儀作為臨床中常用的血糖監(jiān)測儀器，具有體積小、攜帶方便、快速準(zhǔn)確、操作簡單等特點(diǎn)［4］。據(jù)報道，便攜式血糖儀雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但在臨床安全管理中也存在許多問題，不能保證病人血糖監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性［5，6］。我院自2012年7月以來，開始采用RCA對便攜式血糖儀的安全管理未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行分析，找出影響安全管理的根本原因，制定改進(jìn)措施，并予以實(shí)施，干預(yù)效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—6月實(shí)施RCA前，檢查臨床科室105個使用中的便攜式血糖儀的科室內(nèi)及科室間質(zhì)控管理，統(tǒng)計不合格率；現(xiàn)場考核150名護(hù)士血糖監(jiān)測操作及血糖儀知識掌握程度，計算達(dá)標(biāo)情況。2012年7月—12月實(shí)施 RCA后，同樣對臨床科室105個使用中的便攜式血糖儀的科室內(nèi)及科室間質(zhì)控管理抽查，統(tǒng)計不合格率；現(xiàn)場考核150名護(hù)士血糖監(jiān)測操作及血糖儀知識掌握程度，統(tǒng)計其達(dá)標(biāo)情況。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組 RCA小組成員由護(hù)理部主任1人，檢驗(yàn)科主任1人、儀器科科長1人，內(nèi)分泌科醫(yī)生1人，重點(diǎn)科室（內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、普外科）護(hù)士長各1人，護(hù)士1人，護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人組成。內(nèi)分泌科護(hù)士長為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，護(hù)理部主任擔(dān)任督導(dǎo)員，組內(nèi)成員均接受RCA知識的培訓(xùn)。

1.2.2 查找近端原因并確定根本原因 召開RCA小組成員會議，利用“頭腦風(fēng)暴法”，結(jié)合實(shí)際工作逐一對科室內(nèi)及科室間便攜式血糖儀質(zhì)控管理不合格、護(hù)士使用血糖儀操作不規(guī)范及血糖儀相關(guān)知識缺乏的原因展開討論，列出影響上述問題的各種近端原因。2012年1月—6月，大部分臨床科室在便攜式血糖儀管理的規(guī)章制度方面執(zhí)行力度不夠：無專人負(fù)責(zé)便攜式血糖儀管理，雖然醫(yī)院規(guī)定血糖儀應(yīng)該每天實(shí)施科室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，但因?yàn)榭剖椅粗付膫€班次進(jìn)行血糖儀質(zhì)量監(jiān)控導(dǎo)致這項(xiàng)工作流失；大部分臨床護(hù)士不知道便攜式血糖儀每使用3個月即需要與檢驗(yàn)科大生化數(shù)值進(jìn)行對比，僅少部分護(hù)士掌握便攜式血糖儀與實(shí)驗(yàn)室血糖監(jiān)測結(jié)果間的誤差值；臨床護(hù)士沒有全部接受規(guī)范的便攜式血糖儀操作知識、技能培訓(xùn)及考核，導(dǎo)致臨床護(hù)士在操作的規(guī)范性、細(xì)節(jié)上未統(tǒng)一，而且不熟悉衛(wèi)生行政部門對便攜式血糖儀的管理規(guī)定。依照確認(rèn)根本原因的方法，以更具體的方式，用時間線和流程圖描述，分析便攜式血糖儀安全管理中可能存在的缺陷，最終確認(rèn)根本風(fēng)險有：未完善便攜式血糖儀科室內(nèi)質(zhì)量控制及科室間質(zhì)量評價；缺乏便攜式血糖儀操作流程指引；未建立便攜式血糖儀的日常維護(hù)與管理規(guī)章制度；未開展便攜式血糖儀操作知識技能的培訓(xùn)及考核；醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的便攜式血糖儀安全管理的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控機(jī)制。

1.2.3 改進(jìn)方法

1.2.3.1 完善便攜式血糖儀科室內(nèi)質(zhì)量控制 ①血糖儀維護(hù)保養(yǎng)：臨床使用便攜式血糖儀的科室，均建立血糖儀管理責(zé)任制，指定專人管理。全院科室選用同一廠家同一型號的血糖儀，避免不同血糖儀帶來偏差，并做到“一機(jī)一冊”，專人維護(hù)保養(yǎng)并記錄。指定治療班護(hù)士每天使用血糖儀前，檢查條座是否污染，試紙代碼與儀器代碼是否吻合，試紙條是否過期，電池電量是否充足等，保持儀器設(shè)備處于良好狀態(tài)，隨時開機(jī)可用，并保證賬、卡、物相符。儀器科工程師每月1次到臨床科室進(jìn)行血糖儀質(zhì)量檢查和檢測，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題。②規(guī)范血糖儀科室內(nèi)質(zhì)控方法：建立臨床科室質(zhì)檢記錄單并做好記錄，臨床科室由治療班護(hù)士每日質(zhì)控血糖儀，護(hù)士長作為監(jiān)控者每周1次血糖儀質(zhì)控督查。明確規(guī)定科室內(nèi)血糖儀質(zhì)控監(jiān)測的頻率：使用中的血糖儀每日由治療班護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控；出現(xiàn)以下狀況時，必須對血糖儀重新進(jìn)行質(zhì)檢：每當(dāng)使用新的1瓶試紙時；測量結(jié)果與感覺不符或懷疑測量結(jié)果不準(zhǔn)時；血糖儀曾經(jīng)跌落時。如果質(zhì)控結(jié)果超出范圍，則不能進(jìn)行血糖測量，操作者應(yīng)及時糾正原因，重新校準(zhǔn)檢查，直至獲得準(zhǔn)確結(jié)果。

1.2.3.2 健全便攜式血糖儀科室間質(zhì)量評價 長時間不對便攜式血糖儀進(jìn)行專業(yè)校準(zhǔn)會嚴(yán)重影響便攜式血糖儀測量的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，進(jìn)而導(dǎo)致錯誤醫(yī)療行為的發(fā)生［7］。建立科室間血糖儀質(zhì)檢監(jiān)測表，由臨床護(hù)士與檢驗(yàn)科醫(yī)師共同做好對比記錄，臨床科室由責(zé)任護(hù)士每季度與檢驗(yàn)科進(jìn)行毛細(xì)血管血與靜脈血對比試驗(yàn)，每臺血糖儀均采集30例樣本對比。具體方法：空腹?fàn)顟B(tài)，30例病人先取末梢血（CB）用血糖儀監(jiān)測血糖，同時采集病人同手臂靜脈血3mL 2瓶，分別裝于含NaF采血管與EDTA采血管，并在15min內(nèi)送入檢驗(yàn)科生化室，血糖儀測定所得結(jié)果與大生化檢測結(jié)果做出比對和評價，評價結(jié)果由檢驗(yàn)科再返回臨床科室［8］。臨床科室根據(jù)反饋結(jié)果，對存在的問題進(jìn)行分析整改。

1.2.3.3 建立便攜式血糖儀操作流程手冊 RCA小組建立便攜式血糖儀操作流程手冊，保證臨床科室護(hù)士“一人一冊”，內(nèi)容包含：血糖儀操作流程、注意事項(xiàng)及血糖儀相關(guān)理論知識。如護(hù)士采血前充分告知病人采血步驟，安撫病人情緒；測血糖前，檢查血糖儀是否電量充足、試紙插口處是否清潔；檢查血糖試紙有效期及失效期；血糖試紙與血糖儀型號是否匹配等。測血糖時采血部位要交替更換，使用75%乙醇消毒手指，確認(rèn)病人手指消毒劑干透后實(shí)施采血；采血量充足，不可過度擠壓手指。血糖儀流程手冊使護(hù)士在使用血糖儀時有規(guī)范化的操作程序，同時為護(hù)士的培訓(xùn)與考核提供了清晰指引。

1.2.3.4 建立便攜式血糖儀的日常維護(hù)與管理規(guī)章制度RCA小組成員建立便攜式血糖儀的日常維護(hù)與管理規(guī)章制度初稿，由儀器科、檢驗(yàn)科、內(nèi)分泌科主任及護(hù)士長進(jìn)行審閱、修改、完善。儀器科規(guī)定全院科室使用同一個廠家、同一種型號的便攜式血糖儀，嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行操作、質(zhì)量控制及檢驗(yàn)［9］，為了提高便攜式血糖儀在臨床使用中的安全性及準(zhǔn)確性，護(hù)理部與檢驗(yàn)科合作，定期做實(shí)驗(yàn)室大生化結(jié)果對比。臨床護(hù)士做好便攜式血糖儀的日常維護(hù)與管理，定期校準(zhǔn)，并對使用中出現(xiàn)的問題、大生化對比結(jié)果、廠家校準(zhǔn)等做好記錄，每天按管理規(guī)章制度上的要求進(jìn)行科室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，避免造成檢測結(jié)果的偏差。

1.2.3.5 開展便攜式血糖儀操作知識、技能的培訓(xùn)及考核 護(hù)理部組織內(nèi)分泌科護(hù)士長、檢驗(yàn)師、儀器產(chǎn)品技術(shù)人員等對臨床護(hù)士循環(huán)式實(shí)施血糖儀為主題的培訓(xùn)課程，包括理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)形式。理論培訓(xùn)分5場授課講解，每次90min。內(nèi)容參照《美國醫(yī)院內(nèi)非檢驗(yàn)科進(jìn)行葡萄糖（即時檢測）POCT的管理要求介紹》［10］和《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》［11］《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》［12］中的相關(guān)內(nèi)容，包括便攜式血糖儀的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、檢測原理、操作步驟、儀器校準(zhǔn)保養(yǎng)及故障排除、試劑保管要求等知識。采用統(tǒng)一的操作流程和操作步驟培訓(xùn)2項(xiàng)血糖監(jiān)測、血糖儀質(zhì)檢操作。血糖儀理論、操作培訓(xùn)后1周，護(hù)理部組織全院護(hù)士進(jìn)行血糖儀理論及操作考核，考核合格者獲取血糖儀操作資質(zhì)準(zhǔn)入證書，取得資質(zhì)準(zhǔn)入證書的護(hù)士方可在臨床進(jìn)行血糖監(jiān)測操作。

1.2.3.6 建立血糖儀安全管理的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控機(jī)制 建立便攜式血糖儀專項(xiàng)管理監(jiān)督小組，成員包含RCA小組成員，另加入糖尿病學(xué)組護(hù)士10名，共同積極參與。專項(xiàng)監(jiān)督小組每月下病區(qū)檢查護(hù)士是否按照正確操作流程進(jìn)行血糖監(jiān)測、血糖儀質(zhì)檢；血糖儀科室內(nèi)質(zhì)量控制及科室間質(zhì)量控制管理是否符合標(biāo)準(zhǔn)，是否登記在專業(yè)本上等，定期將查出的問題進(jìn)行缺陷百分比分析反饋給護(hù)理部，護(hù)理部對執(zhí)行好的科室給予通報表揚(yáng)，對有問題的科室護(hù)士長在規(guī)定時間內(nèi)以質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行問題分析、提出整改措施。

1.3 評價指標(biāo) ①便攜式血糖儀科室內(nèi)質(zhì)控管理情況：收集RCA前后6個月內(nèi)105個使用中血糖儀的科室內(nèi)質(zhì)控本，檢查護(hù)士是否每日質(zhì)控血糖儀1次，護(hù)士長是否每周1次質(zhì)控督查。符合以上要求為合格，否則為不合格。②便攜式血糖儀科室間質(zhì)控管理情況：收集RCA前后6個月內(nèi)105個使用中血糖儀的科室間質(zhì)控本，檢查每季度科室與檢驗(yàn)科是否進(jìn)行毛細(xì)血管血與靜脈血對比試驗(yàn)，每臺血糖儀均采集30例樣本。符合以上要求為合格，否則為不合格。③護(hù)士便攜式血糖儀知識及技能掌握情況：考核RCA實(shí)施前后150名護(hù)士血糖儀理論考試和操作技能，理論考試成績80分為合格，操作技能考核成績90分為合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施RCA前后便攜式血糖儀科室內(nèi)及科室間質(zhì)控管理不合格率比較（見表1）

表1 實(shí)施RCA前后便攜式血糖儀科室內(nèi)及科室間質(zhì)控管理不合格率比較 %

2.2 實(shí)施RCA前后護(hù)士便攜式血糖儀知識及技能考核成績比較（見表2）

表2 實(shí)施RCA前后護(hù)士便攜式血糖儀知識及技能考核成績比較（±s） 分

表2 實(shí)施RCA前后護(hù)士便攜式血糖儀知識及技能考核成績比較（±s） 分

時間 人數(shù) 理論考核 技能考核實(shí)施RCA前150 78.52±5.08 90.43±4.56實(shí)施RCA后 150 84.12±3.43 92.52±1.18 t值 －11.19 －5.43 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 RCA利于發(fā)現(xiàn)便攜式血糖儀管理中的潛在危險 RCA是找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序。RCA的基本概念是以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個系統(tǒng)及過程的探究，而非個人執(zhí)行上的咎責(zé)［1－3］。RCA 大致分為：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備（即資料收集）、找出近端原因、確認(rèn)根本原因、擬定改善行動計劃4個階段［13－15］。通過應(yīng)用RCA法，用時間線和流程圖描述等方法調(diào)查、收集資料，接著運(yùn)用魚骨圖、因果圖、5 why’s等工具分析便攜式血糖儀管理中（如性能、保養(yǎng)、管理及使用的規(guī)范性等）存在的問題，對此，針對性地提出了安全對策，并應(yīng)用于便攜式血糖儀安全管理實(shí)踐中。首先，建立了血糖儀操作流程手冊，其次對臨床所有護(hù)士進(jìn)行血糖儀理論及操作培訓(xùn)考核，由表2可見，臨床護(hù)士血糖儀理論知識及操作技能考核成績顯著提高，并規(guī)定取得血糖儀操作資質(zhì)準(zhǔn)入證書的護(hù)士才可使用便攜式血糖儀，從而有效提升非檢驗(yàn)專業(yè)人員使用便攜式血糖儀測定結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性［16］。說明運(yùn)用RCA利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的缺陷，對消除便攜式血糖儀安全隱患起到了重要的作用。

3.2 RCA利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中缺陷的根本原因，降低血糖檢測結(jié)果不準(zhǔn)確風(fēng)險 RCA是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法及預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，RCA能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。鑒于我院便攜式血糖儀管理的規(guī)章制度方面執(zhí)行力度不夠，大部分臨床護(hù)士不知道便攜式血糖儀每使用3個月即需要與檢驗(yàn)科大生化數(shù)值進(jìn)行對比等現(xiàn)象，我院依照確認(rèn)根本原因的方法，對便攜式血糖儀管理制度進(jìn)行風(fēng)險分析，證實(shí)系統(tǒng)中存在與血糖儀相關(guān)的操作流程、血糖儀科室內(nèi)質(zhì)量控制及科室間質(zhì)量控制、血糖儀的日常維護(hù)與管理規(guī)章制度、血糖儀安全管理的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控機(jī)制不夠完善的風(fēng)險，及時修正完善。由表1可見，實(shí)施RCA前后便攜式血糖儀科室內(nèi)及科室間質(zhì)控管理不合格率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明實(shí)施RCA后，便攜式血糖儀科室內(nèi)及科室間質(zhì)控管理不合格率低于實(shí)施前。我院建立血糖儀使用管理責(zé)任制，指定專人管理。同一護(hù)理單元選用同一廠家同一型號的血糖儀，做到“一機(jī)一冊”維護(hù)保養(yǎng)。完善了血糖儀科室內(nèi)質(zhì)量控制及科室間質(zhì)量控制：建立臨床科室質(zhì)檢記錄單，每日質(zhì)控血糖儀并做好記錄；建立科室間血糖儀質(zhì)檢監(jiān)測表，每季度由臨床護(hù)士與檢驗(yàn)科醫(yī)師共同做好毛細(xì)血管血與靜脈血對比試驗(yàn)并記錄。建立血糖儀的日常維護(hù)與管理規(guī)章制度，為臨床護(hù)士使用便攜式血糖儀提供了清晰的操作指引，避免了系統(tǒng)原因?qū)е碌难菣z測結(jié)果偏差的發(fā)生。

3.3 RCA的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控機(jī)制確保血糖檢測的質(zhì)量和安全 RCA模式可以幫助管理者找到醫(yī)療系統(tǒng)的潛在失誤，制定策略，減少錯誤的發(fā)生，從而保障病人的安全［17，18］。我院通過成立便攜式血糖儀管理監(jiān)督小組，改變了臨床便攜式血糖儀分布散、廣、缺乏統(tǒng)一管理的現(xiàn)況，每月小組成員下臨床科室檢查護(hù)士是否按照正確操作流程進(jìn)行血糖監(jiān)測及血糖儀質(zhì)檢操作、血糖儀科室內(nèi)質(zhì)量控制及科室間質(zhì)量控制管理是否符合標(biāo)準(zhǔn)，是否登記在專業(yè)本上等督查，通過對各科室的血糖儀的安全管理監(jiān)控，加強(qiáng)了臨床護(hù)士血糖儀質(zhì)量管理意識，監(jiān)督小組及時反饋檢測出質(zhì)量不合格的便攜式血糖儀及不正確的操作，在規(guī)定時間內(nèi)以質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行問題分析、整改措施，確保住院病人使用中血糖儀的質(zhì)量和安全。

綜上所述，根因原因分析法對保證住院病人使用便攜式血糖儀的安全、減少血糖檢測結(jié)果不準(zhǔn)確的發(fā)生有著重要的作用。今后工作中需進(jìn)一步提高護(hù)理安全管理理念，推進(jìn)、發(fā)展根本原因分析法，以系統(tǒng)的觀念分析身邊存在的護(hù)理安全隱患，制定策略，減少錯誤的發(fā)生。

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