李福宣 溫賢秀 白曉霞 張 健 程宗燕
凈化手術(shù)室是一種能控制手術(shù)室空氣中的細菌數(shù)量、降低感染風險、提高手術(shù)成功率的現(xiàn)代高科技手術(shù)室[1]。但是,如果管理不到位,它將極大地影響手術(shù)室的空氣環(huán)境及空氣潔凈度,降低和削弱潔凈手術(shù)預(yù)防醫(yī)院感染的積極效應(yīng)。為此,我院手術(shù)室按照六西格瑪管理體系的DMAIC模式即定義、測量、分析、改進和控制5個步驟[2],運用于潔凈手術(shù)室術(shù)中管理,提高了手術(shù)間空氣質(zhì)量?,F(xiàn)報道如下。
我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院,擁有23間潔凈手術(shù)間,其中百級手術(shù)間7間,萬級手術(shù)間4間,十萬級手術(shù)間12間,承擔全院16個臨床手術(shù)科室的手術(shù),年手術(shù)量約35000臺。
2.1 六西格瑪實施方法
2.1.1 定義階段 明確目標,提高手術(shù)室工作人員的責任意識,加強手術(shù)間術(shù)中管理,提高手術(shù)室空氣質(zhì)量,為手術(shù)患者提供一個潔凈、安全的手術(shù)環(huán)境。
2.1.2 測量階段 六西格瑪管理小組成員采用定義步驟的方法,于2011年1~6月每周現(xiàn)場調(diào)查影響手術(shù)間術(shù)中空氣質(zhì)量的因素,如手術(shù)間開關(guān)門情況、手術(shù)間人員流動情況、手術(shù)間參觀人數(shù),制定數(shù)據(jù)統(tǒng)計表。找出術(shù)中手術(shù)間管理存在的問題,如工作人員著裝不規(guī)范、手術(shù)間門頻繁開啟、參觀人數(shù)超標、手術(shù)間人員走動頻繁。
2.1.3 分析階段 項目小組成員通過頭腦風暴法對術(shù)中手術(shù)間管理存在的問題進行分析,找出問題存在的關(guān)鍵原因:(1)手術(shù)室護士計劃性不強,導致頻繁出入手術(shù)間。(2)個別醫(yī)護人員感染預(yù)防意識較差,導致著裝不規(guī)范。(3)手術(shù)室護士缺乏責任意識,參觀人員超標,手術(shù)中手術(shù)間門開啟。
2.1.4 改進階段 在改進階段強調(diào)增強醫(yī)護人員的責任意識,針對影響術(shù)中手術(shù)間空氣質(zhì)量的主要因素進行討論分析,提出整改方案并實施,具體如下:
2.1.4.1 加強人員培訓 對手術(shù)室醫(yī)護人員進行有關(guān)《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》等知識培訓,使人人都知道潔凈手術(shù)室管理的必要性和重要性,強化醫(yī)院感染預(yù)防意識,一切為了患者的利益,自覺遵守規(guī)章制度,保證手術(shù)間空氣質(zhì)量。
2.1.4.2 嚴格控制手術(shù)間人員數(shù)量 每臺手術(shù)控制手術(shù)間人數(shù)在10人以下,手術(shù)醫(yī)師一般不超過4人,參觀人數(shù)大手術(shù)間3人,小手術(shù)間2人,其他無關(guān)人員禁止進入,手術(shù)人員按規(guī)定著裝。對新開展手術(shù)、大手術(shù)不提倡入室參觀教學,采用電視教學和監(jiān)控。
2.1.4.3 減少開關(guān)門次數(shù) 將與手術(shù)相關(guān)的物品如空針、切口貼、切口薄膜、手套、電凝器、麻醉機等固定于手術(shù)間,做好手術(shù)預(yù)見性,術(shù)前盡量將手術(shù)所需物品準備齊全。盡量減少開門和人員進出次數(shù),嚴禁開門進行手術(shù),以避免頻繁開、關(guān)門時因正壓消失、空氣流動而致污染。
2.1.4.4 減少手術(shù)室人員流動 減少手術(shù)室人員流動是提高手術(shù)間空氣潔凈度的關(guān)鍵。實行一臺一巡回,減少人員流動次數(shù);儀器設(shè)備盡可能擺放合理,減少在手術(shù)間內(nèi)的移動;搬運患者或麻醉擺放體位時動作輕柔;手術(shù)中手術(shù)人員應(yīng)盡量減少走動,減少布類敷料的抖動或整理包布;手術(shù)結(jié)束前巡回護士、麻醉師不提前做整理工作,特別是儀器設(shè)備在患者離室后再搬動。
2.1.5 控制階段 在實施改進的基礎(chǔ)上制定控制措施,手術(shù)室管理者采用定期或不定期進行現(xiàn)場檢查和調(diào)查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析,及時采取針對性的改善措施;進行改進前后對比分析及持續(xù)改進,將改進措施進行規(guī)范形成制度,使之鞏固和不斷提升。
2.2 觀察和評價指標
2.2.1 與手術(shù)間空氣質(zhì)量有關(guān)因素 手術(shù)間開關(guān)門情況;參觀人員數(shù)量(大手術(shù)間3人,小手術(shù)間2人,大于此規(guī)定為超標);工作人員著裝(自身衣服、頭發(fā)、鼻孔未外露為合格)。
2.2.2 空氣沉降菌濃度 用直徑9 cm的普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)平板,分別于手術(shù)切皮至手術(shù)結(jié)束每隔30 min進行空氣采樣1次。離地面0.8 m高處在手術(shù)間的中央及四角布點,暴露采樣30 min,于37℃恒溫箱中培養(yǎng)48 h,計算細菌菌落數(shù)。在六西格瑪實施前后各點均重復(fù)采樣6次取均數(shù),每次間隔1個月,均在同一手術(shù)間,由專人負責。
2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理,計數(shù)資料采用配對χ2檢驗,重復(fù)測量資料采用方差分析,檢驗水準α=0.05。
表1 六西格瑪實施前后手術(shù)間管理情況比較(間)
表2 六西格瑪實施前后手術(shù)間人員著裝情況比較(名)
表3 六西格瑪實施前后不同時間空氣菌落數(shù)比較(CFU/平板,±s)
表3 六西格瑪實施前后不同時間空氣菌落數(shù)比較(CFU/平板,±s)
注:從手術(shù)開始到手術(shù)150 min時實施六西格瑪前空氣菌落數(shù)均高于實施后,實施前后比較P<0.05,并且均在手術(shù)開始30 min內(nèi)和手術(shù)結(jié)束前121~150 min時空氣菌落數(shù)較其他時間段高
121~150 min實施前 36 6.28 ±2.25 5.12 ±2.02 4.88 ±1.78 4.76 ±1.72 6時間 例數(shù) 手術(shù)0~30 min 手術(shù)60 min 手術(shù)90 min 手術(shù)120 min 手術(shù).23 ±1.75.42 ±2.08實施后 36 4.32 ±1.65 3.62 ±1.53 3.42 ±1.43 3.15 ±1.36 4
4.1 潔凈手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量影響因素 據(jù)報道,在潔凈手術(shù)間內(nèi),人是主要污染源,每人每分鐘的發(fā)菌量約在1000 cfu。空氣含菌量隨室內(nèi)人員增加而增加[3]。人體靜坐時1 min可散布塵埃105cfu/m3,輕微活動時約為 106cfu/m3,快速步行時則是 107cfu/m3[4]。本研究發(fā)現(xiàn),從手術(shù)開始時的30 min內(nèi)和手術(shù)結(jié)束前30 min(121~150 min)時細菌總數(shù)出現(xiàn)兩個高峰。隨著手術(shù)準備及手術(shù)的開始,手術(shù)人員在室內(nèi)走動、移動儀器、鋪單和手術(shù)結(jié)束時不斷回收用物、搬動儀器、拆單操作等活動,一方面加速了人體表細菌的散落,另一方面在手術(shù)室內(nèi)形成新的氣流,環(huán)境中的塵粒會隨著這些氣流使手術(shù)室空氣細菌總數(shù)急劇上升。同時由于人員進出手術(shù)間,改變手術(shù)間與外界的壓差,從而造成外界細菌的入侵,使空氣中微生物的含量增加。
4.2 強調(diào)全員參與管理 六西格瑪是先進的企業(yè)文化,提倡通過團隊成員的默契配合來實現(xiàn)組織的共同目標。潔凈技術(shù)的應(yīng)用使經(jīng)空氣途徑切口感染的可能性大大減少,凈化手術(shù)室是否能充分發(fā)揮其積極效能,不僅取決于設(shè)計質(zhì)量,也取決于管理水平。如果日常管理控制不善,就會使?jié)崈羰中g(shù)室“不潔凈”,并因空氣細菌污染而引起手術(shù)切口感染。實現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量的最佳效能,離不開全體醫(yī)護人員的共同參與,通過培訓增強了手術(shù)室醫(yī)護人員的責任意識和“慎獨”精神,自覺地按照凈化手術(shù)間管理規(guī)定和制度履行自己的職責,提高手術(shù)間空氣質(zhì)量。
4.3 六西格瑪強調(diào)持續(xù)改進 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查,手術(shù)室空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率呈正相關(guān)[5],游浮菌總數(shù)達 700~1800 cfu/m3時,則感染率顯著增高,若降至180 cfu/m3以下,則感染的危險性就大為降低。六西格瑪倡導從患者的角度出發(fā),以事實為依據(jù),用數(shù)據(jù)說話,找出問題的關(guān)鍵點,進行持續(xù)性改進的一種方法。本研究運用六西格瑪?shù)墓芾矸椒▽崈羰中g(shù)間動態(tài)空氣質(zhì)量進行管理,通過對影響手術(shù)間空氣質(zhì)量的因素進行評估與分析,將人員的責任意識、手術(shù)間人員數(shù)量、手術(shù)間開關(guān)情況、手術(shù)間人員流動情況等,作為影響凈化手術(shù)間空氣質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),制定針對措施予以改進。管理者對改進過程加以督查和控制,使手術(shù)間的管理更加科學化、規(guī)范化。實施六西格瑪管理后手術(shù)人員的著裝更規(guī)范、手術(shù)間的參觀人員得到有效控制,手術(shù)間的空氣質(zhì)量得到改善,與實施前比較,差異有統(tǒng)計學意義,為患者營造了一個潔凈、舒適、安全的手術(shù)環(huán)境,保證手術(shù)安全。
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