臨床護理路徑在腹腔鏡胃癌手術病人中的應用

孫 莉 賈立紅 尹安春

20世紀腹腔鏡等微創(chuàng)技術的應用取得了迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術在胃癌與結直腸癌手術中的應用越來越廣泛，手術技術亦日趨成熟，并在相當程度與范圍內得到普及和推廣［1］。腹腔鏡手術在早期胃癌中的應用目前已得到學者們的認可，尤其在日本和韓國已成為早期胃癌的標準術式之一［2］。近10余年，國際上報道的關于腹腔鏡胃切除術療效的文獻日漸增多，多數文獻認為，腹腔鏡胃切除術與傳統(tǒng)開腹手術相比，可明顯減少術中失血量和縮短住院時間，并可獲得與傳統(tǒng)開腹手術相似的臨床療效［3－6］。2004年第2版和2010年第3版日本《胃癌治療指南》均將腹腔鏡胃癌手術列為臨床研究的內容［7，8］。我院胃腸外科自2000年以來開始逐步開展及推廣腹腔鏡胃癌手術治療技術，并在2009年初制定了腹腔鏡胃癌手術病人的圍手術期臨床護理路徑，該路徑充分體現(xiàn)腹腔鏡胃癌手術的特異性，有利于腹腔鏡技術在胃癌手術中的順利開展和應用。現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2012年12月本院收治的行腹腔鏡胃癌根治術病人54例，所有病例TMN臨床分期均為I～III期。入選標準:(1)術前經胃鏡檢查，病理切片確診為惡性腫瘤。(2)符合腹腔鏡胃癌根治術手術指征，全身狀態(tài)中等以上，無嚴重器質性疾病。(3)既往無腹盆腔大手術史且具備完整的臨床資料。按入院單雙日隨機分為試驗組29例和對照組25例，試驗組男21例，女8例。年齡34～78歲，平均55.43歲。對照組男19例，女6例。年齡30～81歲，平均57.68歲。兩組病人的性別、年齡、腫瘤分期及病理分型差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有病人均由同一組術者完成手術，根據癌腫類型、病變部位采取不同體位及穿刺孔位置設定，氣腹壓維持在12～14 mmHg，術中采用超聲刀做分離，系膜血管采用鈦夾及可吸收夾夾閉處理。其切除范圍及淋巴結清掃均按照胃癌診治規(guī)范所要求的切除范圍進行。

1.2 護理方法

1.2.1 試驗組 采用《腹腔鏡胃癌手術圍手術期臨床護理路徑》為指導的“一線式”護理模式，即針對腹腔鏡手術治療胃癌的特點，以時間為橫軸，以入院指導、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、功能鍛煉、健康教育、出院計劃等護理手段為縱軸，制定一個護理路徑圖表，對檢查、治療及護理具體到點、時、分，并著重突出對腹腔鏡技術相關知識的介紹和指導。在使用路徑過程中評價每天效果是否達到預期目標，對預期差異性進行早期干預。該路徑是以循證護理為基礎，結合臨床護理人員的個人專業(yè)技能和多年的臨床護理經驗，將胃癌行腹腔鏡手術病人住院期間的每一天需要進行的主要診療活動、重點醫(yī)囑及主要護理工作均做了計劃，所有護理人員均遵照路徑的計劃為病人提供服務，通過路徑的指導規(guī)范護理行為，克服了護理人員因為對新技術開展的不熟悉對護理質量的影響。同時，融入了優(yōu)質護理服務“提供滿意服務”的理念來制作，以讓“病人滿意”為目標，制作文字式的路徑表單，將病人每日的主要治療、處置、體位、飲食及活動范圍制作成表，幫助病人充分了解腹腔鏡手術治療胃癌圍手術期相關知識，指導病人配合治療和護理工作。腹腔鏡胃癌根治術病人圍手術期護理臨床路徑見表1。

表1 腹腔鏡輔助胃癌根治術病人圍手術期臨床護理路徑表

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的整體護理服務模式，整體護理(holistic nursing care)是以病人為中心、將特定的護理程序系統(tǒng)地應用于臨床護理和護理管理的護理工作模式，堅持以病人為中心的原則對病人進行住院相關知識的健康指導。

1.3 評價指標

1.3.1 健康宣教效果評價指標 自行設計表格，對應用腹腔鏡胃癌手術圍手術期臨床護理路徑指導臨床健康宣教的效果進行評價。評價過程從主觀和客觀2個角度同時進行，設計了病人及家屬住院相關知識掌握程度評價表、健康宣教效果院方評價表及病友回訪單，分別在不同的住院階段對兩組病人進行相應階段知識的了解程度進行測評，每份問卷共設問題20個，每題5分，滿分為100分。病人及家屬除了需要填寫病人姓名、性別、年齡等基本資料以外，只需要對表格中的知識點回答是否掌握或了解，回答“是”即得滿分，“否”即為0分，于病人出院后匯總整張表格計算所得分數。而對病人出院后自護能力的評價主要通過于病人出院后3～6個月時對病人進行電話回訪完成病友回訪單中的知識點測評，計分方式相同。

1.3.2 病人滿意度評價 自行設計病人滿意度調查表，評分方法與前述健康教育效果評分方法相同，選擇病人住院期間的護理相關內容設計題目20個，每個題目5分，選擇“滿意”計5分，“不滿意”計0分。由研究者于病人出院當日發(fā)放問卷進行匿名調查，向病人及家屬說明本調查資料保密，并現(xiàn)場回收問卷，計算滿意度得分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件，計量資料以(±s)表示，組間比較均采用兩獨立樣本t檢驗和 t'檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結 果(表2)

表2 兩組病人各項評價指標比較(分，±s)

表2 兩組病人各項評價指標比較(分，±s)

注:1)為 t'值，2)為 t值

組別 例數 住院相關知識掌握程度 出院后自護 護理服務病人自評 院方評價 能力 滿意度29 93.28 ±4.49 86.03 ±6.99 84.31 ±9.04 96.38 ±3.12對照組 25 73.20 ±9.56 75.20 ±7.97 70.60 ±8.08 89.80 ±7.43試驗組統(tǒng)計量 9.62661) 4.12551)P值) 5.32062) 5.83442＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05

3 討論

2010年國家衛(wèi)生部醫(yī)政司在全國開展臨床路徑試點工作，衛(wèi)生部臨床路徑信息上報中路徑病種病死率、醫(yī)院感染率、手術病人手術部位感染率、出院當天再住院率、2～31 d內再住院率、手術病人非計劃重返手術室再次手術發(fā)生率、常見并發(fā)癥等均為零或下降，這表明臨床路徑的實施不僅改善了工作流程，而且更有效地保障了醫(yī)療安全，改善了醫(yī)療質量［9］，與之相適應的臨床護理路徑近年來也取得了較快的發(fā)展和較好的實施效果。2009年，我國衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會制定的《結直腸癌診斷和治療標準》亦將腹腔鏡結直腸癌手術納入治療的標準方案之一［1］，對于胃癌而言，腹腔鏡手術起步稍晚。腹腔鏡胃癌根治術作為近幾年開展的一項新技術，在胃癌治療中的應用越來越廣泛，形成了胃癌外科診療的發(fā)展趨勢。腹腔鏡可作為常規(guī)診斷檢查手段的有效補充，不僅對胃癌準確診斷和分期，省去了不必要的剖腹手術之外，而且在臨床治療中也逐漸得到病人的認可。

然而，作為一種臨床新技術開展，幫助病人、醫(yī)護人員及其他輔助科室人員盡快了解、掌握與其相關的關鍵技術環(huán)節(jié)及健康教育相關知識將迫在眉睫，本項目所制定的腹腔鏡胃癌根治術圍手術期臨床護理路徑，能夠較好地解決或改善目前在腹腔鏡技術開展治療胃癌過程中存在于醫(yī)、護、患及其他醫(yī)技人員等各類人群及其溝通環(huán)節(jié)存在的主要問題。本研究結果表明，腹腔鏡胃癌根治術病人圍手術期臨床護理路徑的制定與實施:(1)幫助病人了解和掌握腹腔鏡胃癌根治術住院相關知識，提高了病人對護理服務的滿意度。經十余年的發(fā)展，腹腔鏡在胃腸腫瘤的手術應用已日近成熟，其近遠期療效已接近或超過開腹手術，而一系列大型前瞻性臨床隨機對照研究結果也證實了腹腔鏡結直腸手術與傳統(tǒng)手術相比具有以下優(yōu)點:術后疼痛明顯減輕;切口愈合時間短;腹壁切口小;術后腸功能恢復較快，下床活動較早［10］。本研究路徑的制定以循證理論為指導，制定符合腹腔鏡手術特點的圍手術期路徑，并圍繞該技術制定健康宣教的內容，幫助病人消除了對新技術的恐懼和陌生心理，并用科學的理論和事實指導健康宣教，幫助病人建立手術的信心，減輕其焦慮心理，以病人的需要作為護理的首要任務，提高了對護理服務的滿意度。(2)提高護理人員對新技術相關知識的熟悉程度，減少護理工作中的疏漏，降低護理差錯發(fā)生率。近年來隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，臨床護理人力資源緊缺，為了適應醫(yī)院的發(fā)展，大批新畢業(yè)的護士進入臨床，低年資護士所占的比例較高，這些都為臨床護理工作的質量埋下了潛在的風險。護理路徑的引入為低年資護士的臨床工作提供了有利的指導和幫助。本研究將腹腔鏡手術治療胃癌的圍手術護理制定了專門的路徑，依托試驗組織護理人員進行新技術相關知識的培訓，針對腹腔鏡手術后易發(fā)生的特異性表現(xiàn)，如腹脹、二氧化碳氣腹并發(fā)高碳酸血癥、皮下氣腫等進行詳細的注釋和護理指導，并將其制定成文字版的指導材料，使臨床護理人員面對臨床新技術的開展能夠做到有據可依，提高了臨床護理人員尤其是低年資護士的工作自信心和滿意度，為臨床護理質量做了重要保障。(3)提高了出院后病人的自護能力。本研究所制定的臨床護理路徑不僅強調病人住院期間的護理和指導，并且對出院后的自我護理注意事項進行了詳細的說明，指導病人出院后的活動、飲食、用藥、復查等內容，于病人出院日由護理人員結合路徑對病人進行一對一的指導。通過術后3～6個月時對病人的回訪，結果表明試驗組病人自我護理能力評分高于對照組(P＜0.05)。(4)護理路徑的引入有利于腹腔鏡技術的順利開展，促進了各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的緊密銜接及各類人群間的默契配合。本研究所用路徑的制定有臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、營養(yǎng)師等多方面、多部門專家共同參與，路徑制定的過程充分考慮了各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的銜接和配合，幫助各個部門對新技術的開展在技術上和心理上均做了充分的準備。路徑的引入促進了腹腔鏡手術治療胃癌新技術的順利開展，也提高了醫(yī)師及醫(yī)技人員對護理工作的配合度和滿意度。

4 小結

腹腔鏡下胃腸外科手術的開展，對護理人員提出了更高的要求，護理時應注意病人的心理護理、腸道的準備、術后活動、飲食的護理、二氧化碳氣腹引起的并發(fā)癥的觀察與護理，這些都是保證手術成功的關鍵。本項目通過將不同版本的路徑發(fā)放給病人及工作人員，通過路徑提供統(tǒng)一的指導，更加有利于腹腔鏡技術的順利開展。然而，腹腔鏡手術治療胃癌目前仍處于起步階段，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展其必將得到不斷的完善，其相應臨床護理路徑的制定也需要緊密結合腹腔鏡技術的發(fā)展持續(xù)補充和完善。腹腔鏡技術在臨床的應用也逐漸得到推廣，本研究的成果值得在腹腔鏡技術護理領域進行推廣和應用。

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