全科護士規(guī)范化培訓課程設置初探

汪淼芹 蘇 霖 胡可芹 汪愛茹

現(xiàn)階段我國全科護理教育尚未正式開展，至今仍無一所專門培養(yǎng)全科護士的學校。本科教育雖將其列為教育目標之一，但實際上未培養(yǎng)出一名合格的全科護士［1］。縱觀以往的全科護士培訓研究，大多數(shù)采用在規(guī)定時間內(nèi)完成集中式理論學習和操作技能培訓，不利于學員對各類知識的掌握和運用。本研究將所學知識從單一的護理專科延伸到人文素養(yǎng)、健康評估、護理科研等方面并將課程模塊化。大型三甲綜合醫(yī)院先進的儀器設備、強大的師資力量、一流的技術(shù)水平和雄厚的經(jīng)濟支持為全科護士的培養(yǎng)提供了重要保證。

1 資料與方法

1.1 遴選咨詢專家 遴選專家既要考慮預測的精度、權(quán)威性還要考慮到有效應答等方面［2］，該法適合專家數(shù)量為15～50名［3］。本研究咨詢專家納入標準:(1)在大型三甲綜合醫(yī)院和(或)醫(yī)學院校任職任教15年以上。(2)本科以上學歷。(3)具有副高級及以上技術(shù)職稱。(4)在省級以上學術(shù)團體中任職。本次遴選專家來自四川、重慶、遼寧等各省市，共20名，年齡(48.65±7.21)歲。其中護理管理專家5名，護理教育專家5名，基礎醫(yī)學專家4名，臨床護理專家4名，人文教育專家2名;教授9名，副教授11名;主任護師9名，副主任護師11名。

1.2 咨詢方式 專家咨詢表的發(fā)放和回收均采用E－mai，發(fā)放后1周內(nèi)收回。必要時采用電話及實地征詢專家意見，以確保信息準確性。

1.3 研究工具 在前期調(diào)查、查閱大量文獻和專家訪談的基礎上，自行設計全科護士培訓課程設置內(nèi)容專家咨詢表，包括:(1)調(diào)查說明書。(2)專家基本情況。(3)全科護士規(guī)范化培訓課程設置內(nèi)容專家咨詢表:主要咨詢專家對課程設置各課程群的名稱、各課程群內(nèi)開設科目名稱、學時分配、學分設置及所開科目意見。具體開設科目采用Likert5級評分法，按照非常重要，比較重要，重要，一般重要，不重要，依次賦值 5，4，3，2，1分。得分越高，說明該方面知識對于全科護士越重要，越有必要開設。

1.4 評價指標

1.4.1 積極系數(shù) 專家積極系數(shù)代表專家對研究的關注程度，積極系數(shù)越高研究結(jié)果越具有價值。

1.4.2 權(quán)威系數(shù) 專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)取決于專家自薦熟悉程度(Ca)及判斷依據(jù)(Cs)，Cr=(Ca+Cs)/2。熟悉程度分5個等級，系數(shù)從很不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉到很熟悉分別賦值 0.2，0.4，0.6，0.8，1.0分;判斷依據(jù)取決于專家在實踐經(jīng)驗、理論分析、從同行處了解、直觀感覺4個方面的自評得分，4個方面按照大、中、小程度賦予不同的量化值。專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.70 為可接受信度［3］。

1.4.3 變異系數(shù) 變異系數(shù)表示專家之間的協(xié)調(diào)程度，分值越高，對相應指標的分歧就越大。如某指標的變異系數(shù)＞0.25則認為專家對該指標的協(xié)調(diào)程度低。

1.4.4 協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1之間，越接近1表明專家對于課程內(nèi)容的認同度和一致性越高，協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠，經(jīng)檢驗后有顯著性(P＜0.05)說明協(xié)調(diào)程度好。

1.4.5 篩取標準 經(jīng)參閱文獻和課題小組討論，將同時滿足開設必要性算數(shù)平均數(shù)≤2，變異系數(shù)＞0.25的科目刪除或定為講座，其中專家特殊指出刪除或定為講座的采用專家意見。對于只滿足其中一項的科目通過請教專家和課題小組討論，以經(jīng)驗方式取舍［4］。

1.5 統(tǒng)計學方法 咨詢表收回后，將數(shù)據(jù)輸入Excel，采用Spss17.0軟件包進行數(shù)據(jù)整理和分析。專家積極系數(shù)用咨詢表的有效回收率表示;預測精度用權(quán)威系數(shù)Cr表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用專家變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 遴選專家情況

2.1.1 專家積極系數(shù) 3輪咨詢問卷有效回收率分別為 83.30%，88.00%，90.00%，均在 70% 以上，說明專家參與積極性高［5］。

2.1.2 專家權(quán)威程度 本研究專家平均權(quán)威系數(shù)0.802。

2.1.3 專家意見的變異系數(shù) 3輪咨詢變異系數(shù)分別是0.08 ～0.37，0.11 ～0.40，0.14 ～0.23。專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)性逐漸增高，且最后一輪咨詢整理后變異系數(shù)均小于0.25，說明專家的協(xié)調(diào)性好。

2.1.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究專家協(xié)調(diào)系數(shù)第一輪為 0.55，第二輪 0.60，第三輪 0.63，協(xié)調(diào)系數(shù)隨咨詢過程而逐漸升高，專家的總體協(xié)調(diào)性較好。

2.2 全科護士規(guī)范化培訓課程設置內(nèi)容專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家對課程群的重要程度及其均數(shù)、標準差、變異系數(shù)(表1)

表1 專家對課程群的重要程度及其均數(shù)、標準差、變異系數(shù)

2.2.2 理論課程學時、學分分配(表2)

表2 理論課程學時(/周)、學分分配表

3 討論

通過征求專家意見，經(jīng)反復多次的信息交流和反饋修正，使專家意見趨于一致，最后根據(jù)專家的綜合意見對評價對象做出評價的一種定量與定性相結(jié)合的方法［6］，是一種科學、實用的方法。很多研究已將其應用到了護理教育領域［7］，但甚少用于護理人員的培訓課程設置當中。本研究設置科學可行的培訓課程，不僅能規(guī)劃全科護士培訓課程，更能為將來出臺全科護士規(guī)范化培訓相應政策法規(guī)提供參考依據(jù)。

全科護士，作為全科醫(yī)師的最密切配合者，最大程度地承擔著社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實施具體職能的重要執(zhí)行者角色，在實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務工作目標的過程中發(fā)揮著至關重要的作用，甚至被直接稱為社區(qū)護士［8］。全科護士培訓的最終目的是要培養(yǎng)出能勝任臨床一線各項急危重癥患者搶救工作的“全能護士”，更要培養(yǎng)出能深入社區(qū)，履行各項醫(yī)療護理職責的“社區(qū)護士”。所以，本次課程設置是在重點培訓技能操作的同時兼顧人文教育及健康指導等，提高護士的綜合素質(zhì)，保證醫(yī)療護理安全和質(zhì)量，履行基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的基本義務，提高基層衛(wèi)生服務能力。

結(jié)果表明，咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為是0.08～0.37，0.11 ～0.40，0.14 ～0.23，表明科目具有良好的科學性和權(quán)威性。通過3輪咨詢，最終確定了人文課程(必修)、專業(yè)理論課程(必修)和系統(tǒng)疾病理論課程(選修)三個理論課程群，一個專業(yè)操作必修課程并將科室輪轉(zhuǎn)納入總課時中，成為學分制考核的一部分;共5大模塊，12個培訓科目。人文課程根據(jù)算數(shù)平均數(shù)的大小對課程設置重要性進行排序，將選擇率低于30%的選項刪除。

三輪咨詢結(jié)果，護理人員人文修養(yǎng)和臨床護理應急與程序均入選人文課程群，且在專家排序中分別列為第一位和第三位，課時和學分均占重要比例。這或許跟當前的社區(qū)形勢有很大關系。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療體制的改革，人口老齡化的加劇，住院患者的增多，人們對護理的要求由“高技術(shù)”轉(zhuǎn)為“高情感”，這就要求醫(yī)務工作者，特別是戰(zhàn)斗在最前線，與患者及家屬接觸最頻繁的護理工作者具備更高的溝通技巧和應急能力，在面對突發(fā)事件時，臨危不亂，冷靜處理，從而減少減輕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

徐燕等［9］的研究指出，康復護理學是一門最大限度提高病傷殘者生活質(zhì)量的新興學科;而隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們越來越重視自身的保健和疾病的預防。所以，專家將康復護理學和健康評估同時選入必修的人文課程中，這兩門學科均是由護理基礎課程過渡到臨床護理專業(yè)課程學習的橋梁課程，其知識體系的學習對專業(yè)課程的學習至關重要。

我國法制建設不斷完善，使得人們運用法律武器保護自己正當權(quán)益的意識越來越強。而長期以來，護理人員的法律意識淡薄，法律知識普遍缺乏，同時，護理專業(yè)法律相關課程設置也存在諸多問題。雖然護理人員法律法規(guī)制度職責受到了部分專家的認可，但在設置意見中并未給出多少建設性的意見和建議，如何開設好該門科目，尚需進一步的努力和探討。

雖然基礎護理學是護理人員在校期間的主干課程，但大部分專家認為，基礎護理學作為護理專業(yè)最重要的科目之一，應是護理人員學習任何護理相關學科的最根本基礎。專家認為基礎護理學中的相關理論運用于實踐，與現(xiàn)代護理模式緊密結(jié)合，有必要作為必修課加以鞏固和了解。所以設為培訓課程中的專業(yè)理論必修課程。

系統(tǒng)理論課程包含內(nèi)科護理學、外科護理學、兒科護理學和婦科護理學等?？评碚撝R?？剖逸嗈D(zhuǎn)接觸不同的疾病，積累了一定的相關疾病知識，所以絕大多數(shù)專家認同將系統(tǒng)理論定為專業(yè)選修課程。在兩年半的科室輪轉(zhuǎn)中通過護理查房、疑難病例討論、小講課等臨床實踐加深對各大系統(tǒng)疾病的認識與掌握，通過出科考核和年終考核合格即修滿學分4分，不專門設置理論課時。

專業(yè)操作課程為全科護士培訓中最重要的培訓科目，包括靜脈輸液、給氧、胸外心臟按壓等二十六項基本護理操作。由于各專科不同特點，該階段的?？萍寄懿僮髋嘤枌嶋H是在科室輪轉(zhuǎn)階段完成的。作為必修科目，其學時學分的設置都占了整個課程的重要比例(5學時/周、6學分)，學習周期長達兩年半，分兩個階段，每階段均有嚴格的考核制度，均合格者準予結(jié)業(yè)。

本調(diào)查結(jié)果受專家的學識、興趣、閱歷等諸多因素的影響，所以研究結(jié)果有一定的局限性。規(guī)范培訓課程，制定考核標準，形成科學可行的培訓模式，尚需相關部門和社會各界的重視和大力支持。

［1］ Education Committee of the Association of Community Health Nurse Educ ators.Essentials of baccalaureate nursing education for entry－level community/public health nursing［J］.Public Health Nurs，2010，27(4):371 －382.

［2］ 魏 暢.軍隊三級甲等醫(yī)院分級護理服務體系研究［D］.北京:中國人民解放軍軍醫(yī)進修學院，2006.

［3］ 李俊勇，劉 民，周 麗.醫(yī)學科研項目全程評價指標體系的建立［J］.中華醫(yī)學科研管理雜志，2005，18(1):33－36.

［4］ 代亞麗，姜云方，孫曉莉.基于Delphi法的成人護理本科課程設置［J］.護理學雜志，2012，27(15):63 －65.

［5］ 孫 琳，葉文琴，高秋韻.心外科病種護理質(zhì)量評價標準體系的研究［J］.中華護理雜志，2005，40(1):9 －10.

［6］ 蔣海蘭，焦衛(wèi)紅，曹和安，等.護理本科畢業(yè)生核心能力綜合評價指標體系的研究［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，2(18):1718 －1722.

［7］ Gordon SC，Barry CD.Development of a school nursing research agenda in Florida:a Delphi study［J］.J Sch Nurs，2006，22(2):114 －119.

［8］ 邢愛紅，閆春梅，王寧.院校合作培養(yǎng)初級社區(qū)護士的探討［J］.中國成人教育，2011，3:41 －42.

［9］ 徐 燕，仇瑤琴.研究生教學中開設康復護理學選修課的實踐與思考［J］.中國臨床康復，2004，8(2):362.