超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用

楊京紅 陳月娟 李莉 姚美清

在長期靜脈輸液或者間歇治療的過程中，PICC是被公認(rèn)為安全、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［1］。有的患者血管條件差，給傳統(tǒng)直視盲穿方法增加了穿刺難度和因多次穿刺給患者帶來的痛苦。而使用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique，MST)進行置管，能提高置管成功率和并發(fā)癥，并在一定程度上增加了患者的舒適度。2011年11月江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院PICC門診引進Site-Rite 5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，對282例患者行超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2013年3月在本院需行PICC置管的患者520例，男性314例，女性206例，年齡24～87歲，平均49歲。其中將傳統(tǒng)穿刺238例作為對照組，使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)穿刺作282例為觀察組，兩組性別、年齡、術(shù)前肝腎功能、出凝血時間、穿刺血管差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①物品準(zhǔn)備:美國巴德三向瓣膜4F導(dǎo)管1套，穿刺包1個，500 ml無菌生理鹽水1袋，20 ml注射器2付，皮尺1把，止血帶1根，75%乙醇，0.5%碘伏。②操作前準(zhǔn)備:在置管前與患者和家屬做好溝通，并簽署知情同意書，取得配合。③操作步驟:患者取平臥位，穿刺手外展90°，部位首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈［2］。選擇好靜脈后，正確測量臂圍和置管長度，常規(guī)皮膚消毒。消毒后鋪無菌巾，建立最大無菌區(qū)。通過肉眼直視及觸摸，用穿刺針進行穿刺，穿刺成功后從穿刺鞘中送導(dǎo)管至預(yù)定位置，抽回血封管固定，再拍片確認(rèn)導(dǎo)管的位置。

1.2.2 觀察組 ①物品準(zhǔn)備:除對照組的物品外，增加美國巴德公司的Site Rite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，改良塞丁格穿刺組件1套，超聲引導(dǎo)系統(tǒng)專用導(dǎo)針器1套，耦合劑1支，1 ml注射器1付，利多卡因1支，記號筆1支。②操作前準(zhǔn)備:同對照組。③將超聲設(shè)備放在患者的頭側(cè)或腿側(cè)，便于操作者能直視屏幕，患者取平臥位，穿刺手外展90°，用探頭探查上臂血管，能被壓癟同時不見搏動為靜脈，首選貴要靜脈，做好標(biāo)記。選擇好靜脈后，正確測量臂圍和置管長度，常規(guī)皮膚消毒。消毒后鋪無菌巾，建立最大無菌區(qū)。穿刺前找到之前所做的標(biāo)記，再次用探頭確認(rèn)血管，左手固定探頭，使血管影像位于屏幕中間，右手持穿刺針插入導(dǎo)針器，雙眼看著顯示屏，右手施壓進針，當(dāng)顯示屏上的血管內(nèi)出現(xiàn)白色亮點，血液從穿刺針溢出，此時固定穿刺針，移開探頭，將導(dǎo)絲緩慢置入，松止血帶，直到導(dǎo)絲在體外剩下10～15 cm時停止推送。接著撤出穿刺針，局麻后，用擴皮刀沿導(dǎo)絲上方平行擴皮，將血管鞘送入，在從穿刺鞘中送導(dǎo)管至預(yù)定位置，抽回血封管，用無菌紗布透明敷貼固定，加彈力繃帶壓迫止血，再拍片確認(rèn)導(dǎo)管的位置。

2 結(jié)果

觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率及并發(fā)癥(穿刺點滲血、機械性靜脈炎、導(dǎo)管異位于頸靜脈、導(dǎo)管意外脫出)的情況對比。見表1、2。

表1 兩組一次性穿刺成功率及置管成功率比較(n，%)

表2 兩組并發(fā)癥的比較(n，%)

3 討論

3.1 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)提高了一次性穿刺成功率及置管率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生 在常規(guī)直視穿刺中，護士只有在肘下貴要靜脈、頭靜脈和正中靜脈尋找穿刺點，無法判斷沿上而行的血管情況，穿刺成功率和置管成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗及患者的血管狀況［3］。對于肘部條件差的患者，如水腫淺靜脈纖細(xì)、靜脈血管充盈不良、肥胖、多次反復(fù)穿刺或靜脈炎者，直接穿刺成功率較低［4］。同時，患者手臂的屈伸會帶動導(dǎo)管在血管內(nèi)的摩擦，刺激血管內(nèi)膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機械性靜脈炎、穿刺點炎癥、導(dǎo)管意外脫出、手臂不適等［5］。使用超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)，護士一般選擇在上臂的貴要靜脈進行穿刺，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點，在這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管較粗，同時置入的長度更加短，而且這個位置的血流量大，不容易造成血管壁的損傷，同時還減少了手臂的屈伸對導(dǎo)管及穿刺血管的影響［6］。同時，通過超聲檢查導(dǎo)管有無異位至頸靜脈［7］，并可即時調(diào)整異位的導(dǎo)管。運用這種方法，使得頸靜脈異位的發(fā)生得到顯著減少，這方面在實踐中也得到了證實。

3.2 使用PICC提高了用藥的安全性 腫瘤化療患者，大多需要長期反復(fù)經(jīng)靜脈輸注化療藥物，化療藥物多具有明顯的刺激性，因此在外周靜脈途徑輸注時易引起明顯的靜脈損傷，如化學(xué)性靜脈炎等并發(fā)癥［8］，影響治療效果，PICC導(dǎo)管能夠長期在靜脈保留，輸注的液體不經(jīng)外周靜脈而直接輸入中心靜脈，能夠克服外周靜脈輸液反復(fù)穿刺的缺點以及刺激性藥物對外周靜脈的損傷［9］，減輕患者的痛苦。

3.3 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)增加了患者的舒適度和滿意度 選用肘關(guān)節(jié)上3～6 cm處作為穿刺點，可減少肘關(guān)節(jié)處汗液的刺激引起的不適，并且不影響患者日常生活活動，同時，上臂置管的患者不影響夏天穿短袖出門，比起在肘關(guān)節(jié)以下置管，患者的舒適度提高，自我形象提升。沈雪萍等［10］進行了一項不同PICC置管部位對舒適度影響的對比研究，結(jié)果顯示，在肘關(guān)節(jié)上部置管的患者，舒適度明顯優(yōu)于肘關(guān)節(jié)下部置管的患者，也更少擔(dān)心活動會使導(dǎo)管脫出。

3.4 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)提高了護士的工作效率使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)，具有準(zhǔn)確定位靶向血管，使得置管變得更加容易，提高置管成功率，從而提高了護士的工作效率及減輕護士的心理壓力，具有實用性和優(yōu)越性，值得推廣應(yīng)用。

［1］Weinstein S M.Plumer’s principles and practice of intravenous therapy.8th ed.Philadelphia，PA:Lippincott Williams﹠ Wilkins，2006:207-208.

［2］蔣芝英.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用進展.護理學(xué)雜志，2004，19(14):79-81.

［3］湯暉，向秋芬，余春華，等.血管超聲結(jié)合塞丁格技術(shù)改進經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的成功率和減少并發(fā)癥.中華臨床營養(yǎng)雜志，2010，6(20):180.

［4］黃蔚華，閻冬麗，黃中英，等.超聲引導(dǎo)輔助改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(2):146.

［5］Stokowski G，Steele D，Wilson D.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catheter insertions.The Art and Science of Infusion Nursing，2009，32(3):145-155.

［6］Larue GD.Efficacy of ultrasonography in peripheral venous cannulation.Journal of Intravenous Nursing，2000，23(1):29-34.

［7］鄭建蘭，高素媛，梁芳，等.B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)及其護理.護理研究，2005，19(8):56.

［8］黃惠敏，蕭月玲，熊蘭芳.兩種不同部位靜脈穿刺方法在靜脈化療患者中的應(yīng)用效果觀察.現(xiàn)代臨床護理，2012，11(12):26-27.

［9］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析.中華護理雜志，2008，43(2):134-135.

［10］沈雪萍，吳文英，錢美蓉，等.兩種不同PICC置管部位對舒適度影響的對比研究.護理實踐與研究，2008，5(6):68.