動脈溶栓綠色通道的臨床應(yīng)用

匡麗杰 邵麗雯 馬文娟 牛玥

腦血管疾病嚴(yán)重危害人們的身心健康，隨著神經(jīng)介入學(xué)的發(fā)展，為腦血管疾病的診斷治療提供有效的方法，最新循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提示［1］，溶栓是目前治療急性腦梗死唯一手段，通過溶栓治療促進(jìn)閉塞的血管再通，使缺血的腦組織血流恢復(fù)或重建限制梗死灶的范圍擴(kuò)大［2］。相對于靜脈溶栓，動脈溶栓具有提高病變局部溶栓藥物濃度，減少系統(tǒng)用藥量，可顯著提高血管溶通率，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后等優(yōu)勢，已被越來越多的人所接受，但是，相對于靜脈溶栓，動脈溶栓術(shù)前準(zhǔn)備步驟繁瑣，時間長，在對急性腦梗死病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，每年有5%～8%患者因院內(nèi)延誤或受地域偏遠(yuǎn)等原因影響沒能有效地接受動脈溶栓治療術(shù)，2010年2月吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科成立卒中介入小組，在此基礎(chǔ)上，建立院內(nèi)“綠色通道”工程，并定期持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化各項(xiàng)環(huán)節(jié)與工作流程，取得明顯成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2009年2月～2010年1月期間(A組)，2010年2月～2011年1月期間(B組)在本科就醫(yī)的急性腦梗死患者。

1.2 研究內(nèi)容 內(nèi)容包括A組與B組患者數(shù)量，行動脈溶栓治療患者數(shù)量及占組內(nèi)患者數(shù)量的百分比，院內(nèi)等待時間，實(shí)施動脈溶栓術(shù)前的NIHSS評分，實(shí)施動脈溶栓術(shù)后的NIHSS評分，平均住院日，將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對比分析結(jié)果。

2 方法

2.1 成立卒中小組 小組成員包括門、急診神經(jīng)內(nèi)科專職醫(yī)生，具有介入職業(yè)資格神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，神經(jīng)內(nèi)科病房護(hù)士長和1名護(hù)理人員(兼職)，要求小組成員都具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

2.2 建立院內(nèi)“綠色通道”工程 院內(nèi)“綠色通道”由主管內(nèi)科院長負(fù)責(zé)，覆蓋影像、檢驗(yàn)等輔助科室及后勤人員，院內(nèi)制定，一旦啟動“綠色通道”工程，將患者相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查單等蓋上印有“綠色通道”印章，享有優(yōu)先檢查權(quán)，并要求工作人員迅速匯報(bào)結(jié)果。

3 具體工作流程及要求

要求卒中小組成員醫(yī)生及護(hù)理人員按照各自分工及流程完成以下工作。

3.1 卒中小組醫(yī)生 ①急、門診神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生，迅速對就診患者快速判斷，符合急診溶栓立即通知病區(qū)護(hù)士長，啟動“綠色通道”流程;時間要求在5～6 min內(nèi)完成。②檢查單印有“綠色通道”，優(yōu)先檢查，并要求神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生隨同患者陪檢，以便立即知道檢驗(yàn)結(jié)果，時間要求在8～10 min內(nèi)。③快速將患者運(yùn)送到神經(jīng)內(nèi)科病房，病區(qū)護(hù)士已備好床位、監(jiān)護(hù)儀、血糖儀等(要求在3～5 min完成)。④卒中小組醫(yī)生迅速對患者進(jìn)行NIHSS評分，完善病史。⑤完成床邊心電圖。

3.2 卒中小組護(hù)理 ①護(hù)士長接到通知，快速通知卒中小組成員，備好床位(麻醉床)、監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、心電圖機(jī)及其他輸液衛(wèi)材、備皮用具及藥品等(要求在5 min完成)。②患者到病區(qū)后迅速測量患者生命體征、評估和判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能，意識、瞳孔、肢體運(yùn)動、感覺、評估患者配合程度、心理狀態(tài)，要求在3～5 min內(nèi)完成。③迅速按照醫(yī)囑為患者采集血標(biāo)本，并送檢(20 min內(nèi)報(bào)告結(jié)果)，左側(cè)肢體留置針(左上臂首選)，要求在5～8 min內(nèi)完成。④行碘過敏試驗(yàn)，要求2～3 min內(nèi)完成。⑤皮膚準(zhǔn)備:備皮范圍上至肚臍，下至膝關(guān)節(jié)上10 cm，兩側(cè)至腋中線，包括會陰部及大腿內(nèi)側(cè)，切勿損傷皮膚，以防感染。要求8～10 min內(nèi)完成。⑥心理護(hù)理:心理護(hù)理患者因突然失語、肢體偏癱及擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而至情緒緊張、焦慮，護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任感、同情心，并迅速簡要向患者及其家屬講解動脈溶栓過程、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合要點(diǎn)等，消除患者緊張心理，要求在為患者行皮膚準(zhǔn)備時同時進(jìn)行。⑦觀察并記錄碘過敏試驗(yàn)結(jié)果，立即報(bào)告醫(yī)生;要求2 min內(nèi)完成。⑧術(shù)前排空尿液，如患者排尿困難，留置導(dǎo)尿術(shù)或備導(dǎo)尿包，在導(dǎo)管室完成導(dǎo)尿操作。⑨快速運(yùn)往導(dǎo)管室，使用手術(shù)專用電梯，(與導(dǎo)管室護(hù)士在導(dǎo)管室對患者進(jìn)行交接，節(jié)省導(dǎo)管室護(hù)士到病房訪視時間，亦可有充分時間備臺)，要求3～5 min內(nèi)完成。

4 效果

見表1。

表1 兩組患者評價內(nèi)容比較

5 討論

5.1 建立綠色通道的必要性 據(jù)報(bào)道［3］，2007年9月～2008年8月我國有14702例患者因急性腦梗死入院，溶栓是目前治療急性腦梗死的唯一手段。速度是搶救的重中之重，然而我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時間為116 min［3］。很多患者無法在時間窗內(nèi)及時溶栓，縮短溶栓等待時間可以使患者納入時間窗，改善其發(fā)病早期和發(fā)病后3個月的神經(jīng)功能恢復(fù)情況［4］。

5.2 綠色通道的成立是應(yīng)急流程建立的基礎(chǔ) 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道急性腦梗死6 h內(nèi)動脈溶栓再通率66% ～75%［5，6］。腦動脈溶栓并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血，亦與溶栓治療時間窗延遲及溶栓藥的類型，劑量有關(guān)［7］。因此，嚴(yán)格掌握溶栓的時間窗，可減少溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院已經(jīng)建立了急性腦動脈血栓形成經(jīng)動脈內(nèi)溶栓的“綠色通道”，從患者急診入院到術(shù)前準(zhǔn)備完成的時間平均約90 min，為早期溶栓創(chuàng)造了條件。所以，必須保證“綠色通道”能在患者院內(nèi)高效運(yùn)行，避免延誤治療時間。

5.3 團(tuán)隊(duì)配合及卒中小組成員培訓(xùn)的重要性 團(tuán)隊(duì)的合作一定程度上影響著醫(yī)護(hù)職業(yè)形象，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，并且促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧提高患者滿意度和信任度，同時減少醫(yī)療糾紛，更加增進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間和諧與平等的關(guān)系，使患者大大受益。同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)化水平，定期對全體人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高個人能力，做到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，縮短患者院內(nèi)等待時間，使患者在黃金時間內(nèi)得到及時治療。

綜上所述，成立卒中小組，建立院內(nèi)綠色通道工程，提高動脈溶栓患者數(shù)量，及溶栓效果，降低致殘率，縮短患者住院日，提高腦梗死患者診治質(zhì)量上具有重要的臨床意義。在今后的臨床工作中，期待綠色通道工程深入到地域偏遠(yuǎn)而未開展介入治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)人的健康意識與醫(yī)療水平。與此同時，必須不斷學(xué)習(xí)、不斷發(fā)現(xiàn)、不斷提出更完善的應(yīng)急流程，提高急性腦梗死溶栓的效率與成功率，攻破急性腦梗死給人類帶來的威脅。

［1］Barrett KM，Meschia JF.Acute ischemic stroke management:medical management.Semin Neurol，2010，30(5):461-468.

［2］凌鋒，繆中榮.缺血性腦血管病介入治療學(xué).江蘇:科學(xué)技術(shù)出版社，2003:66-72.

［3］Wang YL，Liao XL，Zhao XQ，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute is chemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese national stroke registry(CNSR).Stroke，2011，42(6):1658-1664.

［4］Dharmasaroja PA，Muengtaweepongsa S，Dharmasaroja P.Early out come after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke.Neurol India，2011，59(3):351-354.

［5］Bourekas EC，Slivka AP.Shah R，et al.Intraarterial thrombolyic therapy with 3 hours of the onset of stroke Neyrosurgery，2004，54(1):39-44.

［6］Eckert B，kucinski T，P Feiffer G，et al.Endovascular therapy of acute verebrobasilar occlusion:early treatment onset as the most important factor.Cerebrovsc Dis，2002，14(1):42.

［7］Kase CS，F(xiàn)urllan AT，Wechsler LR，et al.Cerebral hemorrhage after intra-arterial thormbolysis for ischemic stroke:the PROACT II trial.Neurology，2001，57(9):1603-1610.