老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)72例低分子肝素配伍巴曲亭抗凝效果觀察

重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科（重慶400052） 周紹春 陶國才

近年來骨科手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率不斷上升，其中人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生倍受人們重視［1］。術(shù)前預(yù)防性使用低分子肝素雖然可以降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，但可能會導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血量增加，給手術(shù)帶來不良后果［2］。巴曲亭是從巴西矛頭蝮蛇的毒液中分離、精制而得的一種巴曲酶制成的凝血酶，小劑量使用可以達到良好的止血效果。我院于2007年6月至2012年1月收治137例行全膝置換術(shù)的重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，對其中72例應(yīng)用巴曲亭配伍低分子肝素治療，并與65例對照觀察，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎患者137例（男92例，女45例），平均年齡58.2±8.5歲。其中觀察組：72例（男49例，女23例），平均年齡62.2±10.4歲，平均體重65.20±8.72kg，手術(shù)時間112.8±14.5min；對照組：65例（男43例，女22例），平均年齡56.3±7.3歲，平均體重65.67±6.24kg，手術(shù)時間116.6±13.5min。兩組患者均符合納入標準：①年齡50～75歲；②血紅蛋白100g／L以上；③無肝腎及凝血系統(tǒng)疾病；④凝血酶原時間正常；⑤重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；⑥術(shù)前下肢靜脈彩超證實無深靜脈血栓。術(shù)前常規(guī)檢查均無血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前凝血功能正常，并在性別、平均年齡、體重、手術(shù)時間等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均于術(shù)前12h皮下注射低分子肝素（克賽）4000IU，由于全麻可能增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生幾率［3］，因此兩組患者均選用硬膜外麻醉。術(shù)前10min觀察組患者靜脈注射巴曲亭2U，對照組靜脈注入生理鹽水4ml。行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中不應(yīng)使用任何可能對血小板或凝血功能產(chǎn)生影響的藥物，且不能輸注任何血液制品。若患者術(shù)中出血量較大必須輸注血制品時，應(yīng)將患者從本次試驗中剔除。

3 觀察指標 檢查記錄兩組患者術(shù)前24h、術(shù)畢及術(shù)后24h的凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APPT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)bg）；采用紗布稱重法記錄患者術(shù)中出血量；通過引流瓶稱重記錄術(shù)后引流量；使用彩色多普勒超聲儀觀察兩組患者的下肢深靜脈血液回流速度和回流量。

4 統(tǒng)計學方法 本研究所采集數(shù)據(jù)均通過SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后出血量比較 見表1。通過紗布和引流瓶稱重得出：治療組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均小于對照組（P＜0.05）。

2 兩組患者圍手術(shù)期凝血水平比較 見表2。兩組患者術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24hPT、APPT、Fbg等無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后出血量比較（±s）

表1 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后出血量比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

組 別 n 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml）治療組 72 432.45±112.20 212.47±75.33對照組 65 635.72±99.53 275.61±107.40 t值 — 2.342 1.221 P值 — 0.008＊＊ 0.043＊

表2 兩組患者的凝血水平對比（±s）

表2 兩組患者的凝血水平對比（±s）

指標 組別 術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后24h PT 治療組 11.14±0.75 11.35±0.68 11.27±0.82（s） 對照組 11.33±0.79 11.54±0.72 11.42±0.73 APPT 治療組 29.37±3.68 30.57±4.42 30.18±3.70（s） 對照組 30.08±4.16 30.47±4.55 29.79±3.65 Fbg 治療組 3.26±0.67 3.29±0.74 3.05±0.61（g／L） 對照組 3.25±0.62 3.14±0.73 3.12±0.77

3 兩組患者術(shù)后5d下肢深靜脈血流情況 見表3。術(shù)后5d對兩組患者進行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)：觀察組有2例發(fā)生下肢深靜脈血栓，對照組有1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組患者下肢深靜脈血液回流速度和回流量也無顯著性差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者下肢深靜脈血流情況比較（±s）

表3 兩組患者下肢深靜脈血流情況比較（±s）

觀察指標 組別 術(shù)前 術(shù)后5d回流速度（cm／s） 治療組 6.38±2.19 6.09±1.87對照組 6.28±2.10 6.10±1.89回流血量（ml／s） 治療組 3.77±2.12 3.56±1.58對照組 3.82±1.97 3.56±1.56

討 論

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，對于老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴重影響到關(guān)節(jié)活動度的患者，可采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療，置換術(shù)后老年患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。然而由于麻醉方式，手術(shù)過程的血管損傷，老年患者血液的高凝狀態(tài)，術(shù)后長期臥床下肢活動受限等各種原因，使患者易發(fā)生下肢深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT），造成患肢疼痛、行走困難等，嚴重影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量［4］。此外，血栓脫落后可隨靜脈血回流至肺部造成肺栓塞，威脅患者生命。因此，積極的預(yù)防下肢DVT的發(fā)生具有重要意義。

目前，對于下肢DVT的預(yù)防主要包括：術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物；盡量選用硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，避免全麻；縮短手術(shù)時間；術(shù)中避免輸血；術(shù)后早期持續(xù)性被動活動（Continuous passive motion，CPM）等。其中，術(shù)前使用低分子肝素已成為目前臨床首選藥物預(yù)防方法之一，對于降低老年患者的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率具有明顯的效果［5］。然而低分子肝素的應(yīng)用卻明顯增多了術(shù)中出血量和術(shù)后的引流量，增加了手術(shù)的風險和術(shù)后的康復(fù)時間［5］。巴曲亭作為一種天然蛇毒提取物，小劑量使用能夠起到較好的止血效果。通過本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前10min小劑量靜注巴曲亭能夠有效地降低術(shù)中及術(shù)后的出血量和引流量，并且不會對患者的PT、APPT、Fbg造成影響。提示巴曲亭降低術(shù)中出血量的同時不會增加下肢發(fā)生深靜脈血栓的幾率。而通過術(shù)后5d對患者進行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查也表明：應(yīng)用巴曲亭后患者深靜脈回流血量和回流速度與對照組無顯著性差異，進一步證實了應(yīng)用巴曲亭不會增加患者發(fā)生深靜脈血栓的風險。

［1］許 濤，郭瑞君，李 湛，等.婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓超聲特點及其引發(fā)肺栓塞危險性的初步研究［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25（12）：1143-1146.

［2］嚴 偉.老年骨科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療［J］.中國老年學雜志，2011，31（9）：1660-1661.

［3］王建新，樊川民，崔旭輝，等.下肢深靜脈血栓64例綜合診治分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2010，39（5）：592-595.

［4］康 匯，黃小強，廖永華，等.抗凝并早期被動活動預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］.陜西醫(yī)學雜志，2008，37（6）：669-671.

［5］王海濤，姜維良，張英男.抗凝溶栓治療左下肢深靜脈血栓形成患者的多中心觀察［J］.中華醫(yī)學雜志，2009，29（5）：3181-3185.