俯臥位通氣治療小兒肺炎并發(fā)呼吸衰竭80例效果觀察

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒童急救科（銀川750004） 李懷玉 王永明

呼吸衰竭是小兒肺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。機械通氣仍是治療小兒呼吸衰竭的主要手段之一。仰臥位是小兒機械通氣時的傳統(tǒng)體位，雖便于觀察護理，但易出現(xiàn)墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。俯臥位通氣在30多年前被提出至今，在成人急性肺損傷和呼吸窘迫綜合癥方面的研究和應(yīng)用較廣泛且頗受重視，但在小兒機械通氣時的研究相對滯后。我院PICU于2011年1月至2011年12月對80例肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒擬通過變換體位來研究俯臥位是否具有改善機械通氣小兒氧合和呼吸力學(xué)的作用，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒80例，均符合肺炎并發(fā)呼吸衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。均經(jīng)胸部X線片或肺CT檢查可見肺部片狀滲出、實變或墜積性改變，并除外支氣管異物、肺結(jié)核、大量膿胸、氣胸、紫紺型先天性心臟病。其中男51例，女29例；年齡：＜1歲37例，1～3歲22例，＞3歲21例。并發(fā)顱內(nèi)感染14例，中毒性腦病17例，先天性心臟病27例，心肌炎6例，中毒性腸麻痹4例。

2 通氣方法 采用自身對照方法，先將患兒置仰臥位通氣4h，再轉(zhuǎn)為俯臥位通氣4h。不論何種體位，每2h拍背吸痰1次，若痰液自氣管插管內(nèi)涌出則隨時吸痰。機械通氣期間用約束帶進行適當(dāng)束縛，并給予咪達唑侖0.15mg／kg靜脈推注后每分2～4μg／kg持續(xù)微量泵泵入鎮(zhèn)靜，或同時予嗎啡負荷量0.05～0.1mg／kg靜脈推注，繼以嗎啡每小時10～40μg／kg輸液泵靜脈維持鎮(zhèn)痛。俯臥位時在頭顳側(cè)、前肩部、骨盆等處貼減壓墊防止壓瘡。

3 觀察指標(biāo) 在實驗進行4h觀察呼吸機參數(shù)變化、患兒氧合情況和肺力學(xué)改變，將俯臥位4h和仰臥位4h的數(shù)據(jù)進行自身對照。記錄指標(biāo)包括：①呼吸機參數(shù)：通氣模式、FiO2、呼吸頻率（Respiratory rate，RR）、吸氣峰壓值（Peak inspiratory pressure，PIP）、呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure，PEEP）、分鐘通氣量（Minute volulne，MV）；②肺力學(xué)參數(shù)：肺動態(tài)順應(yīng)性（Dynamic compliance，cdy）、氣道阻力（A-way resistance，R）和潮氣量（Tidal Volume，VT），且MV、VT均以試驗體質(zhì)量校正；③血氣分析：PO2，計算氧合指數(shù)（Oxygenation index OI＝FiO2×100×MAP／PO2）。肺泡動脈氧分壓差（Alveolo-arterial oxygen partial pressure difference A-aDO2）。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身前后對照采用配對t檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 不同體位呼吸機參數(shù)比較 見表l。在試驗中，呼吸機統(tǒng)一選用德國德爾格Evita4呼吸機，通氣模式采用雙水平正壓通氣（BiPAP），參數(shù)FiO2、RR、MAP和PEEP在俯臥位4h與仰臥位4h自身對照均無顯著性差異（P＞0.05）。

2 肺力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。① 俯臥位對MV和VT的影響：患兒俯臥位4hMV較仰臥位4h高（P＜0.05）；俯臥位4hVT較仰臥位4h高（P＜0.05）。②俯臥位對Cdy和R的影響：患兒采取俯臥位4h后Cdy值較仰臥位4h升高（P＜0.05）；俯臥位4h的R值較仰臥位4h低（P＞0.05）。

表1 不同體位時主要設(shè)置參數(shù)比較（±s）

表1 不同體位時主要設(shè)置參數(shù)比較（±s）

檢測項目 仰臥位 俯臥位 t P n呼吸頻率（次／min）FiO2平均氣道壓呼氣末正壓（cmH2O）80 27.48±6.36 0.40±0.03 8.4±1.3 5.1±0.7 80 27.86±5.31 0.40±0.03 8.3±1.2 5.0±0.7 0.887 1.622 0.652 1.136 0.378 0.109 0.520 0.259

表2 不同體位時主要監(jiān)測參數(shù)比較（±s）

表2 不同體位時主要監(jiān)測參數(shù)比較（±s）

檢測項目 仰臥位 俯臥位 t P n潮氣量（ml）每分鐘通氣量（L）氣道阻力（cmH2O／（L·s）動態(tài)順應(yīng)性（ml／cmH2O）80 8.10±1.14 359.8±93.8 81.13±51.75 9.50±2.96 80 8.24±1.23 364.1±92.7 73.38±35.15 9.79±3.30 3.130 2.318 1.912 3.746 0.002 0.023 0.060 0.001

3 氧合指標(biāo)比較 見表3?；純焊┡P位4h的PO2較仰臥位4h高（P＜0.05），患兒俯臥位4hOI比仰臥位4h下降（P＜0.05）；患兒俯臥位4h的D（A-a）O2較仰臥位4h減?。≒＜0.05）。

表3 不同體位時主要血氣指標(biāo)比較（±s）

表3 不同體位時主要血氣指標(biāo)比較（±s）

n PO2 PCO2 D（A-a）O2 OI俯臥位 80 70.93±13.36 47.21±11.49 104.33±34.19 4.89±1.05仰臥位 80 66.43±11.86 50.19±12.65 121.80±36.40 5.20±1.14 t值 3.007 2.203 8.443 2.680 P值 0.004 0.031 0.000 0.009

討 論

盡管近年來對于小兒肺炎的治療取得了很大進展［2，3］，但肺炎仍是導(dǎo)致小兒死亡的重要原因。俯臥位通氣在30多年前作為一種改善低氧性呼吸衰竭患者氣體交換的方法被提出，廣泛的生理學(xué)研究已經(jīng)揭示了臨床改善的機制，包括改變了通氣和肺血流的分布等。但在小兒肺炎呼吸衰竭方面的研究并不多。Sud等［4］在對1559例低氧性呼吸衰竭患者（包括成年人和兒童）隨機對照研究的分析中發(fā)現(xiàn)：俯臥位可以顯著提高PO2／FiO2。Maria等［5］在小鼠隨機對照試驗中亦發(fā)現(xiàn)：俯臥位通氣改善背部與腹部通氣血流比例，增加呼末容量與氧分壓。本研究結(jié)果亦顯示：在呼吸機參數(shù)設(shè)置無顯著性差異的情況下，俯臥位4h后患兒PO2較傳統(tǒng)仰臥位升高，D（A-a）O2及OI下降，即：俯臥位通氣可顯著改善肺炎呼吸衰竭患兒的氧合狀態(tài)。

俯臥位可改善氧合最主要的因素是改善通氣灌注比［6］?？绶螇菏欠闻輭号c胸膜腔內(nèi)壓之差；因此，跨肺壓越大，肺膨脹度越大，更多的氣體被吸入肺內(nèi)。仰臥位時，腹側(cè)的非下垂區(qū)域的跨肺壓力梯度大于背側(cè)，其結(jié)果是肺泡充盈不均勻。仰臥位時，下垂的背側(cè)肺區(qū)（與非下垂區(qū)域比較）由于跨肺壓減少、肺心臟腹腔內(nèi)容物的直接壓迫而膨脹不全。地心引力使肺背部閉陷的肺段灌注增加從而產(chǎn)生分流。俯臥位時，肺壓縮減少，胸壁和肺力學(xué)建立更均一的跨肺壓。以前膨脹不全的肺部因此充氣增加，此時下垂腹側(cè)新的膨脹不全區(qū)域相當(dāng)小。Perchiazzi等［7］在給豬機械通氣時，觀察到俯臥位通氣降低了下垂區(qū)域吸氣末的過度牽張，增加了非下垂區(qū)域的肺牽張，導(dǎo)致了牽張?zhí)荻鹊慕档?。另外，俯臥位時，肺的灌注更均勻。分流情況因此減少，通氣血流比例更合適。Suzuki等［8］通過7例健康志愿者核磁共振成像觀察不同體位對肺灌注的影響，發(fā)現(xiàn)俯臥位時肺灌注分布比仰臥位時更均勻。俯臥位時也因增加肺功能殘氣量促使肺泡復(fù)原，改善低氧性呼吸衰竭病人的氧合［9］。

俯臥位改善呼吸力學(xué)。本組資料顯示：俯臥位4h與仰臥位4h比較，MV和VT高，Cdy改善；氣道阻力雖有下降但無顯著性差異。俯臥位時，患兒胸腹部的順應(yīng)性有所下降，但呼吸系統(tǒng)總的順應(yīng)性卻增加，因而肺的順應(yīng)性隨之增加。Alik等［10］報道俯臥位時氧合改善與胸腹順應(yīng)性減小直接相關(guān)。順應(yīng)性減小越多，氧合改善越明顯。仰臥位時，胸壁的胸骨部更易自由運動，而俯臥位時，該部位受壓移動性變小。這樣可以在俯臥位時促使形成全面均一的順應(yīng)性，結(jié)果使通氣更均一。兒童胸壁的順應(yīng)性比成人更高，因此俯臥位時氧合改善比成人更明顯且持久。

對于俯臥位通氣對PCO2的影響，報道并不一致［6，11］，本研究顯示：俯臥位4h后，PCO2較仰臥位時降低且有顯著性差異。其機制可能與俯臥位增加MV和VT，并且有利于分泌物引流有關(guān)。

俯臥位通氣可能的并發(fā)癥有壓迫性潰瘍；氣管內(nèi)導(dǎo)管、胸腔引流管、靜脈導(dǎo)管移位；鎮(zhèn)靜肌松藥物的需求增加；呼吸機相關(guān)性肺炎增加；胃腸道營養(yǎng)的不耐受等［12］。但呼吸機相關(guān)性肺炎的影響因素較多［13］，也有研究認(rèn)為俯臥位不會增加呼吸機相關(guān)性肺炎且可延緩死亡［14］。且不良反應(yīng)通常很少發(fā)生且大部分可避免。俯臥位不需要特殊的設(shè)備，能應(yīng)用于幾乎所有的病人。且兒童較成人體重輕，變換體位及護理更方便，俯臥位可改善絕大多數(shù)肺炎呼吸衰竭患兒的氧合，允許減小部分吸入氧濃度或PEEP，因此值得推廣。

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