完全腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)的安全性與可行性研究

河北省保定市第二醫(yī)院普外科（保定071051） 張 濤

采用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)一方面要徹底清掃淋巴結(jié)，另一方面應(yīng)做好消化道的重建，但是腹腔鏡下輔助胃癌根治術(shù)進行的消化道重建對技術(shù)要求較高，操作相對復(fù)雜，易發(fā)生并發(fā)癥，而且患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)較慢，住院時間較長［1］。2010年1月至2012年1月我院行完全腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)37例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下，以探討其臨床應(yīng)用的安全性與可行性。

資料與方法

1 一般資料 胃癌患者74例，隨機分成兩組，觀察組37例，男27例，女10例，年齡45～76歲，平均年齡（58.87±7.92）歲；病理類型：高分化腺癌8例，中分化腺癌7例，低分化腺癌16例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌1例，未分化癌2例。對照組37例，男29例，女8例，年齡49～73歲，平均年齡（59.12±6.98）歲；病理類型：高分化腺癌7例，中分化腺癌6例，低分化腺癌17例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌2例，未分化癌3例。兩組患者年齡、性別、病理類型等一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法 對照組：采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)進行治療，患者進行氣管插管全麻，取仰臥位，雙腿分開，術(shù)者站立于患者兩腿之間，進行常規(guī)消毒皮膚后，在臍孔進行穿刺并建立人工氣腹，腹內(nèi)壓力維持在12～15mmHg，氣腹成功建立后，在臍孔穿刺部位置入10mm Trocar作為腹腔鏡主操作孔，在左右腹直肌的附近放入12mm Trocar和劍突下稍左放入5mm Trocar作為輔助操作孔，在腹腔鏡電視下進行肝臟、脾臟、腹壁膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腸系膜和盆腔周圍的胃部周圍臟器與組織的探查，然后進行胃部腫瘤的仔細勘察，觀察癌腫的大小、部位、活動程度和是否伴有漿膜的浸潤，觀察為周圍的淋巴結(jié)是否發(fā)生腫大，并通過超聲刀切斷胃部的周圍血管，進行淋巴結(jié)的徹底清掃［2］。淋巴結(jié)清掃完成后，在患者上腹部切開長大約5cm左右的輔助切口，移除網(wǎng)膜，對胃組織進行切除，并進行消化道的重建，手術(shù)后放置引流管。觀察組：采用完全腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)治療，患者進行麻醉、建立人工氣腹、穿刺進行穿刺、進行腹部探查及腫瘤觀察并進行淋巴結(jié)清掃工作，上述步驟和對照的手術(shù)方法及過程均相同，在淋巴結(jié)清掃完成后，暴露出胃大彎側(cè)和胃部的無血管區(qū)域，在左側(cè)腹直肌穿刺孔通過Trocar置入直線切割器，從胃大彎朝胃小彎將胃組織進行切除，然和進行胃和空腸吻合手術(shù)，手術(shù)完畢后常規(guī)放入腹腔引流器。

3 觀察指標及統(tǒng)計學(xué)處理 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血情況、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［3］。采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理與分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種手術(shù)方法觀察指標比較見附表。觀察組手術(shù)時間長于對照組，但是手術(shù)后患者肛門排氣時間及排便時間相對短，住院時間減少。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異。

附表 兩種手術(shù)方法觀察指標統(tǒng)計情況 ［n（%）］

討 論

目前胃癌的NCCN指南中指出D2淋巴結(jié)清掃根治術(shù)是胃惡性腫瘤的標準手術(shù)治療方式，手術(shù)應(yīng)充分地切除原發(fā)的病灶，徹底對胃部周圍的淋巴結(jié)進行清掃，盡可能地消除腹腔內(nèi)的脫落癌細胞，有研究顯示腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以達到開腹胃癌標準的根治術(shù)同樣的淋巴結(jié)清掃范圍和腫瘤切緣［4］。由于胃癌患者常伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，容易造成胃部惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，因此D2手術(shù)適用于I、II、III期的胃癌，是進展期胃癌切除的經(jīng)典手術(shù)方式。

我院采取完全腹腔鏡下實施D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)，由于胃部血管供應(yīng)多，且解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍組織眾多，手術(shù)涉胃、肝、腹腔干、大網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶的多個血管與組織，采用腹腔鏡進行手術(shù)會遠離對這些組織器官的直接接觸，因此要求手術(shù)醫(yī)生的操作嫻熟，熟悉胃部的解剖結(jié)構(gòu)，防止手術(shù)中誤傷［5］。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)時間（224.56±29.87）min，對照組手術(shù)時間（178.34±25.64）min；觀察組手術(shù)后肛門排氣時間（48.65±6.71）h，排便時間（98.52±9.98）h，對照組手術(shù)后肛門排氣時間（92.32±7.85）h，排便時間（156.72±11.26）h；觀察組患者住院時間（9.87±1.89）d，對照組患者住院時間（15.76±4.23）d，等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的患者和對照組的患者比較，進行手術(shù)的時間相對較長，但是手術(shù)后患者肛門排氣的時間及排便時間相對短，住院時間減少。完全腹腔鏡D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)的腹腔鏡下胃癌根治術(shù)不同點在于后者是在腹腔鏡幫助下清掃完淋巴結(jié)后在上腹部做一輔助切口，進行胃部惡性腫瘤的切除與移除，完成消化道的重建，手術(shù)簡單，而前者則是完全在腹腔鏡下進行手術(shù)，操作相對較為困難，手術(shù)時間長，但是該手術(shù)方式對患者切口較小，術(shù)后不易留瘢痕，盡可能使患者皮膚美觀，手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快，患者的痛苦小，有利于術(shù)后的恢復(fù)，在臨床中也更易被患者所接受［6］。

綜上所述，完全腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)雖然手術(shù)時間相對延長，但具有胃腸功能恢復(fù)快，縮短患者住院時間等優(yōu)點，臨床應(yīng)用安全可行。

［1］李 卡，印義瓊，陳增蓉.12例腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護理［J］.華西醫(yī)學(xué)，2007，22（3）：620.

［2］吳東波，王存川.進展期胃癌完全腹腔鏡與開腹D2根治手術(shù)的對比研究［J］.中國普通外科雜志，2008，17（12）：1180-1183.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）［J］.中華消化外科雜志，2007，6（6）：476-480.

［4］Moisan F，Norero E，Slako M，et al.Completely laparoscop icversusopen gastrectomy forearly and advanced gastriccancer：amatchedcohostudy［J］.SurgEndosc，2012，26（3）：661-672.

［5］余佩武，羅華星.進展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的應(yīng)用進展［J］.中華消化外科雜志，2007，6（3）：166-168.

［6］杜建軍，王 飛，趙清國，等.完全腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)150例報道［J］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（4）：36-39.