心臟介入相關(guān)性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤22例臨床分析

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院（咸陽(yáng)712000） 樊川民 毛亞妮 崔旭輝 王建新 劉 杲 樊維娜 王 璟

我院心內(nèi)科2003年1月至2008年6月行經(jīng)股動(dòng)脈途徑各類心臟介入手術(shù)患者44例，發(fā)生股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤22例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 觀察組（假性動(dòng)脈瘤組）22例為經(jīng)股動(dòng)脈入路術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的患者；對(duì)照組（無(wú)假性動(dòng)脈瘤組）22例為隨機(jī)抽取經(jīng)股動(dòng)脈入路術(shù)后未發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的患者。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要通過(guò)臨床聽診血管雜音，以及血管超聲診斷假性動(dòng)脈瘤。一旦超聲提示特征性血流往復(fù)征，即可確診假性動(dòng)脈瘤。

2 治療方法 ①床旁徒手反復(fù)壓迫及彈力繃帶加壓包扎法：一旦懷疑股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，先聽診穿刺部位雜音，完成初步診斷，同時(shí)立即徒手床旁壓迫30～60min，然后用彈力繃帶加壓包扎，患肢制動(dòng)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及患肢皮下出血淤血情況。24h后視情況謹(jǐn)慎松解繃帶，然后聽診判斷假性動(dòng)脈瘤的變化，如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)如上壓迫包扎，直至雜音消失，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤愈合，淤血吸收。②超聲引導(dǎo)下反復(fù)壓迫及彈力繃帶加壓包扎法：采用床旁徒手反復(fù)壓迫及彈力繃帶加壓包扎法無(wú)效（觀察1～2d）的患者，考慮存在壓迫位置欠佳或假性動(dòng)脈瘤較大等原因。建議采用超聲引導(dǎo)下床旁反復(fù)壓迫及彈力繃帶加壓包扎法。主要借助超聲確定壓迫位置，指導(dǎo)壓迫方向及壓迫力度。③超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射凝血酶及加壓包扎法：如果上述兩種辦法無(wú)效，假性動(dòng)脈瘤的瘤口瘤體相對(duì)較大，瘤腔較多，存在破裂的危險(xiǎn)，建議采用超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)穿刺注射凝血酶及加壓包扎法。瘤體內(nèi)注射凝血酶一定要緩慢，嚴(yán)密觀察患肢血流，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)及患者有無(wú)不適表現(xiàn)，以防瘤體內(nèi)形成的血栓外溢栓塞遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈。注射凝血酶的量視具體情況而定，一般100～300U。注射完之后壓迫一定要在瘤徑處，方向垂直瘤徑，包扎時(shí)無(wú)菌紗布著力點(diǎn)應(yīng)在瘤徑稍靠近心端處，包扎力量適中，同樣用彈力繃帶包扎，肢體制動(dòng)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者假性動(dòng)脈瘤好發(fā)因素比較：見(jiàn)表1。年齡、女性、合并癥、動(dòng)脈穿刺、術(shù)后處理及用藥均與假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生有關(guān)，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組22例患者均保守治療成功，無(wú)外科手術(shù)修補(bǔ)病人。根據(jù)假性動(dòng)脈瘤的大小，分別采用床旁徒手反復(fù)壓迫及彈力繃帶加壓包扎的方法、超聲引導(dǎo)下反復(fù)壓迫及彈力繃帶加壓包扎的方法、超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射凝血酶及加壓包扎法，其中9例（40.9%）在床邊反復(fù)壓迫包扎治愈，10例（45.5%）超聲引導(dǎo)下反復(fù)壓迫包扎治愈，3例（13.6%）超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射凝血酶并壓迫包扎治愈，均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者假性動(dòng)脈瘤好發(fā)因素比較

表2 22例假性動(dòng)脈瘤患者治療情況

討 論

與心臟介入相關(guān)的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率各家報(bào)道不一，一般均小于1%［1］。冠脈診斷性介入術(shù)后PFPA發(fā)生率0.05%～0.80%，冠脈治療性介入術(shù)后PFPA 發(fā)生率0.4%～3.0%［2］。Lapema等［3］報(bào)道發(fā)生率約為0.3%～8%，黃嵐、張華斌等［4-5］報(bào)道診斷性手術(shù)后發(fā)生率約為1.0%，治療性手術(shù)后發(fā)生率約為3.2%～7.7%。我們觀察心臟介入術(shù)后PFPA發(fā)生率約為0.88%，其中冠脈診斷性介入術(shù)后PFPA發(fā)生率0.42%，治療性介入術(shù)后PFPA發(fā)生率2.18%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。假性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于外傷及醫(yī)源性穿刺。與心臟介入相關(guān)的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的原因及好發(fā)因素很多，本文發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面：①年齡，60歲以上患者多見(jiàn)，本組觀察尤其65歲以上老年人，因?yàn)樗麄円渤３：喜⒐蓜?dòng)脈硬化、股動(dòng)脈有迂曲，血流走向并非直線性，血管內(nèi)皮也發(fā)生很大的功能減退；②性別，女性多于男性，老年女性特有的生理特性，皮下脂肪減少，皮膚松弛，卻乏彈性，均易發(fā)生動(dòng)脈瘤；③合并高血壓病或糖尿病者多見(jiàn)，尤其是二者均合并時(shí)，表示動(dòng)脈硬化程度重，穿刺后損傷不易愈合；④穿刺情況，包括穿刺次數(shù)、穿刺位置、穿刺后置入鞘管大小等，穿刺次數(shù)越多、穿刺位置偏低（壓迫止血時(shí)缺乏骨性平臺(tái)支持［6］）、放置鞘管越大（7F＞6F）動(dòng)脈瘤越好發(fā)，因?yàn)檫@些患者損傷多，損傷較大，壓迫困難；⑤術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處的處置，包括包扎前的壓迫時(shí)間、包扎開始減壓時(shí)間，術(shù)肢制動(dòng)配合情況以及術(shù)后用藥情況。包扎前的壓迫時(shí)間最好在15～30min，低于15min易發(fā)生，包扎開始減壓時(shí)間一般在24h以后，但有些患者腰痛、背痛、肩背臀部不適等原因，不能嚴(yán)格平臥到24h以后便要求減壓，或下肢制動(dòng)不良，術(shù)肢屈曲，加上術(shù)后聯(lián)合抗血小板及抗凝治療，均易誘發(fā)動(dòng)脈瘤。

術(shù)后股動(dòng)脈瘤的發(fā)生也有其他誘發(fā)因素，如腹壓瞬時(shí)增加易發(fā)，彎腰、飽餐、劇烈咳嗽等；自身出凝血機(jī)制異常；術(shù)后血糖、血壓控制不佳等等。術(shù)后股動(dòng)脈瘤的發(fā)生時(shí)間也有特點(diǎn)，術(shù)后24～48h內(nèi)最易發(fā)生，但術(shù)后3～5d也不少見(jiàn)，有些患者甚至7d后也有發(fā)生。

心臟介入術(shù)后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤有破裂出血及動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)［7］，一旦形成應(yīng)盡早治療。本組22例患者依據(jù)臨床表現(xiàn)，主要是動(dòng)脈瘤的直徑大小，分別采用徒手加壓包扎、超聲引導(dǎo)加壓包扎、超聲引導(dǎo)凝血酶注射共三種方法全部治愈。當(dāng)然一部分動(dòng)脈瘤可能需要外科修補(bǔ)［8］或Angioseal封堵器介入治療［9］等，仍需要進(jìn)一步研究。

假性動(dòng)脈瘤的預(yù)防應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①積極識(shí)別存在好發(fā)因素的患者。老年、女性、合并高血壓糖尿病的患者，術(shù)中穿刺不順利、術(shù)肢配合不佳、術(shù)后劇烈咳嗽、大便不暢、術(shù)后3～5d下床活動(dòng)等均要重點(diǎn)觀察防范；②術(shù)前術(shù)后要積極控制并發(fā)癥，保持血壓正常平穩(wěn)，調(diào)整血糖持續(xù)達(dá)標(biāo)；③減少術(shù)中穿刺次數(shù)，選擇理想穿刺點(diǎn)（位置不能太低），盡量選擇小直徑鞘管；④適當(dāng)延長(zhǎng)存在好發(fā)因素患者的壓迫時(shí)間，包括拔管后的壓迫及包扎后的加壓壓迫時(shí)間，一般拔管后壓迫15～30min，包扎后的加壓壓迫時(shí)間可延長(zhǎng)至72h，或加壓包扎24h后，矚患者短時(shí)間小幅度彎腿減壓，直至72～96h以后拆除繃帶等；⑤減少腹壓瞬時(shí)增加的機(jī)會(huì)，如保持大便通暢、適當(dāng)鎮(zhèn)咳、減少?gòu)澭取?/p>

總之，高齡、女性、合并高血壓糖尿病、穿刺不當(dāng)、術(shù)后處置不當(dāng)（包扎前加壓時(shí)間、包扎后減壓遲早、術(shù)肢制動(dòng)情況、咳嗽彎腰等腹壓瞬時(shí)改變）等均是介入術(shù)后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的好發(fā)因素。提前識(shí)別好發(fā)因素、積極預(yù)防是減少股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵。在超聲引導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)治療心臟介入相關(guān)性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤安全有效，是目前主要的治療方法。

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