老年期癡呆照顧者虐待行為研究進展

王慶妍 唐四元 蔣 芬 陳三妹 諶永毅 (中南大學(xué)護理學(xué)院社區(qū)護理學(xué)系，湖南 長沙 4003)

老年期癡呆是由慢性或進行性大腦結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性損害引起的高級大腦功能障礙的一組癥候群，患者會在意識清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)持久的、全面的智能減退、情感和行為障礙，獨立生活和工作能力喪失〔1〕。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球患有老年期癡呆的人數(shù)2010年已經(jīng)達(dá)到35.6百萬〔2〕。我國是老年期癡呆的重災(zāi)區(qū)，老年期癡呆患者占世界的25%。據(jù)最保守估計，我國目前至少有600萬患者，到2020年和2040年將分別達(dá)到1 020萬和2 250萬〔3〕。由于老年期癡呆患者生活不能完全自理，軀體合并疾病多，同時伴有精神和行為障礙，需要長期監(jiān)護，無疑給全球醫(yī)療、經(jīng)濟、社會尤其是患者的主要照顧者帶來巨大的負(fù)擔(dān)〔4〕。過重的負(fù)擔(dān)將導(dǎo)致照顧者無法提供充分的日常照顧，甚至是虐待〔5〕。多項研究表明虐待老年人將嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量〔6〕及身心健康〔7～11〕，導(dǎo)致受虐者發(fā)生多種疾病〔8〕，甚至死亡〔12～14〕，其嚴(yán)重危害性使虐待老年期癡呆患者的行為不容忽視。

1 虐待老人行為的定義

2002年美國國家科學(xué)院提出了虐待老人行為一詞，其定義包括兩種情況:一種是由老年人的家庭成員或其他照顧者、親近信賴的人對老年人實施虐待行為、故意造成老年人嚴(yán)重傷害的行為或者故意、無意地導(dǎo)致存在嚴(yán)重傷害風(fēng)險的行為;另一種是老年人的照顧者不能滿足老人維持生存的基本需求或者難以保障老年人人身安全〔15〕。其中虐待的形式主要包括:身體虐待、情感虐待、經(jīng)濟剝削、疏于照顧、性虐待〔14，16〕。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國外老年期癡呆照顧者虐待行為研究現(xiàn)狀

2.1.1 老年期癡呆照顧者虐待行為發(fā)生率 隨著老年期癡呆發(fā)病率的逐年升高，照顧者虐待患者行為的發(fā)生情況已引起了不斷關(guān)注。1998年Reis等〔17〕利用中立理論研制了照顧者虐待傾向評估量表(CASE)。2005年，一項美國的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)60.1%的老年期癡呆照顧者應(yīng)用言語上的攻擊來作為解決矛盾的方式〔13〕。2010年，Wiglesworth等〔18〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年期癡呆患者受虐率高達(dá)47.3%。Natan等〔19〕對以色列22個療養(yǎng)所中的510個護士和24個主管進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大于50%的工作者表示在過去的一年中有過至少一種類型的虐待行為，70%的工作者表示無意間遇見過其他工作者虐待老人。不同的虐待行為的總數(shù)高達(dá)513種，其中2/3的虐待類型為疏于照顧，情感虐待和疏于照顧是最為常見的類型。Cooper等〔20〕對老年期癡呆患者的家庭照顧者(family caregivers)的縱向研究中發(fā)現(xiàn):48.1%的照顧者存在虐待行為，與之相較，同一人群一年后報告的虐待率上升到61.8%。

2.1.2 影響因素 目前國外有大量的調(diào)查集中于虐待行為中照顧者(施虐者)和被照顧者(受虐者)的相關(guān)因素分析，其中照顧者的因素對于預(yù)測虐待行為的發(fā)生尤為重要〔17〕。

2.1.2.1 照顧者因素 ①精神狀態(tài):虐待行為的發(fā)生與照顧者的焦慮、抑郁情況〔13，18，20～22〕密切相關(guān)，在 Cooper等〔20〕的縱向研究發(fā)現(xiàn)，照顧者虐待癡呆老人行為發(fā)生率的增長與焦慮和抑郁的不斷加重有關(guān)。②社會關(guān)系:虐待行為與照顧者的社會關(guān)系〔18，22〕有關(guān)，照顧者的社會支持越少，越容易發(fā)生虐待行為。③對老年人的態(tài)度、對虐待行為的理解及其危險因素的認(rèn)知:虐待行為的發(fā)生與對老年人的態(tài)度、對虐待行為的認(rèn)知偏差有著密切的聯(lián)系，但是對虐待行為的類型和發(fā)生頻率無明顯影響〔19〕。④性別:在Christie等〔22〕的調(diào)查中將照顧分為具有潛在危害性的行為和模范行為，其中潛在危害性行為包括了如辱罵、訓(xùn)斥等虐待行為，而模范行為則包括對心理需求的積極照顧，認(rèn)為女性、非配偶的照顧者更容易提供模范行為。另有研究認(rèn)為女性照顧者的虐待行為多為言語上的攻擊〔13〕。⑤與被照顧者的關(guān)系:如果患者與照顧者在病前的關(guān)系密切，那么患者病后照顧者的抑郁也會相應(yīng)降低，其虐待行為也會降低〔20〕，并認(rèn)為其效應(yīng)是與人口學(xué)特征、照顧時間、被照顧者的癡呆程度無關(guān)〔20〕。與之相反，有調(diào)查顯示童年時受到過來自于父親虐待，或與被照顧者存在矛盾的照顧者更容易虐待老人〔23〕。另外，付費的照顧者更容易虐待老人，但是目前為止對這方面的研究很少〔24〕。在養(yǎng)老機構(gòu)中，工作經(jīng)驗越豐富的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生虐待老年期癡呆患者的情況越多〔19〕，遭受過患者身體或言語侵害的醫(yī)務(wù)人員更容易出現(xiàn)虐待行為〔25〕。⑥其他:老年期癡呆照顧者沉重的照顧負(fù)擔(dān)〔18，21〕，無效的應(yīng)對方式〔21〕，情緒狀況及與情緒問題相關(guān)的角色限制〔18，19〕，生活事件增多〔13，22〕均與其虐待行為有關(guān)。值得注意的是，在眾多影響因素中花費更長的照顧時間，高負(fù)擔(dān)，受到過來自被照顧者的虐待行為〔21〕是虐待行為篩查中的高危預(yù)警因素。

2.1.2.2 患者(被照顧者)因素 患者的年齡和受虐待的可能性成反比，患者的心理和身體上的攻擊行為使其更容易受到虐待，二者結(jié)合起來使其受虐敏感度達(dá)到75.4%，特異度達(dá)到70.6%〔18〕。另有研究認(rèn)為女性患者、意識障礙嚴(yán)重的患者更容易受到虐待〔19〕。

2.1.2.3 環(huán)境因素 目前，尚未見針對老年期癡呆照顧者所做的虐待行為的相關(guān)環(huán)境因素分析，但仍有研究對老年人照顧者的虐待行為相關(guān)的環(huán)境因素進行了調(diào)查分析。認(rèn)為規(guī)模越大、患者和護士和護工越多、人員流動量越大〔26〕，護患比例越低〔27〕、醫(yī)護人員的素質(zhì)越低〔28〕的照護機構(gòu)中虐待老年人的行為發(fā)生率越高。同時還發(fā)現(xiàn)大城市、盈利性的療養(yǎng)院中更有可能發(fā)生虐待老人的事件〔26〕，私人療養(yǎng)院比政府所有的療養(yǎng)院的虐待發(fā)生率高〔28〕。2010年在Natan等〔19〕對長期照護機構(gòu)的調(diào)查中特別指出，肢體功能障礙患者和老年期癡呆患者是長期照護機構(gòu)中受虐的高危人群。

2.1.3 對虐待行為的干預(yù) 根據(jù)以上影響因素分析，認(rèn)為降低照顧者的焦慮、抑郁，改變其無效的應(yīng)對方式，降低患者的攻擊性行為是未來干預(yù)的方向〔21〕。有研究認(rèn)為降低照顧者的抑郁和憤恨狀態(tài)可以有效降低其虐待行為〔29〕，包括替代服務(wù)、情緒控制訓(xùn)練、意識重構(gòu)、增加快樂的事情。有研究對老年期癡呆照顧者人群進行辨證行為訓(xùn)練(DBT)的團體治療，發(fā)現(xiàn)DBT可以改善照顧者的應(yīng)對方式，通過加強照顧者心理調(diào)節(jié)能力使其情緒保持在健康的狀態(tài)，并能有效消除照顧者疲乏感，使虐待老年人行為顯著減少〔30〕。Cooper〔31〕對精神科專家進行虐待的相關(guān)知識和管理方法的教育，可提高其對虐待的認(rèn)識及警惕性。Selwood等〔32〕對曾經(jīng)有過虐待行為的人進行調(diào)查，該人群認(rèn)為藥物治療，與專家有效的溝通，獲得關(guān)于解決記憶問題、家庭照護、托管服務(wù)和短期替代的書面建議，著重于照顧者心理健康的干預(yù)方法有助于使照顧者更好的應(yīng)對照顧負(fù)擔(dān)。

2.2 國內(nèi)研究進展

2.2.1 虐待老人行為發(fā)生率 香港的一項研究對122個老年期癡呆患者的家庭照顧者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)62%和18%的照顧者曾對患者有過言語和身體虐待〔33〕。對農(nóng)村老人的調(diào)查中顯示，老人在家中受虐待的發(fā)生率為29.9%〔34〕～36.2%〔35〕。各種類型虐待發(fā)生率從高到低依次為情感虐待、疏于照顧、身體虐待和經(jīng)濟剝削〔36〕。在蘇普玉等〔34〕的調(diào)查中281名受虐待對象，80.4%報告最近1年內(nèi)受到3次以上虐待與疏于照顧，有34.9%報告受到2種及以上的虐待與疏于照顧。虐待行為的首位施虐者為兒媳或女婿(43.2%)。

2.2.2 影響照顧者虐待行為的相關(guān)因素 照顧者照料有生活自理能力缺陷的老年人，發(fā)生虐待危險行為的影響因素有:①照顧者的影響因素:照顧者文化程度越高，虐待危險得分越低;照顧者的其他壓力:體力、精神、經(jīng)濟上的困難越大〔37〕，照顧者照顧時間越長，得到的幫助越少，受到患者的激越行為的攻擊次數(shù)越多，就越會導(dǎo)致更大的照顧壓力及更多的虐待行為〔33〕。常見的施虐者為兒子、配偶及兒媳婦〔36〕。②被照顧者的影響因素:老年人喪偶和生活完全不能自理〔37，38〕、經(jīng)濟來源少、抑郁、文化程度低、身體殘疾及患有慢性病均為虐待行為的危險因素，不同類型虐待的危險因素不同〔34，36〕。除上述因素外，蘇普玉等〔34〕的研究中還認(rèn)為:照顧者父母有魯莽行為、經(jīng)常責(zé)打子女是照顧者虐待行為的危險因素，而被照顧者非文盲、對子女管教嚴(yán)格是虐待的保護因素。與國外調(diào)查結(jié)果不同的是，我國農(nóng)村老年男性的受虐待發(fā)生率略高于女性，隨年齡的增長虐待發(fā)生率呈上升趨勢〔36〕。

3 小結(jié)與展望

3.1 我國“虐待老人行為”概念尚未確定 我國已進入老齡化社會，老年人群不斷增加，虐待老人的問題逐步受到重視。然而，我國至今沒有給“虐待老人行為”一個明確的定義，不了解人們對“虐待老人”的看法，影響該研究的開展〔39〕。不同人群對虐待老人的態(tài)度及認(rèn)知的顯著性差異反映了虐待的問題還沒有被充分認(rèn)識。有效的確定何為虐待，對制訂被社會所接受的預(yù)防虐待的措施十分重要〔40〕。

3.2 照顧者虐待行為相關(guān)國內(nèi)外研究比較 目前，我國尚未見針對老年期癡呆照顧者這一特定人群所做的虐待行為研究，由于老年期癡呆發(fā)病率高，患者表現(xiàn)為意識、行為障礙，是受虐的高危人群〔19〕，其受虐現(xiàn)狀及影響因素值得關(guān)注和重視。

3.2.1 虐待行為發(fā)生率 國外調(diào)查顯示的老年期癡呆照顧者虐待行為的發(fā)生率為47.3%〔18〕～61.8%〔20〕。而國內(nèi)因還未開展老年期癡呆照顧者虐待行為的研究，僅有研究發(fā)現(xiàn)虐待老年人行為的發(fā)生率為29.9%〔34〕～36.2%〔35〕。其中老年期癡呆患者作為虐待行為的高危受害人群，其受虐待的發(fā)生率應(yīng)大于這一數(shù)字。那么其發(fā)生率到底是多少，和國外的發(fā)生率是否存在差異，如果存在差異。原因是什么值得進一步研究。

3.2.2 虐待行為的影響因素 我國尚未見對老年期癡呆照顧者虐待行為影響因素的研究，但其對老年人這個更寬泛的群體的照顧者虐待行為的危險因素做了許多相關(guān)的研究，與國外已有的老年期癡呆照顧者虐待行為中的危險因素對比中可以看到許多異同。見表1。國外已對老年期癡呆照顧者虐待行為的影響因素進行了大量的調(diào)查。國內(nèi)老年人照顧者的調(diào)查與國外對老年期癡呆照顧者的影響因素調(diào)查對比中可以看出:兩者在照顧者的社會支持、是否受到被照顧者的攻擊、與被照顧者的關(guān)系、生活事件等方面以及被照顧者的照顧負(fù)擔(dān)等方面得出的結(jié)論相似;而在被照顧者的性別、年齡等因素對照顧者虐待行為的影響卻得出了相反的結(jié)果，那這個結(jié)果是由于人群的范圍不同還是由于種族差異抑或不同的文化背景造成的，是值得關(guān)注的焦點。

表1 國內(nèi)外研究中照顧者虐待行為的危險因素比較

3.2.3 虐待行為的干預(yù) 國外針對照顧者采取的干預(yù)方式多種多樣，值得國內(nèi)開展相關(guān)研究時進行有效的借鑒。針對虐待老人行為的不同影響因素，了解其照顧者對虐待行為的看法和出現(xiàn)虐待行為的類別及相關(guān)因素分析，了解發(fā)生虐待行為的照顧者和患者的特征，不但可以為今后臨床上進一步的篩查虐待行為提供依據(jù)〔18〕，也可以為心理干預(yù)提供方向〔20〕。今后干預(yù)措施應(yīng)針對于不同文化背景及虐待行為的原因出發(fā)〔41〕。同時，有研究表明醫(yī)學(xué)生對虐待行為缺乏正確認(rèn)知，反映了相關(guān)教育的缺失〔42〕。改善其對老年人的態(tài)度，加強對虐待行為的正確理解和危險因素的認(rèn)知將有助于今后減少照顧者虐待行為的發(fā)生以及促進虐待行為的篩查和被曝光率，力求從長遠(yuǎn)上徹底降低虐待老人行為的發(fā)生率。

1 O'Shea E，Devane D，Murphy K，et al.Effectiveness of a structured education reminiscence-based programme for staff on the quality of life of residents with dementia in long-stay units:a study protocol for a cluster randomised trial〔J〕.Trials，2011;12(1):41.

2 Pouryamout L，Dams J，Wasem J，et al.Economic evaluation of treatment options in patients with Alzheimer's disease:a systematic review of costeffectiveness analyses〔J〕.Drugs，2012;372(6):789-802.

3 王蔭華.老年癡呆在世界流行及其預(yù)防干預(yù)對策〔C〕.?？?2010.

4 Larson E，Langa K.The rising tide of dementia worldwide〔J〕.Lancet，2008;372(9637):430-2.

5 Wu L，Chen H，Hu Y，et al.Prevalence and associated factors of elder mistreatment in a rural community in People's Republic of China:a crosssectional study〔J〕.PLoS One，2012;7(3):e33857.

6 Wagenaar D，Rosenbaum R，Herman S，et al.Elder abuse education in primary care residency programs:a cluster group analysis elder abuse education in primary care residency programs:a cluster group analysis〔J〕.J Forensic Leg Med，2009;41(7):481-6.

7 Kendall-Tackett K，Klest B.Causal mechanisms and multidirectional pathways between trauma，dissociation，and health〔J〕.J Trauma Dissociation，2009;10(2):129-34.

8 Sledjeski EM，Speisman B，Dierker LC.Does number of lifetime traumas explain the relationship between PTSD and chronic medical conditions?Answers from the National Comorbidity Survey-Replication(NCS-R)〔J〕.J Behav Med，2008;31(4):341-9.

9 Amstadter AB，Zajac K，Strachan M，et al.Prevalence and correlates of elder mistreatment in South Carolina:the South Carolina elder mistreatment study〔J〕.J Interpers Violence，2011;26(15):2947-72.

10 Cisler JM，Amstadter AB，Begle AM，et al.Elder mistreatment and physical health among older adults:the South Carolina Elder Mistreatment Study〔J〕.J Trauma Stress，2010;23(4):461-7.

11 Begle A M，Strachan M，Cisler J M，et al.Elder mistreatment and emotional symptoms among older adults in a largely rural population:the South Carolina elder mistreatment study〔J〕.J Interpers Violence，2011;26(11):2321-32.

12 Paranitharan P，Pollanen M.The interaction of injury and disease in the elderly:a case report of fatal elder abuse〔J〕.J Forensic Leg，2009;16(6):346-9.

13 Vandeweerd C，Paveza GJ.Verbal mistreatment in older adults:a look at persons with Alzheimer's disease and their caregivers in the state of Florida〔J〕.J Elder Abuse Negl，2005;17(4):11-30.

14 Akaza K，Bunai Y，Tsujinaka M，et al.Elder abuse and neglect:social problems revealed from 15 autopsy cases〔J〕.Leg Med(Tokyo)，2003;5(1):7-14.

15 Bonnie R，Wallace R.Elder abuse:abuse，neglect，and exploitation in an aging America〔M〕.Washington DC:National Academy Press，2002:3i4a.

16 Kohn R，Verhoek-Oftedahl W.Caregiving and elder abuse〔J〕.Med Health RI，2011;94(2):47-9.

17 Reis M，Nahmiash D.Validation of the indicators of abuse(IOA)screen〔J〕.Gerontologist，1998;38(4):471-80.

18 Wiglesworth A，Mosqueda L，Mulnard R，et al.Screening for abuse and neglect of people with dementia〔J〕.J Am Geriatr Soc，2010;58(3):493-500.

19 Natan MB，Lowenstein A，Eisikovits Z.Psycho-social factors affecting elders'maltreatment in long-term care facilities〔J〕.Int Nurs Rev，2010;57(1):113-20.

20 Cooper C，Blanchard M，Selwood A，et al.Family carers'distress and abusive behaviour:longitudinal study〔J〕.Br J Psychiatry，2010;196(6):480-5.

21 Cooper C，Selwood A，Blanchard M，et al.The determinants of family carers'abusive behaviour to people with dementia:results of the CARD study〔J〕.J Affect Disord，2010;121(1-2):136-42.

22 Christie J，Smith GR，Williamson GM，et al.Quality of informal care is multidimensional〔J〕.Rehabil Psychol，2009;54(2):173-81.

23 Greenberg J，Mckibben M，Raymond J.Dependent adult children and elder abuse〔J〕.J Elder Abuse Neglect，1990;2(1-2):73-86.

24 Fulmer T，Paveza G，Vandeweerd C，et al.Neglect assessment in urban emergency departments and confirmation by an expert clinical team〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005;60(8):1002-6.

25 Ko A，Takasaki K，Chiba Y，et al.Aggression exhibited by older dementia clients toward staff in Japanese long-term care〔J〕.J Elder Abuse Negl，2012;24(1):1-16.

26 Jogerst GJ，Daly JM，Dawson JD，et al.Iowa nursing home characteristics associated with reported abuse〔J〕.J Am Med Dir Assoc，2006;7(4):203-7.

27 Gibbs L，Mosqueda L.Confronting elder mistreatment in long-term care〔J〕.Ann Long-Term Care，2004;12(4):30-5.

28 Jogerst GJ，Daly JM，Hartz AJ.State policies and nursing home characteristics associated with rates of resident mistreatment〔J〕.J Am Med Dir Assoc，2008;9(9):648-56.

29 Macneil G，Kosberg JI，Durkin DW，et al.Caregiver mental health and potentially harmful caregiving behavior:the central role of caregiver anger〔J〕.Gerontologist，2010;50(1):76-86.

30 Drossel C，F(xiàn)isher JE，Mercer V.A DBT Skills training group for family caregivers of persons with dementia〔J〕.Behav Ther，2011;42(1):109-19.

31 Cooper C，Huzzey L，Livingston G.The effect of an educational intervention on junior doctors'knowledge and practice in detecting and managing elder abuse〔J〕.Int Psychogeriatr，2012;24(9):1-7.

32 Selwood A，Cooper C，Owens C，et al.What would help me stop abusing?The family carer's perspective〔J〕.Int Psychogeriatr，2009;21(2):309-13.

33 Yan E，Kwok T.Abuse of older Chinese with dementia by family caregivers:an inquiry into the role of caregiver burden〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2011;26(5):527-35.

34 蘇普玉，郝加虎，熊黎明，等.安徽省農(nóng)村老年人受虐待與忽視現(xiàn)狀及其影響因素研究〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2011;32(2):110-5.

35 武 麗，胡 洋，宇 翔，等.湖北省農(nóng)村地區(qū)社會支持與老年人虐待關(guān)系的研究〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2011;32(10):978-82.

36 胡 洋.農(nóng)村地區(qū)老年人虐待流行現(xiàn)狀及危險因素分析〔D〕.武漢:華中科技大學(xué)，2011.

37 馮瑞新，劉雪琴.照顧者虐待老年人危險行為的影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代臨床護理，2010;9(6):77-9.

38 馮瑞新.照顧者虐待老年人評估的研究〔D〕.廣州:南方醫(yī)科大學(xué)，2010.

39 馮瑞新，劉雪琴.不同人群對“虐待老人”問題的看法〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(6):822-4.

40 Selwood A，Cooper C，Livingston G.What is elder abuse-who decides?〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2007;22(10):1009-12.

41 Ayalon L.The perspectives of older care recipients，their family members，and their round-the-clock foreign home care workers regarding elder mistreatment〔J〕.Aging Ment Health，2010;14(4):411-5.

42 Thompson-Mccormick J，Jones L，Cooper C，et al.Medical students'recognition of elder abuse〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2009;24(7):770-7.